邵天怡，郭紅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 102401)

自從1928年弗萊明發(fā)明青霉素，近百年來，抗生素挽救過數(shù)以億計(jì)人的生命。隨著醫(yī)學(xué)和制藥工業(yè)水平的快速發(fā)展，抗生素品種逐漸繁多、抗菌譜日益廣泛、作用對象的范圍不斷擴(kuò)大。抗生素品種的快速發(fā)展，一方面給醫(yī)生帶來更多的治療手段，為患者帶來了福音；另一方面造成抗生素濫用，產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[1-7]。一份2016年的調(diào)查顯示，全球每年有不少于70萬名患者死于耐藥菌感染。據(jù)估計(jì)，這個(gè)數(shù)字到2050年將上升到1 000萬人，比所有類型的癌癥死亡人數(shù)加起來(約每年800萬)還要多[8]。隨著我國藥品監(jiān)管政策和制度的不斷完善和加強(qiáng)，抗生素耐藥問題已經(jīng)引起了我國醫(yī)藥管理部門的高度重視。自2010年以來，我國衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門相繼制定了一系列相關(guān)政策對抗生素不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行遏制，起到了良好的作用[9]。2011至2017年，據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，門診抗生素類藥物使用率在醫(yī)院(二級和三級醫(yī)院)持續(xù)下降，從16.2%下降到7.7%；同樣，住院患者抗生素處方比例也從55.2%下降到38.0%，細(xì)菌耐藥趨勢較為平穩(wěn)[10]。政策實(shí)施后，大多醫(yī)療單位有效執(zhí)行，但公眾對抗生素的安全用藥認(rèn)知、消費(fèi)與使用觀念是否發(fā)生變化或仍存在偏頗，相關(guān)領(lǐng)域缺乏對此的調(diào)研分析來反應(yīng)政策實(shí)施效果。因此，本文針對公眾抗生素使用情況等一系列問題進(jìn)行調(diào)研，建立三級評價(jià)指標(biāo)，從公眾對抗生素了解情況、購買情況、用藥習(xí)慣、服藥情況等幾方面分析原因，結(jié)合實(shí)際情況探討如何合理用藥，以期為減少濫用抗生素情況提供理論和實(shí)踐依據(jù)，配合國家政策的實(shí)施，明確今后在抗生素管理方面的改進(jìn)舉措，提高公眾抗生素用藥安全認(rèn)知，為政策制定提供進(jìn)一步借鑒和參考。

1 調(diào)查對象

1.1 問卷設(shè)計(jì)與收集 本研究問卷設(shè)計(jì)的總體思路是從公眾抗生素用藥安全意識出發(fā)，針對各種影響因素，進(jìn)行問卷調(diào)查。從公眾對抗生素基本認(rèn)知、獲得途徑、服藥情況3個(gè)方面進(jìn)行分析，探究公眾抗生素安全用藥意識。通過問卷星發(fā)放問卷形式，被調(diào)查人員涵蓋較廣，具有一定代表性。

1.2 問卷回收結(jié)果 共發(fā)送正式問卷531份，回收有效問卷531份，有效回收率為100%。在531名調(diào)查者中，具體樣本構(gòu)成見表1。

表1 問卷回收樣本構(gòu)成表

2 調(diào)查問題

問卷從公眾對抗生素基本認(rèn)知，獲得途徑，服藥情況方面進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)問卷內(nèi)容初步遴選出三級評價(jià)指標(biāo)，為后續(xù)進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。具體情況見表2。

表2 公眾抗生素安全用藥意識三級評價(jià)

3 調(diào)查結(jié)果

在531名受訪者中，對公眾對抗生素基本認(rèn)知、獲得途徑、服藥情況的問卷結(jié)果經(jīng)整理分類統(tǒng)計(jì),結(jié)果如下。

3.1 公眾對抗生素基本認(rèn)知調(diào)查結(jié)果 在531名受訪者中，對于抗生素的了解程度，完全不了解的為147人，占比27.68%；基本了解為355人，占比66.85%；非常了解為29人，占比5.46%。對于抗生素用藥安全了解來源，有“網(wǎng)絡(luò)”來源的為256人，占比48.21%;有“書本”來源的為203人，占比38.23%；有“醫(yī)生或?qū)I(yè)人士”來源的為384人，占比72.32%。具體情況見表3。

表3 公眾對抗生素基本認(rèn)知調(diào)查結(jié)果

3.2 公眾獲得抗生素途徑調(diào)查結(jié)果 在531名受訪者中，對于“是否主動要求使用抗生素”，大多數(shù)均無主動要求，占比83.62%。對于購買渠道(此題為多選題)，通過“醫(yī)院藥房”的占比80.04%；通過“社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的占比40.3%；通過“藥店”的占比70.62%；通過“網(wǎng)購”僅占比10.17%。對于購買抗生素是否憑借處方，“總是憑借處方”和“有時(shí)憑借處方”，占比51.23%；“極少憑借處方”和“從未憑借處方”的為占比48.77%。對于“儲備”和“過期藥處理”等情況，具體見表4。

