苗戰(zhàn)軍

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學人民醫(yī)院)日間病房 鄭州 450003

隨著人們飲食結構的改變，肥胖合并代謝綜合征的患者越來越多，因常合并阻塞性睡眠呼吸暫停(abstrcive sleep apnea，OSA)。而嚴重危及患者的身心健康。減重代謝外科手術(metabolic and bariatric surgery, MBS)是有效的治療手段，其中腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)因具有操作簡單、效果顯著等優(yōu)點，近年來已逐漸在臨床推廣并成為最常用的MBS術式[1-2]。本研究通過對50例行LSG的肥胖合并代謝綜合征患者的臨床資料進行分析，以探討日間LSG的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2022-01我院胃腸外科行LSG的50例BMI≤40 kg/m2的肥胖合并代謝綜合征患者的臨床資料。LSG的適應證和禁忌證均符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[3]中的相關標準。均由同一組醫(yī)生完成LSG。日間組20例均符合我國對日間手術的定義[4-5]：需在24 h內(nèi)完成入院、手術、出院全過程，由于肥胖常同時合并多個系統(tǒng)代謝異常，作為特殊病例住院時間可延長至48 h。并符合《腹腔鏡胃袖狀切除術日間手術中國專家共識(2021版)》中關于日間LSG的納入標準[6]：(1)年齡18～60歲。(2)BMI 27.5～40 kg/m2。(3)ASA評分≤3分。(4)合并輕度代謝性疾病，處于可控制狀態(tài)。日間LSG的排除標準：(1)修正手術，有大型腹部手術史。(2)一般情況差，無法耐受手術。(3)胰島素依賴糖尿病。(4)存在凝血功能障礙或正在進行抗凝治療。(5)未進行糾正的嚴重OSA。(6)獨居。常規(guī)組納入同期行LSG治療的30例BMI 27.5～40 kg/m2的患者。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 術前準備 入院前1個月囑2組患者進高纖維素、低脂肪食物。并告知LSG的方式、風險、圍術期配合事項(如術后盡早活動對達到出院標準的重要意義)。日間組入院前于門診完善血、尿常規(guī)，以及肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂六項、病毒四項、凝血四項、呼吸與睡眠監(jiān)測、心電圖、肺功能等檢查。檢查結果無明顯異常者預約日間手術，術前禁食8 h、禁飲4 h。于手術當天入住日間病房，完成麻醉評估并簽字。術前0.5～1 h預防性給予抗生素。手術當天完成入院病歷書寫及術前手術簽字。術前不放置尿管。常規(guī)組入住普通病房后完成上述各項檢查。查結果無明顯異常者預約手術時間，術前做好放置尿管等各項常規(guī)準備。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻，采用傳統(tǒng)4孔法施術。距幽門4～6 cm處緊貼胃大彎側用超聲刀逐步離斷大網(wǎng)膜至His角，充分游離胃體、胃底，顯露左膈肌腳，注意保護胃短血管及脾臟。由麻醉師置入36 F支撐胃管，沿胃小彎至胃竇處用直線切割閉合器距幽門4～6 cm處貼支撐胃管邊緣外1 cm向His角行切割閉合。在距食管左側緣1～2 cm處離斷胃底。切除大部分胃體及整個胃底，用倒刺縫合線連續(xù)漿肌層縫合加固胃切緣。將切除的胃組織經(jīng)主操作孔取出，觀察無活動性出血后，縫合各穿刺孔，結束手術。日間組術中不常規(guī)放置腹腔引流管，術后不留置胃管及尿管。常規(guī)組術中部分放置腹腔引流管，術后部分保留胃管及尿管。

