徐 愿，王金平，張麗穎

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 脾胃病科，北京 100091）

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實踐的骨干課程，是大學(xué)生在充分掌握“中醫(yī)基礎(chǔ)理論”“中醫(yī)診斷學(xué)”“中藥學(xué)”和“方劑學(xué)”等基礎(chǔ)課程后，將各類知識系統(tǒng)整合、融會貫通、交叉運用，并與臨床實踐相比對、相驗證的臨床基礎(chǔ)學(xué)科。學(xué)生要掌握主動學(xué)習(xí)的方法，要在大學(xué)階段懂得學(xué)什么、怎么學(xué)、學(xué)習(xí)資源如何獲取等知識。在當(dāng)前“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課堂教學(xué)中，中醫(yī)教育工作者積極尋求學(xué)生參與教學(xué)、提高臨床思辨能力的方法。案例教學(xué)法（Case-Based Learning,CBL）在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課堂中的運用已得到普遍認可，有助于讓學(xué)生愛學(xué)、愿學(xué)、學(xué)以致用，提高“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)水平，促進學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，增強學(xué)習(xí)效果。本文將基于臨床教學(xué)實踐，采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)和案例教學(xué)法兩種教學(xué)方法，比較兩種教學(xué)法的教學(xué)效果差異，探索案例教學(xué)在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課堂教學(xué)中的效用和價值。

一、對象和方法

（一）教學(xué)對象

以北京中醫(yī)藥大學(xué)專業(yè)平行大學(xué)三年級“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”授課學(xué)生為對象，其中A班30人，B班28人，共計58人。經(jīng)隨機分組抽簽，A班開展CBL授課+傳統(tǒng)教學(xué)（以下簡稱CBL教學(xué)），即在傳統(tǒng)課堂教學(xué)基礎(chǔ)上增加案例教學(xué)內(nèi)容，B班開展傳統(tǒng)課堂教學(xué)授課。

（二）教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容為“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課程中“痹證”“鼓脹”2個章節(jié)。

（三）教學(xué)設(shè)計

教學(xué)授課任務(wù)由北京中醫(yī)藥大學(xué)高級職稱專家承擔(dān)。

CBL教學(xué)法包括5個部分。（1）學(xué)生預(yù)習(xí)：提前1周將學(xué)生以小組為單位進行分組，一般每個小組不超過15人，告知學(xué)生所學(xué)章節(jié)、CBL學(xué)習(xí)所用的案例資料、需要查閱的文獻，并要求學(xué)生提前準備案例的分析及解決方案。（2）傳統(tǒng)授課：依據(jù)教學(xué)大綱及教案對內(nèi)容進行串講，重點講解主要知識點、重難點。（3）案例分析：學(xué)生以小組為單位對之前布置的案例進行分析，提出辨治思路及診治方案。（4）案例討論：各組之間比較各自方案的異同，鼓勵學(xué)生之間進行辯論并闡明理由，各組分別對案例中病例的病因病機、診斷要點、鑒別診斷及選方用藥進行總結(jié)闡述。（5）教師總結(jié)：教師先闡釋案例中原作者的解決方案，針對學(xué)生的代表性問題進行討論，并提出自己的觀點及解決方案，不一定要給予標準答案，關(guān)鍵是要引導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終達到自己解決問題的目的。其中傳統(tǒng)授課學(xué)時1.5個小時，其他部分0.5個小時。

傳統(tǒng)教學(xué)法只包括上文中的傳統(tǒng)授課部分，學(xué)時共計2個小時。

（四）案例庫建設(shè)與案例遴選

本課題組前期依據(jù)“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)大綱，按照CBL教學(xué)法的要求，建立“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·痹病”和“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·脾胃病”案例庫，每個案例庫涵蓋100多個典型案例。案例庫是基于古代名醫(yī)名家、現(xiàn)代國醫(yī)大師的經(jīng)典案例，按照CBL教學(xué)要求撰寫。本研究是從案例庫中選取與講課內(nèi)容相匹配的案例進行教學(xué)。

（五）教學(xué)效果評價

學(xué)生在學(xué)習(xí)完兩個課程后，以問卷星的形式，采用教學(xué)效果自評量表進行評分。評價內(nèi)容包括3個維度共9個問題。（1）知識掌握維度：對教學(xué)病種總體掌握程度、加強對基礎(chǔ)知識的理解、對中醫(yī)辨證的掌握程度。（2）創(chuàng)新中醫(yī)思維維度：對啟發(fā)中醫(yī)科研的思考、對提高學(xué)習(xí)主動性的作用、對提高中醫(yī)臨床水平的作用。（3）興趣愛好維度：是否貼近臨床、是否增加對中醫(yī)的興趣、對教學(xué)法的喜愛程度。每個問題評分范圍為0～10分，0分為最差，10分為最好。

（六）統(tǒng)計學(xué)方法

問卷數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，方差齊時，組間比較采用單因素方差分析；多組間比較采用最小顯著差異法（LSD法）兩兩比較；教學(xué)前后采用配對樣本t檢驗。其中，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩種教學(xué)方法對知識掌握程度比較

在兩種教學(xué)方法授課模式下，學(xué)生對知識掌握程度都比較高。與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，CBL教學(xué)法在對教學(xué)病種總體掌握程度、加強對基礎(chǔ)知識的理解、對中醫(yī)辨證的掌握程度等3個知識掌握維度均顯著提高（p＜0.01），如表1所示。

