劉日

天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南開醫(yī)院急診科 (天津 300100)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的病因復(fù)雜，可由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等肺內(nèi)外致病因素引起。有研究表明，機械通氣是治療ARDS患者的有效方法，可促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，降低病死風(fēng)險[1]。但ARDS患者在接受機械通氣治療期間，因氣管的插入會限制咳嗽反射及在插管時機械刺激可損傷呼吸道黏膜，使呼吸道痰液分泌量增加，而ARDS患者的自主排痰能力較差，導(dǎo)致痰液不能順利排出，可堵塞氣道，降低機械通氣的效果，進(jìn)而需采取相應(yīng)措施來幫助患者排出痰液。傳統(tǒng)的人工拍背排痰法受主客觀因素的影響難以達(dá)到預(yù)期的排痰效果。振動排痰儀是新型的振動排痰設(shè)備，逐漸被用于臨床排痰實踐中[2]?；诖?，本研究旨在探討振動排痰儀聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險干預(yù)在ARDS機械排痰患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月我院收治的120例ARDS患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。觀察組男25例，女35例；年齡40～77歲，平均(55.66±2.14)歲；急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ 評分[3]11～21分，平均(16.51±0.82)分；氧合指數(shù)(arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspired oxygen，PaO2/FiO2)180～220 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均(200.00±15.60)mmHg。對照組男26例，女34例；年齡41～78歲，平均(55.47±2.15)歲；APACHEⅡ評分12～20分，平均(16.55±0.79)分；PaO2/FiO2185～225 mmHg，平均(205.05±13.95)mmHg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[4]中ARDS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝等臟器功能不全；存在凝血功能障礙；合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；近1個月內(nèi)使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等藥物治療；患有免疫系統(tǒng)疾??；存在惡性腫瘤；伴有其他肺部疾病。

1.2 方法

兩組均實施護(hù)理風(fēng)險干預(yù)。(1)管道護(hù)理：在插管前，測量患者牙齒和氣管插管的距離，插管后固定好通氣導(dǎo)管，定時檢查插管情況，將未牢固固定的導(dǎo)管再次固定，若導(dǎo)管有堵塞要及時清除導(dǎo)管內(nèi)容物；在通氣期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期消毒并更換管道。(2)機械通氣護(hù)理：密切監(jiān)測患者的生命體征，實時依據(jù)患者的生命體征變化情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，確保機械通氣治療有效和患者的舒適度。(3)環(huán)境護(hù)理：保證室內(nèi)空氣流通順暢，維持室溫在18～20 ℃，濕度在60%～70%；定期做空氣培養(yǎng)，病房及走廊定時殺菌消毒，2次/d；管控探視者數(shù)量，并安排陪護(hù)人員。(4)出入量護(hù)理：對患者實施中心靜脈壓監(jiān)測，保證患者每日體液攝入量穩(wěn)定。

在此基礎(chǔ)上，對照組實施人工拍背排痰法：患者取側(cè)臥位，操作者立于其背后，扶住其肩部，并攏五指張開手掌，以腕關(guān)節(jié)發(fā)力，自肺部下葉輕拍患者后背(規(guī)律、輕緩)，10～15 min/次，2次/d。

觀察組使用振動排痰儀(淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號 767A-0507598)進(jìn)行排痰：選擇海綿叩擊頭并接上叩擊接合器，患者取側(cè)臥位，操作者扶穩(wěn)患者身體，手持叩擊頭手柄，置于患者背部，進(jìn)行循環(huán)叩擊(振蕩頻率15～35 Hz，輕柔)，每個部位叩擊30 s，每次15～20 min，2次/d；在治療結(jié)束5～10 min后，予以吸痰操作。

兩組均干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)日均排痰量：比較兩組干預(yù)期間的日均排痰量。(2)血氣分析指標(biāo)：分別于干預(yù)前及干預(yù)1周后使用動脈采血針穿刺患者橈動脈取1～2 ml動脈血，抗凝血處理后立即送檢，使用血氣分析儀(北京邁潤醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司，型號 GM300)測定動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 日均排痰量

觀察組日均排痰量為(12.65±1.22)ml，多于對照組的(9.15±1.20)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.843，P<0.001)。

2.2 血氣分析指標(biāo)

干預(yù)前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1周后，兩組PaO2、SaO2均高于干預(yù)前，PaCO2均低于干預(yù)前，且觀察組PaO2、SaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血氣分析指標(biāo)比較

3 討論

ARDS患者的主要癥狀表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸窘迫等。針對ARDS患者實施機械通氣治療能有效增加機體肺容積、協(xié)調(diào)通氣/血流比例、提升肺順應(yīng)性，利于促進(jìn)血氣分析指標(biāo)的恢復(fù)，且在機械通氣治療期間輔助護(hù)理風(fēng)險干預(yù)能保證機械通氣的順利進(jìn)行及通氣效果，降低ARDS患者的病死風(fēng)險。但ARDS患者在機械通氣期間氣道分泌的痰液較多，而患者因肺功能下降、呼吸道纖毛運動能力減弱、咳嗽反射能力減弱等原因無法自主排出痰液，導(dǎo)致機械通氣效果欠佳，同時也增加了窒息、感染的風(fēng)險。因此，實施科學(xué)有效的措施來幫助患者排痰十分必要。

人工拍背排痰法是通過人工扣背促使胸腔產(chǎn)生振動，進(jìn)而使附著在肺部、毛細(xì)支氣管等部位的痰液松動，利于痰液的排出。但在拍背過程中，人工拍背通常以操作者的主觀感受和經(jīng)驗掌握用力程度，存在力度過輕或過重等情況，難以達(dá)到有效的排痰效果，患者舒適度不佳，且人工拍背的力度主要作用于機體表層，內(nèi)部感受的外用力較弱，不利于痰液的排出。因此，需為ADRS患者尋找更加積極有效的排痰方法。振動排痰儀是一種物理排痰儀器，可利用胸部物理低頻振蕩促使痰液排出[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組日均排痰量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)1周后，兩組PaO2、SaO2均高于干預(yù)前，PaCO2低于干預(yù)前，且觀察組PaO2、SaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果表明，振動排痰儀更利于促使ADRS患者痰液的排出，且患者血氣分析指標(biāo)的改善效果更好。分析其原因為，振動排痰儀可為ADRS患者提供持續(xù)、穩(wěn)定的振動力，可多方向發(fā)力，力度更加均勻，痰液排出的更多、更快。振動排痰儀在垂直方向所產(chǎn)生的振動作用，可對細(xì)小支氣管發(fā)揮有效振動作用，促使氣道深處的黏性痰液松動；在水平方向產(chǎn)生的振動作用，可促使已松動的痰液按既定方向排出體外。此外，振動排痰儀的力度、頻率等穩(wěn)定，利于控制，可在確?；颊呤孢m度的基礎(chǔ)上，提高排痰效果，并進(jìn)一步提高排痰質(zhì)量，確?；颊叩臍獾劳〞常偈雇夤δ苷＿\轉(zhuǎn)，維持良好的血氣分析指標(biāo)。

綜上所述，振動排痰儀聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險干預(yù)可更加有效地提高ARDS機械排痰患者的排痰效果，改善血氣分析指標(biāo)。