宋全全, 馮珊珊， 張英輝*， 李夏平， 王智慧， 梁蓉， 袁良

(1.廣元市精神衛(wèi)生中心防?？?， 廣元 628000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 蘭州 730000)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病微血管病變主要并發(fā)癥之一，也是2型糖尿病(T2DM)患者主要的死亡原因，嚴(yán)重影響中老年患者生活質(zhì)量[1-2]。有研究顯示，中國(guó)是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，預(yù)計(jì)到2030年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)將增至1.68億[3]。同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)是一種具有良好化學(xué)反應(yīng)性的含硫氨基酸，其主要代謝產(chǎn)物為Hcy-硫內(nèi)酯，該產(chǎn)物可通過(guò)引起活性蛋白質(zhì)變性，從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性、炎性損傷、血栓形成及血管鈣化等[4]。

眾多研究結(jié)果表明，Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腦梗塞等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[5]。馮珊珊等[6]研究發(fā)現(xiàn)老年T2DM患者血膽紅素及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平降低或HbA1C水平升高，均是引發(fā)DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。何小魁等[7]研究表明，在腎功能不全患者中Hcy水平呈上升趨勢(shì)，尤其是慢性腎臟病患者，高同型半胱氨酸血癥(HHcys)的發(fā)生率高達(dá)90%。已有研究表明血Hcy不僅與DKD患者腎功能水平有關(guān)，而且與DKD臨床分期顯著相關(guān)[8]。但目前有關(guān)Hcy與T2DM患者腎功能相關(guān)性的研究大多是根據(jù)白蛋白尿分期方式進(jìn)行，綜合考慮白蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率因素的研究鮮見(jiàn)，且樣本量較小[7, 9]。此外，有關(guān)老年人群T2DM患者Hcy水平與慢性腎臟疾病關(guān)系的研究較少。為此，回顧性收集360例老年T2DM患者臨床資料，通過(guò)分析T2DM患者Hcy水平與腎功能的關(guān)系，探究血Hcy水平對(duì)DKD的影響，進(jìn)而為DKD的防治提供新的思路及理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年1月—2020年12月期間廣元市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且病例資料完整的T2DM患者360例為研究對(duì)象，其中單純T2DM 患者120例，DKD患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限、年齡≥60歲；T2DM診斷采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》，而單純T2DM患者指不伴有任何急性或慢性并發(fā)癥的T2DM患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：研究資料不全；T2DM合并感染、惡性腫瘤、休克及其他嚴(yán)重疾病；存在原發(fā)性肝、腎功能不全；近期服用葉酸、維生素B12等藥物。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，且本研究獲得廣元市第四人民醫(yī)院院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集各組基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)BMI、收縮壓/舒張壓、糖尿病病程等。采集研究人群空腹靜脈血，利用Mindray全自動(dòng)生化分析儀BS-280及其配套試劑盒(由深圳邁瑞公司提供)依次檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、β2微球蛋白(β2-MG)、空腹血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)]及Hcy等水平。收集患者晨起后第一次小便樣本檢測(cè)尿白蛋白/肌酐(urine albumin/creatinine，UACR)。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，eGFR)估算參照White等[10]研究結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2021年版糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》[11]，由T2DM導(dǎo)致的兩次及多次非同日隨機(jī)檢測(cè)eGFR<60 mL/min/1.73 m2和UACR≥30 mg/g，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，需同時(shí)滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)。HHcys診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hcy>15 μmol/L。

根據(jù)預(yù)估eGFR及UACR水平，將DKD患者分為4組：即無(wú)慢性腎臟病(NADKD)[eGFR≥60 mL/min/1.73 m2且UACR<30 mg/g]、白蛋白尿伴腎功能未受損(ALB-NADKD)組[eGFR≥60 mL/min/1.73 m2且UACR≥30 mg/g]、正常白蛋白尿伴腎功能損傷(NAALB-DKD)組[eGFR<60 mL/min/1.73 m2且UACR<30 mg/g]和白蛋白尿伴腎功能受損(ALB-DKD)組[eGFR<60 mL/min/1.73 m2且UACR≥30 mg/g]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 研究人群一般特征資料比較

表1顯示了研究對(duì)象的一般特征，120例單純T2DM患者中，性別比例相當(dāng)，平均年齡(66.39±7.00)歲，平均糖尿病病程(4.38±1.23)年，DKD組每個(gè)亞組60例，平均年齡(64.48±6.78)歲。與單純T2DM組相比，DKD組BMI、收縮壓、糖尿病病程、ALT、AST、Cr、UA、GLU、UACR、血脂水平TG、β2-MG、HbA1c及Hcy隨DKD嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，而eGFR、HDL、葉酸水平則隨DKD嚴(yán)重程度的增加反而降低，其中NAALB-DKD組和ALB-DKD組指標(biāo)變化最為顯著(P<0.05)。與NADKD組相比，NAALB-DKD組、ALB-DKD組平均糖尿病病程、UA、UACR及Hcy明顯升高(P<0.05)，eGFR顯著下降，但NAALB-DKD組eGFR的下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此外，各DKD組在年齡、性別及舒張壓等指標(biāo)上的變化均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表1 各組研究對(duì)象基線資料比較