表4 公眾獲得抗生素途徑調(diào)查結(jié)果

3.3 公眾抗生素服藥情況調(diào)查結(jié)果 在所有受訪人群中，對于用藥習(xí)慣，“從不使用非水溶媒”的僅64.22%。無“經(jīng)常存在自行增加服用劑量或自行同時(shí)聯(lián)用抗生素行為”情況的占比僅71.19%?！鞍磿r(shí)按量”的服用抗生素的僅占比54.99%。對于“對不完整抗生素療程產(chǎn)生不良后果”的認(rèn)知，有認(rèn)知的占比68.36%。對于抗生素藥物使用頻率，經(jīng)常使用抗生素的占比3.58%，使用頻率一般的占比15.82%；使用頻率較低占比80.6%。

用藥安全方面，在所有受訪人群中，對于用藥時(shí)藥品關(guān)注點(diǎn)(此題為多選)，關(guān)注“生產(chǎn)日期及保質(zhì)期”占比83.43%；關(guān)注“用量及用法”的占比85.88%；關(guān)注“不良反應(yīng)及禁忌”的占比83.05%；關(guān)注“適應(yīng)證”的占比74.01%。對于其他用藥安全和服藥后情況的調(diào)查結(jié)果詳見表5。

4 討論和分析

4.1 基本認(rèn)知方面

4.1.1 部分公眾缺乏對抗生素基本認(rèn)知 根據(jù)表3結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，“對抗生素非常了解，清楚其使用方法和潛在危害”的受訪者只占總體的5.46%，說明公眾抗生素了解程度不夠，有較大發(fā)展空間。公眾受到自身醫(yī)學(xué)知識限制，由表5“服藥后情況”分類看出，在我們調(diào)查的531位受訪者中，對于耐藥性，了解的為358人，占比67.42%；不了解的為173人，占比32.58%，在受訪者中占比較高，說明部分公眾缺乏對抗生素耐藥性方面的認(rèn)知，應(yīng)用大量廣譜抗生素所產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的速度要比預(yù)期快得多， 且長期應(yīng)用抗生素比短期應(yīng)用更易產(chǎn)生耐藥性。

4.1.2 網(wǎng)絡(luò)對抗生素的用藥安全的宣傳存在不足 由表3可知，存在網(wǎng)絡(luò)(包括非官方醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺以及個(gè)人網(wǎng)絡(luò)賬號)了解抗生素來源的受訪者占總體的48.2%,說明網(wǎng)絡(luò)來源在公眾了解抗生素來源中占比較高。但抗菌藥物更新?lián)Q代快，合理使用需要專業(yè)知識。從表4、表5看，公眾對抗生素安全用藥意識還存在不足，說明非官方醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺，未能及時(shí)掌握新藥信息，自身專業(yè)性不高或高專業(yè)性賬號較少，普通公眾不能加以識別。

表5 公眾抗生素服藥情況調(diào)查結(jié)果

4.2 公眾獲得抗生素藥品途徑方面

4.2.1 部分零售藥店未能按照要求出售抗生素 由表4“購買分類”可知，有過藥店購買經(jīng)歷的為375人，在受訪者中占比70.62%，說明大部分人都有藥店購買抗生素經(jīng)歷。由表4“購買分類”看出，總是憑處方購買的只占21.58%，說明2004年制定憑處方購買抗生素的規(guī)定，還有許多公眾及藥店等機(jī)構(gòu)沒有按要求遵守，處方購買率低，很多零售店藥師，沒有充分發(fā)揮藥師的職能,在配藥審方時(shí)沒有嚴(yán)格把關(guān),對不規(guī)范的處方未及時(shí)反饋和指導(dǎo)，也說明對抗生素政策的執(zhí)行力度不夠。

4.2.2 普通公眾對于抗生素過期藥處理有失偏頗 由表4“儲備及處理”可知，過期藥處理作為垃圾丟棄的為358人，占總受訪者的67.42%，而正確處理“交給官方過期藥回收點(diǎn)集中處理”為117人，只占總受訪者的22.03%，家庭過期藥品被列入我國《國家危險(xiǎn)廢物名錄》(2016年版)，隨意丟棄會對環(huán)境造成污染。但是根據(jù)《危險(xiǎn)廢物豁免管理清單》，對于分類收集的過期藥品，收集過程不按危險(xiǎn)廢物管理，貯運(yùn)等環(huán)節(jié)按危險(xiǎn)廢物管理。未分類收集的過期藥全過程是不按危險(xiǎn)廢物管理的，屬于生活垃圾，但如果有人把這些藥品撿走，并賣掉，后果更加嚴(yán)重。說明公眾對抗生素類藥的處理還存在誤區(qū)，同時(shí)說明官方過期藥回收集中點(diǎn)相關(guān)宣傳力度不夠。

