郭明賢 劉美蓮

福建廈門市兒童醫(yī)院 1)兒外科 2)病理科 廈門 361000

梅克爾憩室(Meckel diverticulum，MD)是卵黃管部分未閉所形成的一種先天性畸形。小兒MD多無臨床癥狀，但一旦出現(xiàn)憩室潰瘍、出血、壞死、穿孔等并發(fā)癥，可危及患兒的身體健康和生命安全。本研究回顧性分析2016-10—2021-08我院小兒外科收治的32例經(jīng)手術(shù)與術(shù)后病理學(xué)檢查確診為MD伴有并發(fā)癥患兒的臨床及病理資料，旨在分析小兒MD并發(fā)癥的臨床與病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016-10—2021-08我院收治的32例小兒MD伴有并發(fā)癥患兒的病例資料，所有患兒均行手術(shù)治療且由術(shù)后病理檢查確診。男21例，女11例；年齡6.36歲(范圍：9 d～14歲零1個(gè)月)。依據(jù)MD的并發(fā)癥將患兒分為腸梗阻組、便血組、憩室炎組。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批(〔2021〕21號)，患兒家長均簽署知情同意書。

1.2方法以手術(shù)和病理組織學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，分析MD 并發(fā)癥的臨床與病理特點(diǎn)。采用免疫組化法檢測32例MD組織中和8例便血組異位迷生胃黏膜組織中的幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)抗體。

2 結(jié)果

2.1性別及年齡等分布情況32例患兒中，男女發(fā)病率比為1.9∶1。男患兒的發(fā)病年齡依次為>6歲、≤1歲、3～6歲、1～3歲；女患兒的發(fā)病年齡依次為>6歲和3～6歲。見表1。

表1 32例患兒性別及年齡分布[ n(%)]

2.2性別、年齡與憩室合并癥分布情況3組患兒的性別、年齡與憩室合并癥分布情況見表2。3組患兒的發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.382，P=0.022)，其中腸梗阻組患兒的發(fā)病年齡明顯早于憩室炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。便血組患兒未發(fā)生憩室合并癥，憩室炎組患兒的憩室合并癥發(fā)生率高于腸梗阻組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.188)。

表2 3組患兒性別、年齡與憩室合并癥分布情況

2.3臨床癥狀與病理資料32例患兒的臨床癥狀與病理資料分布見表3。3組憩室與回盲部距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.339，P=0.518)。術(shù)后32例病理結(jié)果顯示，含異位迷生組織17例，余15例未檢測出異位迷生組織。3組間憩室與回盲部距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.339，P=0.518)。便血組異位迷生組織檢出率高于腸梗阻組和憩室炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019，P=0.019)。

表3 2例患兒的臨床癥狀與病理資料分布

2.4Hp檢測結(jié)果32例MD組織中Hp抗體檢測均為陰性。11例MD并便血患兒中，檢測了8例異位迷生胃黏膜組織中的Hp抗體，其中4例Hp抗體為陽性、4例為陰性。便血組患兒MD組織與異位迷生胃黏膜組織中的Hp陽性表達(dá)無相關(guān)性(P=0.077)。

2.5治療結(jié)果32例患兒均接受手術(shù)治療，其中26例患兒行部分小腸切除術(shù)(其中1例加做闌尾切除)，6例患兒行憩室楔形切除術(shù)(其中1例加做闌尾切除)?；純盒g(shù)后均順利出院。

3 討論

MD的發(fā)生率約為2%，其中約5%的MD伴有并發(fā)癥[1]。小兒MD多無臨床癥狀，患兒常因MD炎、穿孔、出血、腸套疊等就診。有學(xué)者將MD的發(fā)病特點(diǎn)總結(jié)為“4個(gè)2”原則：發(fā)病率約2%，憩室長度約2英寸，距回盲部距離約2英尺，發(fā)病年齡多小于2歲[2]。男性較女性更為多見[3]。本組男女發(fā)病率比為1.9∶1；發(fā)病年齡依次為>6歲16例(50.0%)、≤1歲8例(25.0%)、4～6歲6例(18.8%)、1～3歲2例(6.3%)。并發(fā)腸梗阻患兒的年齡較小。