2.2 各組高同型半胱氨酸血癥、肥胖及高血壓患病率比較

ALB-DKD組、NAALB-DKD組HHcys發(fā)生率、高血壓患病率顯著高于NADKD組和單純T2DM組(P<0.05)；ALB-NADKD組HHcys發(fā)生率明顯高于NADKD組，高血壓患病率顯著高于單純T2DM組(P<0.05)；與單純T2DM組和NADKD組比較，ALB-DKD組肥胖患病率顯著升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

表2 各組HHcys、肥胖發(fā)生率及高血壓患病率的比較

2.3 DKD各組Hcy與eGFR、UACR之間的關(guān)系

圖1顯示了DKD各組Hcy與eGFR、UACR之間的關(guān)系，總體上隨著DKD病情的增加，Hcy呈明顯上升趨勢(shì)，eGFR呈明顯下降的趨勢(shì)，且UACR與Hcy水平變化趨勢(shì)較為一致?？梢?jiàn)，Hcy與eGFR、UACR之間存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，指標(biāo)之間下降或上升的趨勢(shì)彼此相關(guān)。

圖1 各組Hcy水平與eGFR、UACR之間的關(guān)系

2.4 DKD各組Hcy與一般資料、臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果如表3所示，單純T2DM組Hcy與收縮壓呈正相關(guān)關(guān)系，與eGFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；DKD組Hcy與年齡、收縮壓、平均糖尿病病程、Cr、UA、β2-MG、UACR均呈正相關(guān)關(guān)系，與舒張壓、eGFR、HDL、葉酸呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，然而，ALB-DKD組Hcy與收縮壓、年齡、UACR、eGFR、HDL及葉酸相關(guān)性最為顯著(P<0.05)。其余組Hcy與BMI、AST、ALT、GLU(空腹血糖)、TC、LDL均呈一定的正相關(guān)關(guān)系，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DKD組Hcy與eGFR水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與UACR水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系，如圖2所示。

圖2 DKD組Hcy與eGFR、UACR的相關(guān)性

表3 各組Hcy水平與一般資料、臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

2.5 Hcy對(duì)CKD各組影響的多元Logistic回歸分析

多元Logistic回歸結(jié)果顯示，未調(diào)整混雜因素后，Hcy是單純T2DM患者發(fā)展為ALB-NADKD組、NAALB-DKD組及ALB-DKD組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)。由于臨床上血肌酐Cr、β2-微球蛋白β2-MG分別是影響eGFR和UACR的重要因素，因此模型1調(diào)整了除Cr和β2-MG外其他與腎功能有關(guān)的基線資料及臨床檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示Hcy可增加T2DM患者發(fā)生DKD的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)DKD嚴(yán)重程度的影響進(jìn)一步加大(P<0.001)。模型2對(duì)Cr和β2-MG進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示Hcy對(duì)不同程度DKD的發(fā)生發(fā)展均沒(méi)有影響(P>0.05)。由此可以推測(cè)，Hcy可能通過(guò)影響T2DM患者Cr和β2-MG水平，從而對(duì)不同程度DKD的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響，如表4所示。

表4 Hcy對(duì)CKD各組影響的多元Logistic回歸分析

3 討論

Hcy是靶細(xì)胞在去甲基化過(guò)程中產(chǎn)生的一種高生物活性的含硫非必需氨基酸，該氨基酸在細(xì)胞內(nèi)的代謝路徑眾多，主要參與一碳單位/葉酸循環(huán)、蛋氨酸循環(huán)和含硫氨基酸的形成[4]。流行病學(xué)研究表明，Hcy來(lái)源增多或代謝障礙造成的Hcy水平異常升高往往是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血栓、冠心病、免疫功能缺陷等疾病的主要誘發(fā)因素，其機(jī)制可能與引起血管動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增加有關(guān)[12-14]。腎臟是Hcy消除和代謝的主要器官，在腎功能不全患者中Hcy水平明顯升高，而2型糖尿病患者中也同樣發(fā)現(xiàn)Hcy與腎功能之間密切相關(guān)[15]。因此，Hcy水平異?？赡芘c糖尿病微血管并發(fā)癥等系列疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的關(guān)聯(lián)，有必要對(duì)其相關(guān)機(jī)制作進(jìn)一步分析。

Friedman等[16]通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，Hcy是T2DM患者發(fā)生DKD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，Hcy水平每升高1 μmol/L，DKD發(fā)生率增加1～2倍，也有研究表明，血Hcy不僅與 DKD患者的腎功能水平有關(guān)，而且與DKD的分期有關(guān)[8]。

