李紅麗

河南西平縣婦幼保健院麻醉科 西平 463900

與傳統(tǒng)開腹手術比較，婦科腹腔鏡手術具有出血少、損傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點，是治療老年婦科疾病的重要手段[1]。但腹腔鏡手術中氣腹的建立和麻醉藥物的應用等，均可影響患者血流動力學穩(wěn)定和術后認知功能順利恢復，加之老年患者免疫力差、合并基礎疾病多、術后應激反應較高，故認知功能受麻醉藥物的影響較大[2]。單純靜脈麻醉、靜吸復合麻醉均是老年婦科腹腔鏡手術的常用麻醉方案。與硬膜外麻醉比較，具有麻醉效果好、對患者生命體征影響小等優(yōu)點。本研究回顧性分析不同麻醉方式對老年婦科腹腔鏡手術患者麻醉效果及術后認知功能的影響，為老年婦科腹腔鏡手術患者麻醉方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2019-03—2021-06行婦科腹腔鏡手術的老年患者。納入標準：(1)術前明確診斷且符合相關婦科腹腔鏡手術指征。(2)意識清醒，年齡≥60周歲，ASA分級I～Ⅱ級。(3)無認知功能障礙、麻醉藥物過敏史、鎮(zhèn)靜藥成癮史。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，以及血液、自身免疫等系統(tǒng)嚴重病變和惡性腫瘤患者。(2)術前1周患有上呼吸道感染。(3)對人工氣腹及麻醉藥物不耐受的患者。根據(jù)麻醉方式分為靜吸復合組和靜脈麻醉組。

1.2方法術前禁食12 h、禁水8 h。常規(guī)監(jiān)測收縮壓 (SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)等生命體征。麻醉前15 min靜脈注0.5 mg阿托品(批號：32021060，江蘇朗歐藥業(yè)有限公司)。麻醉誘導前靜脈注射0.6 μg/kg右美托咪定(批號：20183150，湖南科倫制藥有限公司)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖(批號：20153019，江蘇九旭藥業(yè)有限公司)0.02～0.04 mg/kg，靶控輸注丙泊酚(批號：20163406，廣東嘉博制藥有限公司)2.5～3.5 mg/L，靜脈注射維庫溴銨(批號：20063122，山西普德藥業(yè)有限公司)0.15 mg/kg、芬太尼(批號：20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)3μg/kg。意識消失后，氣管插管連接呼吸機，控制呼吸頻率，維持二氧化碳分壓。麻醉維持：靜吸復合組予以靜脈泵注丙泊酚2.0 mg/L、吸入異氟醚(批號：X19990127，Abbott Laboratories Limited)。靜脈麻醉組持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2.5～3.5 mg/L。2組依照平均動脈壓(MAP)、麻醉深度和HR調節(jié)控制麻醉藥物吸入濃度和丙泊酚注射速度，維持BIS為40～55。同時2組均持續(xù)靜脈泵注維庫溴銨0.12 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼(批號：20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.2μg·kg-1·min-1。手術結束時停用麻醉藥物，連接自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標及效果評價(1)患者的基線資料。(2)血流動力學指標：麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、切皮建立人工氣腹后5 min(T2)、拔管時(T3) 患者的SBP、DBP、HR。(3)麻醉效果：麻醉起效時間、術后蘇醒時間和拔管時間。(4)認知功能：以簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-mental state examination，MMSE)評估2組患者術后第1天、第3天時的認知功能。注意力和計算力為5分、定向力10分、語言能力9分、回憶能力3分、記憶力3分，總分為30分。<27分表示存在認知功能障礙，≥27分表示認知功能正常。統(tǒng)計2組麻醉效果及認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD)發(fā)生率。

2 結果

2.1基線資料共納入患者94例，各47例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血流動力學指標T1、 T2時2組患者的SBP、 DBP、 HR較T0、T3時均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但T0、T1、T2、T3時2組間患者的SBP、 DBP、 HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點血流動力學指標比較

2.3麻醉效果2組麻醉起效時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；靜吸復合組患者蘇醒時間、拔管時間均短于靜脈麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的麻醉效果比較

2.4MMSE評分和POCD發(fā)生率2組患者術后第3天的MMSE評分高于術后第1天，POCD發(fā)生率低于術后第1天；靜吸復合組患者術后第1天、第3天的MMSE評分高于靜脈麻醉組，POCD發(fā)生率低于靜脈麻醉組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后MMSE評分和POCD發(fā)生率比較

3 討論

POCD是一種常見的圍麻醉期并發(fā)癥，雖然目前對其發(fā)病機制尚未完全明確，但麻醉方法是其危險因素之一已達成共識[3-4]。有研究結果顯示，老年人群發(fā)生 POCD 的風險為年輕人群的2～10倍[5]。既往研究證實，靜脈麻醉的誘導迅速，不會對患者的呼吸道產(chǎn)生刺激，可以對麻醉藥物進行精細調控；通過微量泵給藥，也可以根據(jù)患者的需要給予適量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛劑。但藥物代謝速度較慢，鎮(zhèn)靜加深會在一定程度上影響神經(jīng)遞質的生成、貯存、釋放和滅活過程，導致神經(jīng)突觸出現(xiàn)可塑性改變，從而造成患者術后認知功能出現(xiàn)不同程度下降，引發(fā)認知功能障礙和蘇醒質量下降。而靜吸復合麻醉是使用丙泊酚和異氟醚實施麻醉維持，前者具有維持時間短、藥物代謝快、術后蘇醒快等優(yōu)點；聯(lián)合應用異氟醚吸入麻醉進行維持麻醉的同時，既能有效控制麻醉深度，加快患者術后意識的恢復，又減少了靜脈麻醉藥物用量，降低神經(jīng)興奮性，保證了機體內兒茶酚胺、皮質類固醇激素等應激反應調節(jié)相關激素的穩(wěn)定并維持在較低水平。此外，有報道稱，靜吸復合麻醉對老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者早期認知功能影響較小的機制可能與抑制炎癥因子的生成有關[6-7]。

本研究中，2組患者麻醉起效時間和術中各項血流動力學指標差異均無統(tǒng)計學意義，且圍術期均未出現(xiàn)嚴重不良反應。提示單純靜脈麻醉、靜吸復合麻醉均能夠有效維持老年患者生命體征穩(wěn)定和確保婦科腹腔鏡手術順利實施。但靜吸復合麻醉患者的MMSE評分更優(yōu)，POCD發(fā)生率更低，術后蘇醒時間和拔管時間更短。與唐小娜[8]報道的結果一致。說明靜吸復合麻醉對老年婦科腹腔鏡手術患者的近期認知功能影響更小，術后蘇醒質量更好。

本研究未對麻醉用藥和劑量等差異化進行分組，加之目前臨床對靜吸復合麻醉與單純靜脈麻醉在老年婦科腹腔鏡手術患者的確切效果仍存在不同結論[9]，因此尚有待今后進一步深入探討，為臨床提供參考。

綜上所述，單純靜脈麻醉、靜吸復合麻醉均能夠有效確保老年婦科腹腔鏡手術的順利實施，維持生命體征穩(wěn)定，其中靜吸復合麻醉對患者的認知功能影響較小，術后蘇醒質量更好。