劉澤婷 徐建光 王元銀

[摘要]目的：探討應(yīng)用Twin-Block（TB）矯治下頜后縮伴上牙弓狹窄的安氏Ⅱ類1分類的青少年患者前后上氣道矢狀向?qū)挾燃吧喙俏恢玫淖兓?。方法：選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的青少年患者22例，使用TB矯治10～12個月，比較矯治前后上氣道矢狀向?qū)挾扰c舌骨位置的變化。結(jié)果：與矯治前相比，矯治后患者的軟腭后-軟腭后咽壁距（SPP-SPPW）、懸雍垂尖-中咽壁距（U-MPW）、后氣道間隙（PAS，TB-TPPW）和會厭谷-下咽壁距（V-LPW）明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;舌骨-頦后點距（H-RGn）增加、舌骨-眶下點的水平距[H-Or（hor）]減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：使用TB治療安氏Ⅱ類1分類的青少年患者時，在口咽部及喉咽部矢狀向氣道可發(fā)生顯著擴(kuò)張，舌骨可有明顯前移。

[關(guān)鍵詞]Twin-Block矯治器;上頜擴(kuò)弓;上氣道;舌骨;青少年

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0093-05

Study on the Changes of Upper Airway and Hyoid Bone in Adolescents of Class Ⅱ by Twin-block

LIU Zeting1， XU Jianguang1， WANG Yuanyin2

（1. Department of Orthodontics; 2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Anhui Provincial Key Laboratory of Oral Diseases， Stomatological Hospital of Anhui Medical University， School of Stomatology， Anhui Medical University， Hefei 230032， Anhui，China）

Abstract： Objective? To explore the changes of upper airway width and hyoid bone position before and after the application of Twin-Block （TB） to correct Class Ⅱ Division 1 adolescent patients with mandibular retraction and upper arch stenosis. Methods Twenty-two adolescent patients who met the criteria were selected and treated with TB combined with palatal expander for 10-12 months， and the changes of the upper airway and hyoid bone before and after the treatment were compared. Results Compared with before correction， SPP-SPPW， U-MPW， PAS（TB-TPPW） and V-LPW increased significantly， the difference was statistically significant （P<0.05）. H-RGn increased， and H-Or（hor） decreased， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? When using TB to treat adolescents in Class Ⅱ Division 1， the airway at the level of the oropharynx and laryngopharyngeal can be significantly expanded; the hyoid bone can be significantly moved forward.

Key words： Twin-Block appliance; palatal expansion; upper airway; hyoid bone; adolescent

在口腔頜面部錯牙合畸形中，安氏Ⅱ類錯牙合畸形的發(fā)生率較高。Moyers[1]提出，安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形矢狀向的主要病因機(jī)制是上頜突度正常，下頜后縮。相對于顱底的位置而言，下頜骨通常在后置位。下頜后縮的同時，頸椎和下頜體之間的空間將減少，導(dǎo)致舌頭和軟腭向后傾斜，呼吸功能更容易受到抑制，并可導(dǎo)致打鼾、上氣道阻力綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等[2-3]，對頜面部外觀和咀嚼功能等均造成不同程度的影響[4]。

在伴下頜后縮的安氏Ⅱ類1分類中，上頜骨橫向?qū)挾劝l(fā)育不足（MTD）也是臨床上常見的錯牙合畸形。狹窄的上頜骨寬度可使口內(nèi)空間減小，導(dǎo)致舌體后移，上氣道狹窄。因此，對于MTD患者，需要通過擴(kuò)弓，建立一個骨性和功能性協(xié)調(diào)的關(guān)系[5]。