表1 兩種教學(xué)法對知識掌握程度3個維度比較（x±s）

（二）兩組教學(xué)方法對創(chuàng)新中醫(yī)思維作用比較

兩種教學(xué)方法對創(chuàng)新中醫(yī)思維都有比較好的作用。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，CBL教學(xué)法在對啟發(fā)中醫(yī)科研的思考、對提高學(xué)習(xí)主動性的作用、對提高中醫(yī)臨床水平的作用等3個創(chuàng)新中醫(yī)思維維度方面均明顯升高，有顯著性差異（p＜0.01），如表2所示。

表2 兩種教學(xué)法對創(chuàng)新中醫(yī)思維3個維度比較（x±s）

（三）兩種教學(xué)方法對中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣愛好影響的比較

兩種教學(xué)方法對提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)興趣都有比較好的作用。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，CBL教學(xué)法在是否貼近臨床、是否增加對中醫(yī)的興趣、對教學(xué)法的喜愛程度等3個中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣維度方面均明顯提高，有顯著性差異（p ＜0.01），如表3所示。

表3 兩種教學(xué)法對中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣愛好3個維度比較（x±s）

三、討論

在當(dāng)前中醫(yī)教育中，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，變記憶式學(xué)習(xí)為探索性學(xué)習(xí)，變考試型學(xué)習(xí)為求知型學(xué)習(xí)，是中醫(yī)教育家長期探尋的命題。案例教學(xué)法是解決這些問題的方法之一，該方法由1921年美國哈佛大學(xué)最初形成，具有極大激發(fā)學(xué)生興趣、促進學(xué)生參與學(xué)習(xí)過程的作用。CBL 教學(xué)法被廣泛運用于醫(yī)學(xué)生的大學(xué)教育、畢業(yè)后教育，得到了廣泛好評。同時，CBL教學(xué)法被廣泛用于“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)，但是在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)中，如何評價其教學(xué)效果、使用CBL教學(xué)法具體的效用如何，目前研究不足，仍亟待進一步深入探索。

本項研究采用德爾菲法，征集專家意見后，形成了“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)” CBL教學(xué)效用評價量表，包括知識掌握維度、創(chuàng)新中醫(yī)思維維度、興趣愛好維度等3個維度，共9個問題。

研究顯示，CBL教學(xué)法增強了學(xué)生的知識掌握程度。學(xué)生在教學(xué)病種總體掌握程度、加強對基礎(chǔ)知識的理解、對中醫(yī)辨證的掌握程度3個方面進行評估，結(jié)果表明其教學(xué)效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。CBL教學(xué)法能提高學(xué)生對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥、方劑的理解和融會貫通，有利于學(xué)生將基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與臨床實際結(jié)合；將中醫(yī)基礎(chǔ)知識與名老中醫(yī)經(jīng)驗對比對標，有助于提高自身對疾病的認識和對中醫(yī)辨證的認識，增強學(xué)生的中醫(yī)臨床能力。

CBL教學(xué)法能增強學(xué)生的創(chuàng)新中醫(yī)思維能力。學(xué)生在啟發(fā)中醫(yī)科研的思考、提高學(xué)習(xí)主動性、提高中醫(yī)臨床水平3個方面進行自評，結(jié)果表明CBL教學(xué)法在上述3個方面得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)方法。CBL教學(xué)法能提高學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，拓寬中醫(yī)科研思考的寬度與深度，提高中醫(yī)臨床思辨水平，有助于學(xué)生形成創(chuàng)新性、批判性思維，成為將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的新時代中醫(yī)醫(yī)師。

CBL教學(xué)法提高了學(xué)生的中醫(yī)興趣愛好。在是否貼近臨床、是否增加對中醫(yī)的興趣、對教學(xué)法的喜愛程度等3個維度，CBL教學(xué)法均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。這些結(jié)果提示，學(xué)生對CBL教學(xué)法的運用接受度高、興趣強烈，因此，今后應(yīng)進一步提高CBL教案的制作水平，實現(xiàn)“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課程教案的全覆蓋，讓學(xué)生在興趣中學(xué)習(xí)，在熱愛中提高中醫(yī)水平。

在CBL教學(xué)法被廣泛肯定的基礎(chǔ)上，多項研究嘗試以CBL為基礎(chǔ)的多種方法聯(lián)合使用，以期進一步提高教學(xué)效果。采用CBL和問題導(dǎo)向教學(xué)（Problem-Based Learning,PBL）進行甲狀腺疾病教學(xué)，能夠顯著提高學(xué)生的課堂表現(xiàn)和臨床技能的掌握程度；采用案例為導(dǎo)向結(jié)合微課和翻轉(zhuǎn)課堂，可以提高超聲影像教學(xué)的教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量；將Sandwich教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)法運用到流行病學(xué)理論教學(xué)中，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，以及分析問題、解決問題的能力。

總之，在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)中，CBL教學(xué)法對提高學(xué)生的知識掌握程度、中醫(yī)思辨能力和學(xué)習(xí)興趣均有積極作用，今后應(yīng)當(dāng)大力開展CBL教案設(shè)計，提高教案水平，將優(yōu)秀教案用于教學(xué)實踐中，廣泛推廣應(yīng)用CBL教學(xué)法。本研究在實施中，研究對象偏少，覆蓋班級不多，采用的教學(xué)方法比較單一，今后應(yīng)當(dāng)擴大研究群體，覆蓋更多班級，采用更為豐富的結(jié)合型教學(xué)方案，深入研究CBL教學(xué)與其他教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，提高“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)水平。