因卵黃管細(xì)胞具有多向性分化潛能，所以異位黏膜組織?？稍贛D中檢出，其中以胃黏膜和胰腺組織為多見，結(jié)腸黏膜[1]、十二指腸組織、子宮內(nèi)膜、Brunner腺、類癌化生等非常罕見[4-6]。本研究32例中檢出異位迷生組織17例(53.1%)，其中胃黏膜組織16例(約94.1%)、胰腺組織1例(約5.9%)，未檢測出結(jié)腸黏膜、十二指腸等組織。異位組織分泌的鹽酸和蛋白酶等可相互作用腐蝕憩室黏膜，形成潰瘍，出血，甚至引起穿孔。本研究發(fā)現(xiàn)便血組異位迷生組織檢出率高于腸梗阻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示異位迷生組織與MD出血有關(guān)。

由于MD異位黏膜的存在，學(xué)者們提出“是否Hp在異位黏膜的定植或感染而導(dǎo)致MD并發(fā)憩室炎、潰瘍、出血、穿孔”的假設(shè)。研究表明，Hp與消化性潰瘍密切相關(guān)[7]。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)，20例Hp感染的胃炎患者中。11例末端回腸灌洗液中可培養(yǎng)出Hp，9例直腸灌洗液中可培育出Hp。MD存在異位胃黏膜，為Hp的定植、感染提供了可能性。本研究32例MD組織中Hp抗體檢測出均為陰性，11例MD并便血患兒中，檢測了8例異位迷生胃黏膜組織中的Hp抗體，其中4例Hp抗體為陽性。4例為陰性。便血組患兒MD組織與異位迷生胃黏膜組織中的Hp陽性表達(dá)無相關(guān)性。Hp的低檢出率的可能原因有：(1)兒童Hp感染率呈下降趨勢[9]。(2)膽汁的抑菌作用使Hp在小腸中難以存活，MD中異位胃黏膜位于回腸腸遠(yuǎn)端，Hp不能在此存留[10]。(3)由于異位胃黏膜在憩室內(nèi)散在分布，且分布面積較小，可導(dǎo)致異位黏膜的“缺失”和病理標(biāo)本“缺少”Hp而引發(fā)抽樣誤差[11-12]。(4)MD出血部位多發(fā)生于憩室內(nèi)的回腸黏膜，并非發(fā)生在異位迷生組織黏膜[13]。

小兒MD并發(fā)腸梗阻時(shí)，雖因腸套疊、腸絞窄、腸穿孔并急性腹膜炎易于確診，但可危及患兒的生命。故對以腹部脹痛、惡心嘔吐、便血等腸梗阻癥狀就診的患兒，應(yīng)注意排除MD。本研究中，腸梗阻組患兒的平均發(fā)病年齡均早于憩室炎組和出血組，且與憩室炎組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)閶胗變何改c道發(fā)育尚不完全，腸道功能較弱所致。若出現(xiàn)腸道梗阻，易出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀而就診。由于此組患兒發(fā)病年齡小，病程發(fā)展快，所以在明確腸梗阻或有外科急腹癥時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。MD并出血的患兒，除表現(xiàn)為便血外，無明顯特異性表現(xiàn)，臨床上需根據(jù)其年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等對消化道腫瘤、消化性潰瘍、血管畸形、腹型過敏性紫癜等進(jìn)行鑒別。MD并發(fā)急性憩室炎時(shí)無特異性癥狀，且發(fā)病率低，常按急性闌尾炎實(shí)施闌尾切除術(shù)中明確診斷。所以對疑診為急性闌尾炎的患兒建議行99mTc核素掃描，排除MD。

綜上所述，小兒MD以男性患兒多發(fā)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異癥狀和典型體征。MD的主要并發(fā)癥為腸梗阻、便血和憩室炎。對以腹痛、惡心嘔吐、便血就診的患兒，應(yīng)注意排除MD。MD合并腸梗阻患兒的發(fā)病年齡早于其他并發(fā)癥；MD并發(fā)出血與異位迷生組織有一定相關(guān)，與Hp感染是否有關(guān)需進(jìn)一步研究。