謝朝云，李遠珺，雷從蓉

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1急診科 2婦產(chǎn)科，貴州都勻 558000

B族鏈球菌是定植于消化道與泌尿生殖道的條件致病菌，由于妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素與孕激素水平升高、含糖原量增加、陰道pH值改變可使B族鏈球菌定植，為孕婦陰道常見定植菌[1]。而孕期B族鏈球菌定植除可導(dǎo)致孕婦胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)、化膿性關(guān)節(jié)炎、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜羊膜炎、泌尿系感染等疾病外，還可導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良、新生兒腦膜炎、肺炎和敗血癥等嚴重并發(fā)癥，預(yù)后差，死亡率高，因此早期發(fā)現(xiàn)B族鏈球菌定植，預(yù)防B族鏈球菌感染十分重要[2]。無癥狀菌尿(asymptomatic bacteriuria，ASB)又稱隱匿性細菌尿，是一種尿路隱匿性感染，在孕婦人群中ASB的發(fā)生率為2%～10%[3]，但由于沒有明顯臨床癥狀而不被重視。研究顯示，ASB可能會導(dǎo)致多種母嬰嚴重并發(fā)癥[4]，然而其發(fā)病機制仍未十分明確，ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植是否相關(guān)，臨床研究較少。本研究采用巢式病例對照研究方法，分析孕婦孕晚期ASB與陰道B族鏈球菌定植的相關(guān)性，旨在早期預(yù)測孕晚期B族鏈球菌定植，為臨床提供參考。

資料和方法

資料來源以2018年1月至2021年6月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院建卡隨訪的孕婦為研究對象。納入標準：在產(chǎn)科建卡進行孕期監(jiān)測ASB與孕晚期B族鏈球菌定植的孕婦。排除標準：(1)有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀的孕婦；(2)孕前有泌尿系感染或ASB的孕婦；(3)使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；(4)孕前有心臟、肝臟、腎臟等功能損害或免疫性疾病、糖尿?。?5)生殖道感染者；(6)失訪的孕婦。本研究通過貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審查編號：2020-011)。

方法回顧性收集在本院建卡、孕期至產(chǎn)前每月采集清潔中段尿且產(chǎn)前采集陰道分泌物進行細菌培養(yǎng)篩查的孕婦的臨床資料，記錄每名孕婦的年齡、是否檢出ASB、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、胎數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、陰道分泌物是否檢出B族鏈球菌等。根據(jù)檢出ASB病例數(shù)量按照1∶4匹配不伴ASB孕婦作為對照，匹配條件包括年齡(±5歲)、BMI(±5 kg/m2)、孕周、胎數(shù)、血清白蛋白(±5 g/L)、血紅蛋白(±5 g/L)等。分析ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植率的相關(guān)性，比較伴ASB組(觀察組)與不伴ASB組(對照組)孕婦陰道分泌物中B族鏈球菌檢出率的差異。孕晚期B族鏈球菌定植定義為孕35～37周(孕晚期)陰道分泌物中篩查出B族鏈球菌[5]。妊娠期ASB診斷標準：按照《尿路感染診斷與治療中國專家共識》(2015版)診斷標準[6]，即(1)孕前清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≤105CFU/ml；(2)妊娠期清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105CFU/ml；(3)無泌尿系感染癥狀及體征。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況納入4409名孕婦，去除有癥狀菌尿26例，免疫性疾病4例，心臟、肝臟和腎臟功能損害32例，生殖道感染22例，失訪孕婦38名，最終納入孕婦4287名，年齡18～43歲，平均(30.30±5.16)歲。其中，伴ASB孕婦158名，檢出率3.69%。158名ASB孕婦尿中分離出定植菌196株，其中革蘭陽性菌32株(16.33%)，以屎腸球菌與糞腸球菌為主；革蘭陰性菌158株(80.61%)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與變形桿菌為主；真菌6株(3.06%)，以白色假絲酵母菌為主(表1)。按照1∶4匹配，不伴ASB孕婦632名。伴與不伴ASB組孕婦既往孕晚期陰道B族鏈球菌定植史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.262，P=0.007)，而尿常規(guī)各項指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

陰道B族鏈球菌定植率158名伴ASB孕婦中，孕晚期陰道B族鏈球菌定植28例，定植率17.72%；632名不伴ASB孕婦中，孕晚期陰道B族鏈球菌定植44例，定植率6.96%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.666，P<0.001)。

ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植相關(guān)性以孕晚期陰道B族鏈球菌定植為因變量，以伴ASB為自變量，進行條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植呈正相關(guān)(OR=2.577，95%CI=1.509～4.402，P=0.001)(表2)。

表2 無癥狀菌尿與孕晚期陰道B族鏈球菌定植相關(guān)性的Logistic分析

病原菌菌落數(shù)28例孕晚期陰道B族鏈球菌定植中，尿中平均檢出病原菌菌落數(shù)為(1.68±0.32)×105CFU/ml；130例孕晚期陰道無B族鏈球菌定植中，尿中平均檢出病原菌菌落數(shù)為(1.50±0.24)×105CFU/ml，兩者比較差異有統(tǒng)計意義(t=3.402，P=0.001)。