4.3 服藥情況方面

4.3.1 公眾抗生素用藥習(xí)慣存在問題用藥方式不規(guī)范，不遵醫(yī)囑，并未按照正確的劑量或療程服用抗生素 由表5“用藥習(xí)慣”分類看出在我們調(diào)查的531位受訪者中，只使用水溶媒送服抗生素的為341人，只占比64.22%，說明剩下35.78%受訪者都有過使用非水溶媒服用抗生素的經(jīng)歷，溶媒使用不當(dāng)?shù)氖茉L者占比較大。由表5“用藥習(xí)慣”分類看出，在我們調(diào)查的531位受訪者中，按時(shí)按量服用抗生素的為292人，占比54.99%，說明將近一半的受訪者存在不按時(shí)按量服藥情況。由表5“用藥習(xí)慣”分類看出，在我們調(diào)查的531位受訪者中，對于“對不完整抗生素療程產(chǎn)生不良后果的認(rèn)知”，有認(rèn)知的為363人，占比68.36%；沒有認(rèn)知的為168人，占比31.64%。這些情況說明還有相當(dāng)一部分受訪者在用藥習(xí)慣方面存在錯(cuò)誤認(rèn)知，連續(xù)間斷服用抗生素會導(dǎo)致腸道菌群的失調(diào)，口腔黏膜的真菌感染，腹瀉等情況，還會使藥效降低，帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得不償失。

4.3.2 公眾服用抗生素依據(jù)存在問題 由表5“用藥安全”分類看出在我們調(diào)查的531位受訪者中，對于抗生素藥物依據(jù)來源，“根據(jù)醫(yī)囑再次自行購買”的為214人，占比40.3%;說明有相當(dāng)一部分受訪者存在自行購買抗生素情況，受訪者受到自身醫(yī)學(xué)知識限制，可能會存在“上次醫(yī)生給開的抗生素這次差不多癥狀也可以服用”等思維，自行用藥往往只是憑借經(jīng)驗(yàn)，存在錯(cuò)誤用藥情況。這些不合理應(yīng)用不僅會給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會影響疾病的病程和預(yù)后，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

5 對策措施

5.1 進(jìn)一步加強(qiáng)公眾抗生素安全用藥基本認(rèn)知宣傳 針對普通公眾對抗生素認(rèn)知整體不高的情況，應(yīng)通過各種媒介加強(qiáng)宣傳工作，擴(kuò)大抗生素有關(guān)知識宣傳和普及，加強(qiáng)公眾意識；定期對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)抗生素的培訓(xùn)，提升專業(yè)性，提高醫(yī)療服務(wù)水平[11]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在與患者接觸中，宣傳抗生素相關(guān)專業(yè)知識,以提高公眾對抗生素安全用藥的認(rèn)知度；針對非官方醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺以及個(gè)人網(wǎng)絡(luò)賬號，對抗生素的用藥安全的宣傳，存在偏差的情況，應(yīng)加強(qiáng)非官方醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺的監(jiān)管，使其及時(shí)掌握新藥信息，提高自身專業(yè)性，傳遞給公眾正確信息；同時(shí)應(yīng)提高個(gè)人篩選網(wǎng)絡(luò)信息的能力，選擇具有權(quán)威性的信源，關(guān)注信息發(fā)布的時(shí)間效度，遵守邏輯性實(shí)證性的原則[12]。

5.2 加強(qiáng)抗生素藥品全鏈條監(jiān)管 針對零售藥店未能按照要求出售抗生素情況，應(yīng)建立健全完善的藥品管制制度及相關(guān)政策，繼續(xù)加強(qiáng)抗生素處方藥的監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，促進(jìn)臨床合理用藥。藥師應(yīng)充分發(fā)揮職能,在配藥審方時(shí)嚴(yán)格把關(guān)，對不規(guī)范的處方及時(shí)進(jìn)行反饋和指導(dǎo)。一些小藥店、小診所存在違規(guī)銷售處方藥的情況，公眾應(yīng)加強(qiáng)藥品購買意識，從自身杜絕不良渠道購買抗生素情況。

5.3 提高公眾抗生素用藥依從性 針對公眾抗生素用藥習(xí)慣、用藥方式不規(guī)范，并未按照正確劑量或療程服用抗生素等問題，應(yīng)加強(qiáng)患者健康宣教，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素；應(yīng)制定明確的抗生素使用規(guī)范，臨床合理使用抗生素應(yīng)在嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)下，準(zhǔn)確選擇抗生素給藥方式，應(yīng)用適宜的藥物、劑量和療程，,以達(dá)到控制感染或疾病的目的；應(yīng)慎重、恰當(dāng)聯(lián)合使用抗生素，本著提高療效，降低毒性，延緩或避免耐藥性產(chǎn)生的原則[13]；若某種藥品產(chǎn)生耐藥性，遵醫(yī)囑更換其他抗生素，進(jìn)行病原學(xué)檢查，選用細(xì)菌敏感度高的藥物，考慮細(xì)菌的耐藥性，盡量使用抗菌譜窄的抗生素[14]。