對下頜后縮伴上頜狹窄的青少年患者，使用包含上頜擴(kuò)弓器裝置的Twin-Block（TB）進(jìn)行早期功能矯治十分必要。眾多研究[6-7]及臨床經(jīng)驗對其前伸下頜及擴(kuò)展上頜骨寬度的效果給予了肯定，但其對上氣道矢狀向?qū)挾燃吧喙俏恢米兓挠绊戇€需進(jìn)一步研究。本文旨在評估TB對青少年安氏Ⅱ類1分類患者氣道矢狀向?qū)挾燃吧喙俏恢玫挠绊?，為臨床應(yīng)用提供一定的建議和指導(dǎo)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2020年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的安氏Ⅱ類1分類青少年錯牙合畸形患者22例，其中男9例，女13例，年齡10.2～11.8歲，平均年齡（11±0.8）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏分類為Ⅱ類1分類，前牙覆蓋>5 mm;②骨性Ⅱ類，ANB角≥4.5°;③下頜后縮，SNA角度正常，SNB<76.0°，上下頜骨基骨寬度不調(diào)>3mm;④頭顱側(cè)位片示頸椎成熟度在CVS2～3期;⑤雙側(cè)粘接矯治器牙齒無缺失或大面積缺損，可耐受快速擴(kuò)弓裝置施力;⑥無正畸治療史;⑦患者均知情并同意本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜平面角為高角;②唇腭裂等顱頜面發(fā)育畸形;③明顯身體不適或骨骼肌肉疾病患者;④存在嚴(yán)重鼻腔、氣道阻塞性疾病者。

1.3 臨床治療過程：所有患者都接受了包含上頜擴(kuò)弓器TB裝置的治療。擴(kuò)弓器為Hyrax上頜擴(kuò)弓矯治器（自唇側(cè)到腭側(cè)方向轉(zhuǎn)動的螺母裝置）。上下頜功能矯治器試戴合適后，先由患者口內(nèi)佩戴1周以適應(yīng)其存在。1周后將上頜擴(kuò)弓器粘戴在雙側(cè)后牙。擴(kuò)弓方式：每天早晚各旋2次（每次1/4圈，0.25 mm），一天共旋1 mm，連續(xù)擴(kuò)弓10 d左右后復(fù)診，臨床觀察到后牙覆蓋適宜時（上頜后牙腭尖頰斜面與下頜后牙頰尖舌斜面相對），完成主動擴(kuò)弓過程，自凝封閉旋轉(zhuǎn)螺母裝置，以防回退。下頜矯治器導(dǎo)下頜向前與上頜擴(kuò)弓同時進(jìn)行，除清洗時可暫時取下，其余時間皆保持佩戴，包括飲食、睡眠時間。戴上下頜矯治器保持10～12個月，治療目標(biāo)為前牙覆蓋0～3 mm，雙側(cè)磨牙關(guān)系為安氏Ⅰ類關(guān)系，覆蓋適宜。所有患者均由同一醫(yī)生治療完成。

1.4? 頭影測量

1.4.1 頭顱側(cè)位片定位拍攝：患者矯治前后各拍攝一次頭顱側(cè)位片，采用2016年芬蘭Instrumentarium Dental公司制造的0C200D機(jī)器進(jìn)行拍攝。具體方法如下：拍攝前囑患者做數(shù)次頭部俯仰運動以放松頭頸部肌肉，并由同一專業(yè)放射科醫(yī)生指導(dǎo)以自然頭位，上下唇肌肉放松，后牙輕咬均勻呼吸拍攝頭顱側(cè)位片。

1.4.2 測量項目：觀察者采用盲法，使用Uceph-4.2.1軟件對患者矯治前后的側(cè)位片進(jìn)行定點測量。4周后同一觀察者盲法重復(fù)上述測量，兩次測量結(jié)果取平均值。測量項目[8-10]如下。

1.4.2.1 測量標(biāo)志點及測量平面（如圖1）耳點（P）為外耳道的最上點;眶點（Or）為眶下緣的最低點;前鼻嵴點（ANS）為前鼻嵴之尖;后鼻嵴點（PNS）為硬腭后部骨嵴之尖;蝶枕點（Hor）為翼外板前緣與后顱底下緣的交點;咽頂點（R）為Hor與PNS連線與咽后壁的交點;上咽壁點（UPW）為經(jīng)過腭平面向咽后壁延伸的線，該線與咽后壁的交點;軟腭后咽壁點（SPPW）為經(jīng)過軟腭中心點向咽后壁作垂線，該線與咽后壁的交點;軟腭后上點（SPP）為經(jīng)過軟腭中心點向咽后壁作垂線，該線與軟腭后緣的交點;懸雍垂尖點（U）為懸雍垂最后下點;中咽壁點（MPW）為經(jīng)過U點向咽后壁作垂線，其垂足為（MPW）為下頜角點（Go）為下頜角的后下點;下牙槽座點（B）為下牙槽突緣點與頦前點間的骨部最凹點;TB為經(jīng)過B與Go的連線與舌根部的交點;舌體后咽壁點（TPPW）為經(jīng)過B與Go的連線與咽后壁的交點;頦后點（RGn）為下頜聯(lián)合外形的最后點;頦下點（Me）為頦部的最下點;c3la為第三錐體下界最前端點;c4la為第四錐體下界最前端點;會厭谷點（V）為會厭與舌根部的交點;下咽壁點（LPW）為經(jīng)過V向咽后壁作垂線，其垂足為LPW;舌骨點（H）為舌骨體最前上點。

