黎躍華，周蕊，王志東，金鑫

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年外科，陜西西安 710004

隨著人口老齡化的不斷加速，我國已成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國家之一，老年醫(yī)學(xué)人才需求量急劇增加[1]。如何培養(yǎng)足夠合格的老年醫(yī)學(xué)人才，是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要課題。由于我國的老年醫(yī)學(xué)教育起步相對較晚，發(fā)展相對滯后。老年醫(yī)學(xué)專業(yè)課程寬而廣，涵蓋內(nèi)外科，教學(xué)要求較其他專業(yè)更高，需要在吸取國內(nèi)外優(yōu)秀教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上積極探索適合我國國情的教學(xué)方法[2]。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心就是在醫(yī)療決策時(shí)，通過查閱各種臨床研究文獻(xiàn)，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problembased learning，PBL）是由教師根據(jù)教學(xué)大綱提出問題，學(xué)生通過預(yù)學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，將各學(xué)科領(lǐng)域的知識有機(jī)整合起來，通過教師的指導(dǎo)，學(xué)生們互相探究、討論、協(xié)作解決問題[3]。為進(jìn)一步提升老年外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年外科于2020 年9 月—2021 年6 月采用循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合PBL 教學(xué)模式對30 名規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行帶教，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院老年外科規(guī)培的60 名住院醫(yī)師為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組。每組30 名。研究組男18名，女12 名；年齡23～27 歲，平均（24.8±0.3）歲。對照組男16 名，女14 名；年齡23～28 歲，平均（24.5±0.5）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入老年外科后先進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為如何用循證醫(yī)學(xué)思維解決臨床問題。具體教學(xué)步驟如下：①確定教學(xué)內(nèi)容并提出臨床問題。帶教老師以老年外科典型病例為媒介引導(dǎo)學(xué)生對疾病的診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行思考，提出相關(guān)問題。例如老年男性患者，因間斷便血十余年，突發(fā)腹痛伴腹脹1 d 入院，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師明確患者當(dāng)前需要解決的臨床實(shí)際問題，如該患者腹痛伴腹脹的原因是什么；確診為結(jié)腸惡性腫瘤需要做哪些檢查；治療方案是什么。②查閱資料或文獻(xiàn)。帶教老師在指導(dǎo)學(xué)生引出結(jié)腸惡性腫瘤導(dǎo)致的不全腸梗阻，引導(dǎo)學(xué)生查閱老年外科相關(guān)專業(yè)書籍，或者利用網(wǎng)絡(luò)資源查閱知網(wǎng)、萬方、PubMed 等中英文數(shù)據(jù)庫，查閱結(jié)腸惡性腫瘤相關(guān)診治指南以及目前最新的臨床經(jīng)驗(yàn)。③分組討論。對規(guī)培的住院醫(yī)師進(jìn)行分組，討論結(jié)腸惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)及治療方案，闡述對結(jié)腸惡性腫瘤的認(rèn)知及理解。④總結(jié)。由科室副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師對結(jié)腸惡性腫瘤相關(guān)的診治方案進(jìn)行總結(jié)講評。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行帶教，如上述結(jié)腸惡性腫瘤患者，帶教老師通過床邊授課或多媒體課件方式講述結(jié)腸惡性腫瘤的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀及治療方案。

兩組規(guī)培醫(yī)師在老年外科規(guī)培時(shí)間均為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)評價(jià)分為兩個(gè)部分：①出科考核。包括臨床綜合能力、理論知識和臨床操作技能。臨床綜合能力采用迷你臨床演練評估進(jìn)行測評[4]。理論知識、臨床操作技能考核按老年外科教學(xué)考核大綱進(jìn)行。研究組和對照組考試方式、考試內(nèi)容一致，考試成績由教學(xué)秘書核實(shí)。②以調(diào)查問卷的形式調(diào)查循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師的自學(xué)能力、閱讀和文獻(xiàn)查閱能力、合作能力、分析解決問題能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，組間差異比較采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較

研究組老年外科規(guī)培醫(yī)師理論知識、臨床操作技能與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床綜合能力較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)范醫(yī)師理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較[（），分]

表1 兩組規(guī)范醫(yī)師理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較[（），分]

2.2 兩組問卷調(diào)查比較

研究組規(guī)培醫(yī)師自學(xué)能力、閱讀和文獻(xiàn)查閱能力、合作能力、分析解決問題能力提高的人數(shù)比對照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師對教學(xué)效果的評價(jià)比較[n（%）]