ASB檢出時間28例孕晚期陰道B族鏈球菌定植中，妊娠期ASB平均檢出時間為(132.11±53.27)d；130例孕晚期陰道無B族鏈球菌定植中，妊娠期ASB平均檢出時間為(172.82±45.56)d，兩者比較差異有統(tǒng)計意義(t=-3.759，P=0.001)。

妊娠結(jié)局158名伴ASB孕婦均給予氨芐青霉素治療，孕晚期陰道B族鏈球菌定植28例，發(fā)生胎膜早破9例、羊水糞染6例、絨毛膜羊膜炎1例、產(chǎn)后出血1例、早產(chǎn)兒5例、低體重兒6例、胎兒窘迫4例、新生兒肺炎3例，其中胎膜早破+羊水糞染+早產(chǎn)兒1例，胎膜早破+羊水糞染2例，胎兒窘迫+新生兒肺炎2例，早產(chǎn)兒+低體重兒1例；陰道無B族鏈球菌定植130例，發(fā)生胎膜早破9例、羊水糞染19例、絨毛膜羊膜炎3例、產(chǎn)后出血2例、早產(chǎn)兒6例、低體重兒8例、胎兒窘迫7例、新生兒肺炎7例，其中胎膜早破+羊水糞染+低體重兒1例，胎膜早破+羊水糞染+早產(chǎn)兒1例，早產(chǎn)兒+低體重兒3例，胎膜早破+羊水糞染3例，新生兒肺炎+羊水糞染1例。B族鏈球菌定植孕婦胎膜早破(χ2=5.642，P=0.018)、早產(chǎn)兒(χ2=5.236，P=0.013)與低體重兒(χ2=6.656，P=0.010)發(fā)生率均高于無B族鏈球菌定值的孕婦(表3)。

表3 無癥狀菌尿孕婦孕晚期有無陰道B族鏈球菌定植的妊娠結(jié)局比較(n)

討 論

ASB是一種無明顯臨床癥狀與體征的隱匿性泌尿系感染，是妊娠期孕婦常見的合并癥之一。本研究妊娠期ASB檢出率為3.69%，與Knowles等[7]報道相近。關(guān)于妊娠期ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植相關(guān)性的臨床研究較少，本研究結(jié)果顯示，妊娠期伴ASB孕婦孕晚期陰道B族鏈球菌定植率為17.72%，而不伴ASB孕婦孕晚期陰道B族鏈球菌定植率為6.96%，提示ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植密切相關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。

ASB與孕晚期陰道B族鏈球菌定植是妊娠期常見合并癥[8-9]，均可導(dǎo)致胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎、泌尿系感染、胎兒發(fā)育不良、新生兒腦膜炎、敗血癥等并發(fā)癥，本研究孕晚期陰道B族鏈球菌定植孕婦發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)兒與低體重兒的比率均高于無B族鏈球菌定值者。本研究采用巢式病例對照方法對伴ASB孕婦與不伴ASB孕婦進行1∶4匹配，減少混雜因素產(chǎn)生的偏倚，比較伴或不伴ASB對孕婦孕晚期陰道B族鏈球菌定植率的影響，結(jié)果顯示，伴ASB孕婦孕晚期陰道B族鏈球菌定植率顯著高于不伴ASB孕婦，且ASB與既往孕晚期陰道B族鏈球菌定植史呈正相關(guān)，提示孕婦早期發(fā)生ASB會增加孕晚期陰道B族鏈球菌定植的風(fēng)險，因此，監(jiān)測孕婦早期ASB可預(yù)測其孕晚期陰道B族鏈球菌定植，從而為臨床早期預(yù)防與干預(yù)提供參考。ASB孕婦孕晚期陰道B族鏈球菌定植升高的原因目前尚不清楚[10]，本研究結(jié)果顯示伴ASB的孕晚期陰道B族鏈球菌定植孕婦的尿中分離出B族鏈球菌相對較少，推測其B族鏈球菌的增加不是直接來源于ASB，且定植病原菌與ASB感染病原菌并不一致，因此認為ASB不是導(dǎo)致B族鏈球菌定植的直接原因，可能與妊娠期生理結(jié)構(gòu)與激素水平的改變等有關(guān)[11]。對于妊娠期ASB給予抗感染治療對孕晚期陰道B族鏈球菌定植是否獲益，目前仍未有相關(guān)報道。而妊娠期ASB未進行治療者，可引發(fā)胎膜早破、癥狀性尿路感染、早產(chǎn)等[12]，臨床推薦應(yīng)給予治療[13]。同樣，孕晚期陰道B族鏈球菌定植也可引發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)、感染等并發(fā)癥[14]，有文獻推薦也應(yīng)給予早期干預(yù)[15]?？傊?，妊娠期ASB和孕晚期陰道B族鏈球菌定植可能與其內(nèi)分泌失調(diào)及免疫功能下降等有關(guān)，對于此類患者不應(yīng)僅限于抗菌藥物治療，還應(yīng)輔以內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、預(yù)防妊娠期糖尿病、提高免疫力等綜合措施。本研究局限性在于觀察病例數(shù)較少，對結(jié)果影響較大，研究結(jié)論有待于多中心大樣本的前瞻性研究進行驗證。

綜上，本研究結(jié)果顯示，ASB是孕晚期陰道B族鏈球菌定植的危險因素之一，孕期ASB篩查可早期預(yù)測孕晚期陰道B族鏈球菌定植，為防控與治療提供參考。