研究結(jié)果顯示，DKD組Hcy水平及腎功能相關(guān)指標(biāo)Cr、UA、UACR、β2-MG、Hb A1c等均明顯高于單純T2DM組，其中Hcy水平隨著腎功能損傷程度的增加逐漸升高，這與吳娟[8]、Nigwekar等[17]的研究結(jié)果相似，這說(shuō)明Hcy可能與T2DM患者慢性腎損傷程度有關(guān)。此外，DKD組Hcy與收縮壓、UACR呈明顯正相關(guān)，而與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)，這與張艷霞等[18]研究結(jié)果一致，這可能與血液中高濃度的Hcy會(huì)通過(guò)釋放血管收縮因子、炎癥因子及免疫相關(guān)因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管平滑肌增生、促進(jìn)血栓形成等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)Hcy在生成蛋氨酸和半胱氨酸過(guò)程中一旦所需的酶或輔酶等因子缺乏時(shí)，容易引起機(jī)體Hcy的累計(jì)[4]，因此，臨床上多通過(guò)補(bǔ)充葉酸、維生素的方式來(lái)降低Hcy，本研究則發(fā)現(xiàn)，即使T2DM患者葉酸含量處在正常范圍內(nèi)，其水平與Hcy存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，故而推測(cè)T2DM患者中葉酸的輕微波動(dòng)也會(huì)對(duì)Hcy水平造成一定影響。

可以看出，ALB-DKD組、NAALB-DKD組HHcys發(fā)生率、高血壓患病率顯著高于單純T2DM組或NADKD組，這與何小魁等[7]、Deng等[19]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明HHcys與腎功能損傷程度呈正向關(guān)系。分析其可能的原因，Hcy在細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生大量活性物質(zhì)Hcy-硫內(nèi)酯，該物質(zhì)能介導(dǎo)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙[20]，從而誘導(dǎo)胰島素抵抗，影響糖代謝過(guò)程，使血糖及HbA1c升高。這與本研究Hcy與T2DM患者血糖、HbA1c水平呈正相關(guān)結(jié)論相似。也有研究顯示Hcy-硫內(nèi)酯與HDL水平呈明顯的負(fù)相關(guān)[21]，但是未發(fā)現(xiàn)血脂與Hcy之間顯著的相關(guān)性，這可能研究對(duì)象均是老年人，其身體各方面機(jī)能、吸收功能下降，體內(nèi)脂肪水平較低有關(guān)。Hcy水平與血壓和肥胖相互關(guān)聯(lián)，肥胖可能通過(guò)影響Hcy代謝關(guān)鍵輔酶——亞甲基四氫葉酸還原酶，從而造成HHcys的發(fā)生，而Hcy可通過(guò)多種通路造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能紊亂，從而使體循環(huán)阻力增加，升高血壓[22]。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hcy是單純T2DM患者發(fā)展為ALB-NADKD組、NAALB-DKD組及ALB-DKD組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示Hcy可能間接通過(guò)影響T2DM患者Cr和β2-MG水平，從而參與DKD的發(fā)生發(fā)展。

Hcy異常升高導(dǎo)致DKD發(fā)生發(fā)展的可能機(jī)制：①腎小球血管硬化是導(dǎo)致DKD發(fā)生的主要因素，持續(xù)HHcys狀態(tài)可增加血脂、NO、NT-1等因子在腎小球微血管內(nèi)皮細(xì)胞積累，使腎小球內(nèi)皮功能受損，引起腎小球血管厚度增加、管壁硬化[23]；②氧化應(yīng)激狀態(tài)的升高可能是早期DKD發(fā)生的獨(dú)立因素，機(jī)體大量的Hcy在消除過(guò)程中容受氧化酶刺激，產(chǎn)生較多活性氧(ROS)，從而使抗氧化酶活性的降低，導(dǎo)致腎小球細(xì)胞損傷和腎功能障礙[14]；③促進(jìn)炎癥反應(yīng)，Hcy可以激活核因子κβ、LR4/CD14等相關(guān)炎性反應(yīng)信號(hào)通路，促進(jìn)全身性血管炎癥和微血管硬化的發(fā)生[24]；④血栓形成，Hcy可通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝血能力，使機(jī)體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡紊亂，促使血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)[25]，容易誘導(dǎo)血栓形成。

4 結(jié)論

HHcy在一定程度上可作為T(mén)2DM患者發(fā)生DKD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，臨床上不僅將早期檢測(cè)血Hcy水平作為評(píng)估和預(yù)防心血管疾病的主要指標(biāo)，同時(shí)也要作為早期評(píng)估T2DM患者腎功能損傷及DKD嚴(yán)重程度的必要指標(biāo)，并及時(shí)精準(zhǔn)干預(yù)，以極大程度減少DKD的發(fā)生。