A.眶耳平面（FH）為耳點與眶點的連線;B.Or（hor）為經(jīng)過眶點作向下的垂線;C.下頜平面（MP）為下頜角點與頦下點的連線;D.椎前平面（CVP）為第三錐體下界最前端點與第四錐體下界最前端點的連線。

1.4.2.2 上氣道（如圖2）：①鼻咽段，后鼻棘-咽頂點距（PNS-R），后鼻棘-上咽壁距（PNS-UPW）;②口咽段：軟腭后-軟腭后咽壁距（SPP-SPPW），懸雍垂尖-中咽壁距（U-MPW）;③喉咽段：后氣道間隙（PAS，TB-TPPW），會厭谷-下咽壁距（V-LPW）。

1.4.2.3 舌骨（如圖3）：①垂直位置：舌骨-下頜平面距（H-MP），舌骨-眼耳平面距（H-FH），舌骨-后鼻棘距（H-PNS）;②水平位置：舌骨-頦后點距（H-RGn），舌骨-椎前平面距（H-CVP），舌骨-眶下點的水平距[H-Or（hor）]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用 SPSS 20.0 軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 矯治前后上氣道相關(guān)指標(biāo)的變化：患者戴矯治器前后，PNS-R、PNS-UPW差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后SPP-SPPW、U-MPW、PAS及V-LPW有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明上氣道在口咽、喉咽矢狀向平面有所擴(kuò)張。見表1。

2.2 矯治前后舌骨位置的變化：矯治前后，H-MP、H-FH、H-PNS、H-CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與矯治前相比，矯治后H-RGn有所增加，而H-Or（hor）呈減小趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明舌骨前移變化明顯，而上下位置移動不明顯。見表2。

3? 典型病例

某男，10.3歲，矯治前后的面部照片、側(cè)位片、口內(nèi)像及模型圖，見圖4～8。矯治后PNS-R未增加，PNS-UPW增加1.3 mm，SPP-SPPW增加1.8 mm，U-MPW增加4.0 mm， PAS增加3.6 mm，V-LPW增加1.1 mm，H-MP減小0.5 mm，H-FH減小1.2 mm，H-PNS減小0.8 mm，H-RGn增加3.6 mm，H-CVP增加1.7 mm，H-Or（hor）減小2.1 mm。見表3。

4? 討論

4.1 上氣道矢狀向?qū)挾鹊淖兓荷蠚獾涝谂R床解剖上主要分為鼻咽段、口咽段和喉咽段，鼻咽段與喉咽段多由骨和軟骨結(jié)構(gòu)支撐，因此，相對較硬，而口咽段則多由肌肉構(gòu)成的軟性管道，缺乏骨或軟骨結(jié)構(gòu)。上氣道形態(tài)和結(jié)構(gòu)的異常，可影響顱頜面和牙頜生長發(fā)育，并對睡眠產(chǎn)生一定影響。有研究報道[11-13]稱口咽部平面是上氣道最狹窄的區(qū)域，該平面也是OSAS患者呼吸暫停期間經(jīng)常發(fā)生上氣道塌陷的部分。