1.2.3 術后管理 常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征和檢測血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)?；颊咄耆逍押蜕w征平穩(wěn)后即可在床上活動，術后4～6 h后無明顯惡心、嘔吐者可少量多次飲水，術后12 h可由家屬陪同下床活動。常規(guī)應用昂丹司瓊等止吐藥物[7]。日間組患者依據(jù)PADS評分標準(各項指標相加總分10分)[8]評價患者能否出院。PADS評分≥9分，即可出院；否則48 h內(nèi)不能出院，需轉普通病房繼續(xù)治療。常規(guī)組患者進半流質(zhì)飲食后無腹痛、腹脹、腹瀉等不適，體溫<37.5℃、氧飽和度>95%、術后血紅蛋白無明顯下降、白細胞計數(shù)<14×109/L、C反應蛋白<100 mg/L，可自主行走，患者家屬可提供充分的院外照料，口服鎮(zhèn)痛藥可滿意控制疼痛，即可出院[9-10]。日間組將住院時間控制在48 h以內(nèi)，出院后第1、2、3天進行電話或通過微信進行隨訪，第1、2周來院復查。常規(guī)組的住院時間不予限制。1個月后2組患者均遵醫(yī)囑定期到門診復查。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后住院時間、總住院時間和住院費用。(2)并發(fā)癥：惡心嘔吐、切口感染、電解質(zhì)代謝紊亂、肺部感染。

2 結果

50例患者均成功完成LSG。無1例中轉開腹。2組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。日間組患者的術后住院時間和總住院時間均明顯短于常規(guī)組，住院費用明顯低于常規(guī)組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者的圍術期指標比較

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

隨著人們飲食結構的改變，肥胖合并代謝綜合征的患者越來越多。因患者往往合并OSA，以及糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病而嚴重影響其日常學習、工作和生活，故需要采取措施進行治療。MBS是有效的外科治療手段，其中LSG因具有操作簡單、效果顯著等優(yōu)點，已成為目前臨床最常采用的MBS術式。由于日間LSG患者需在24 h內(nèi)完成入院、手術及出院過程，對手術適應證的要求較高；而肥胖及代謝性疾病患者常同時合并多個系統(tǒng)功能異常，因此作為特殊病例，其住院時間可延長至48 h。本研究中的50例患者均成功完成LSG。無1例中轉開腹。2組手術時間、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義，但日間組患者的術后住院時間和總住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了日間LSG的可行性。

評價開展日間LSG效果的核心是其安全性。國內(nèi)楊建軍等[11]在一項臨床配對的回顧性研究中納入16例日間LSG患者，術前的MBI為(34.4±3.8)kg/m2。術后住院時間僅為(0.9±0.2)d，顯著短于常規(guī)組的患者，而且2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。亦有文獻報道[12]臨床配對研究中納入250例日間LSG患者，術前的MBI為(42.2±2.9)kg/m2。平均住院時間僅為0.3 d，對照組為1.9 d，而且2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術率差異均無統(tǒng)計學意義。本研究中，日間組的術后住院時間和總住院時間分別為(0.9±0.1)d、(1.9±0.1)d，均顯著短于常規(guī)組的(3.9±1.2)d、(4.0±1.1)d； 2組術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。充分表明了日間LSG不但可顯著縮短患者的住院時間，而且又沒有增加并發(fā)癥風險。因此，在嚴格掌握適應證、充分進行術前準備、規(guī)范實施手術操作、加強術后管理的基礎上，開展日間LSG是安全的。

術后盡早開始活動對日間LSG患者達到出院標準至關重要。本研究通過術前健康宣教，使患者明白術后盡早開始活動的意義，提高了患者的依從性。由于無腹腔引流管和導尿管引起的疼痛和不適，患者術后完全清醒和生命體征平穩(wěn)后即主動在床上活動，術后12 h在由家屬陪同就下床活動。術后(0.9±0.2)d的PADS評分即≥9分，均順利出院。

治療費用是評價日間LSG經(jīng)濟效益的重要指標。本研究中，日間組的治療費用為(4.81±0.68)萬元，而常規(guī)組是(5.32±0.99)萬元，差異有統(tǒng)計學意義。表明日間LSG有助于加快床位周轉、減少平均住院日、節(jié)約醫(yī)療資源，可明顯減輕患者經(jīng)濟負擔，使患者最大受益。但術后需加強隨訪，建立應急預案，確?；颊咝g后順利恢復，避免發(fā)生意外。

綜上所述，嚴格掌握LSG的適應證，充分術前準備，加強圍手術期管理，日間LSG可明顯縮短患者的住院時間，降低住院費用，且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，是安全可行的減重手術模式。本研究納入樣本量較少，而且未行遠期隨訪以評價多種體質(zhì)量減少的百分比，故其長期效果還需進行大樣本量的前瞻隨機對照研究予以論證。