3 討論

老年醫(yī)學(xué)是一門年輕但前景廣闊的學(xué)科，它知識面覆蓋廣，對從業(yè)的醫(yī)生要求較高。隨著人口的老齡化進(jìn)展以及對醫(yī)療需要的進(jìn)一步提高，老年醫(yī)學(xué)目前已從“以疾病為中心”的單病診療轉(zhuǎn)向以“患者為中心”的個(gè)體化醫(yī)療[4-5]。老年人基礎(chǔ)疾病多，常合并糖尿病、高血壓及心肺疾病等，部分高齡老年人還伴有老年衰弱及精神障礙，對于老年外科來說需要更加重視術(shù)前準(zhǔn)備，重視多學(xué)科會(huì)診，圍術(shù)期需密切監(jiān)測血壓、血糖等生命體征，否則容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及后遺癥。由于老年醫(yī)學(xué)比較復(fù)雜，要求從業(yè)的醫(yī)師尤其是老年外科醫(yī)師必須掌握更多的專業(yè)知識才能對患者做出恰當(dāng)而全面的治療，這也對老年醫(yī)學(xué)教師提出了更高的要求，要求帶教老師改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量[6]。國內(nèi)傳統(tǒng)的教學(xué)模式以知識灌輸為主，很難發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，教學(xué)效果相對較差，不能很好地適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。因此在老年醫(yī)學(xué)尤其是老年外科的臨床教學(xué)實(shí)踐中有必要采取靈活多樣的教學(xué)方式。

循證醫(yī)學(xué)是指遵循客觀證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，它要求臨床醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，通過查閱各種臨床研究文獻(xiàn)，利用已有的各種國內(nèi)外專家共識，指導(dǎo)臨床實(shí)踐[7-8]。1992 年加拿大內(nèi)科學(xué)家David Sackett 教授正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，并把它定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的最佳治療措施”[9]。在老年外科的診療教學(xué)過程中，該研究實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主要有5 個(gè)步驟：①提出臨床問題。帶教老師引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師通過問診、查體等明確患者目前的主要問題。②查閱資料。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生明確相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語和關(guān)鍵詞，指導(dǎo)學(xué)生查閱教科書、學(xué)術(shù)期刊，或通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及Pubmed 等去檢索文獻(xiàn)，收集資料。③評價(jià)資料。帶教老師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對收集到的資料及文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格的分析和評價(jià)。④應(yīng)用證據(jù)。帶教老師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師將評價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于患者的具體問題，進(jìn)行臨床決策。⑤檢驗(yàn)臨床決策。帶教老師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對患者的決策效果進(jìn)行再評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步提高臨床水平。將循證醫(yī)學(xué)的思維引入老年外科規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教中，要求規(guī)培醫(yī)師具有強(qiáng)烈的求知欲，同時(shí)必須具備較強(qiáng)的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。在臨床學(xué)習(xí)過程中遇到問題時(shí)，首先通過自我學(xué)習(xí)，收集資料或文獻(xiàn)尋找解決問題的最佳方案；在求知的過程中既可增加對老年外科的興趣，又可提高解決臨床實(shí)際問題的能力。“活到老、學(xué)到老”是規(guī)培醫(yī)師職業(yè)生涯中不可或缺的，在不斷探索醫(yī)學(xué)奧秘的同時(shí)也會(huì)鍛煉出受益終身的能力。

PBL 教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。在老年外科的教學(xué)過程中實(shí)踐PBL 教學(xué)法，首先由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱提出問題，學(xué)生通過預(yù)學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，將臨床病例所牽涉到的各學(xué)科領(lǐng)域知識進(jìn)行有機(jī)整合，通過教師的指導(dǎo)，學(xué)生們互相探究、討論、協(xié)作解決臨床問題[3,10]。如上述老年結(jié)腸惡性腫瘤患者出現(xiàn)不全腸梗阻導(dǎo)致腹痛腹脹，需要限期行手術(shù)治療。術(shù)前需全面評估老年人的身體狀態(tài)，是否合并糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全及老年衰弱等，如既往行冠脈支架植入，還需術(shù)前調(diào)整抗凝方案，如選擇行腹腔鏡結(jié)腸惡性腫瘤根治尚需評估患者心肺功能是否能耐受手術(shù)等。圍術(shù)期處理時(shí)，需注意監(jiān)測血壓、血糖，防止肺部感染。通過PBL 教學(xué)模式將臨床問題與理論知識聯(lián)系起來，以病例為指導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，通過各種方式引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)尋找問題的答案，培養(yǎng)其解決臨床實(shí)際問題的能力。

循證醫(yī)學(xué)和PBL 教學(xué)模式都是以問題為指導(dǎo)，以規(guī)培醫(yī)師為主體，讓規(guī)培醫(yī)師可以積極主動(dòng)地去尋找問題的答案，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，兩者的結(jié)合可以發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢[5,11-12]。該研究將循證醫(yī)學(xué)和PBL 教學(xué)模式相結(jié)合，應(yīng)用于老年外科規(guī)培醫(yī)師帶教過程中，規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，有明顯的提高，另外學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力也明顯增強(qiáng)。調(diào)查問卷也表明，循證醫(yī)學(xué)和PBL 教學(xué)模式相結(jié)合有利于規(guī)培醫(yī)師發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有助于提高解決臨床實(shí)際問題的能力，還有利于培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合PBL 教學(xué)模式有助于提高老年外科規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合素質(zhì)，為其今后成為優(yōu)秀的醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也有利于老年外科的發(fā)展。