本研究發(fā)現(xiàn)下頜后縮伴上牙弓狹窄患者，使用TB聯(lián)合上頜擴(kuò)弓矯治器后，SPP-SPPW、U-MPW、PAS及V-LPW有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明導(dǎo)下頜向前矯治后，上氣道在口咽喉咽矢狀向平面發(fā)生了顯著擴(kuò)張。這一檢查結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[14-15]。以前的文獻(xiàn)[16]報道了下頜后縮患者治療后口咽部的明顯容積增大變化，表明口咽部的通暢歸因于舌頭和軟腭隨著下頜前移的重新定位。而在鼻咽矢狀向平面，上頜擴(kuò)弓通過瞄準(zhǔn)顱面部的骨縫，可以擴(kuò)大上頜骨的橫向?qū)挾?，增加面中部的骨體積，這給下頜骨提供了生長的空間[17]。李長濤等[9-10]的研究認(rèn)為矯治后此平面亦有所擴(kuò)展。而本研究發(fā)現(xiàn)，矯治前后PNS-R及PNS-UPW比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其可能的原因是由于鼻咽空間的增加主要發(fā)生在橫斷面上，在矢狀面上的測量并不準(zhǔn)確。另一方面原因指向TB對青少年患者的上頜磨牙和上頜骨有遠(yuǎn)移效果[7]，因此，上氣道的鼻咽矢狀向平面，除了生長發(fā)育過程中的腺樣體縮小等原因外，在矢狀面上并不一定會有明顯的擴(kuò)張。

4.2 舌骨位置的變化：舌和舌骨與下頜骨之間主要通過肌肉組織相連，即頦舌骨肌和頦舌肌，舌則通過舌骨肌附著于舌骨;這些結(jié)構(gòu)中任何一個變化都可能對其他結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。也有研究表明[18]，咽部氣道阻力的大小與舌骨的位置有著很大的相關(guān)因素。相對于Ⅰ類矢狀骨面型，Ⅱ類矢狀骨面型患者的舌骨位置明顯后縮且較低，過低的舌骨位置使與之相連的舌體后移造成口咽部舌根后氣道狹窄，這也是造成其成年后易患OSAS的重要因素之一[19]。

目前，TB對舌骨位置的影響尚有爭議。李少妮等[9-10]認(rèn)為，隨著功能矯治器實現(xiàn)導(dǎo)下頜向前的同時，舌骨的位置隨之向前方移動的可能性更大。Eggensperger等[20]在一項關(guān)于下頜前移治療的長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，舌骨位置的水平變化與下頜運動之間存在顯著相關(guān)性，并證實舌骨的水平運動可能是下頜前移的一個指標(biāo)。但Brown等[21]發(fā)現(xiàn)，下頜骨前移與舌位置前移并不是簡單的正相關(guān)關(guān)系。在OSAS 患者中使用功能矯治器使下頜骨平均前移（5.6±1.8）mm時，只有1/3的患者能夠?qū)崿F(xiàn)舌骨的整體向前移動，另有部分患者的口咽部舌體部分向前移動，而多于1/3的患者，舌向前移動趨勢甚小。

此外，關(guān)于舌骨的向上或向下移動的位置變化趨勢也有待進(jìn)一步研究[9，22]。有涉及上頜擴(kuò)弓對舌骨位置的研究表明[23]，隨著上頜橫向?qū)挾鹊脑黾樱逃锌谇幻娣e增大，舌體位置自然會從較低的位置向上升高，舌骨也有向上移動的改變。

本研究中，TB矯治安氏Ⅱ類1分類青少年患者下頜后縮后，盡管舌骨相對椎前平面向前移動趨勢不明顯，但H-Or（hor）顯著減少，舌骨仍有向前移動的變化，H-RGn矯治前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。垂直方向上，舌骨相對下頜平面有所上移，而相對眶耳平面、后鼻嵴上移趨勢并不明顯，與矯治前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.3 本研究的不足：本研究雖然對下頜后縮伴上牙弓狹窄的青少年患者使用了包含上頜擴(kuò)弓器裝置的TB，并對上氣道矢狀向?qū)挾燃吧喙俏恢米兓峁┝艘恍┬掳l(fā)現(xiàn)，但仍有樣本量較少，監(jiān)測時間不足，上氣道與舌骨的關(guān)注點并不全面等缺點。因此，應(yīng)當(dāng)追加樣本量，增大監(jiān)測時間以評估矯治后的長期變化，并擴(kuò)展采用CBCT等技術(shù)關(guān)注氣道、舌骨、髁狀突、頭姿等方面的三維改變。

利益沖突聲明：無。

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[收稿日期]2021-01-18

本文引用格式：劉澤婷，徐建光，王元銀.安氏Ⅱ類青少年患者Twin-block矯治前后上氣道及舌骨位置變化的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：93-97.