林娜 孫雪芹 鄧如芝 李英姿 呂帆

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

腦性癱瘓（Cerebral Palsy，簡稱腦癱）是由于出生前、出生時及出生后1個月內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，是兒童中最常見的先天性或圍生期所發(fā)生的腦功能障礙性綜合征，我國兒童青少年腦癱患病率為0.04%～0.18%。

腦癱患兒的視覺系統(tǒng)較易受損，嚴(yán)重影響腦癱患兒早期運(yùn)動及認(rèn)知能力的發(fā)育。但由于患兒的智力和語言障礙，其視覺障礙無法被早期發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒的康復(fù)效果大受影響。以往研究發(fā)現(xiàn)腦癱兒童的視覺障礙存在以下特點(diǎn)：一是總體視覺障礙的發(fā)生率較高，波動于42.4%～78.9%；二是更多的研究重點(diǎn)在斜視，其發(fā)生率較高，為55.8%～78.0%；三是屈光不正的發(fā)生率也高，為31.2%～70.8%。盡管上述臨床研究關(guān)注腦癱兒童，但依然存在以下不足之處：一是研究對象多以漢族為主，受試者樣本量通常較少；二是屈光不正測量方法欠精準(zhǔn)；三是對眼部疾病的關(guān)注度較少；四是僅分析視覺障礙的比例，而對具體屈光度分布、斜視度分布未能詳細(xì)分析；五是尚無研究關(guān)注患者的眼科就診情況及家屬對視覺障礙的認(rèn)識程度等。

由于我國新疆喀什地區(qū)多民族聚集、經(jīng)濟(jì)水平相對落后，各類疾病流行病學(xué)的特點(diǎn)可能與其他地區(qū)有所不同，現(xiàn)有腦癱患者視覺障礙研究尚無新疆地區(qū)的結(jié)果。本研究首次全面精準(zhǔn)分析新疆喀什地區(qū)0.8～12歲腦癱兒童青少年常見的視覺障礙特征和就診情況，包括眼科疾病診斷、斜視類型、屈光狀態(tài)分布以及就診情況等，為臨床早期眼部篩查、診斷及治療提供依據(jù)，促進(jìn)腦癱兒童青少年的視覺康復(fù)和全身康復(fù)早期開展。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年10月于新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)某綜合醫(yī)院集中行眼部篩查的腦癱兒童青少年，研究對象來自喀什地區(qū)周邊12個縣（市、區(qū)）。腦癱診斷參照2014年《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：引起腦性癱瘓的腦損傷為非進(jìn)行性；癥狀在嬰兒期出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):小兒正常的暫時性的運(yùn)動發(fā)育遲緩、各種進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病、遺傳代謝性疾病以及出生后由于各種原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的后遺癥。本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 由本研究團(tuán)隊的眼科醫(yī)師和低視力康復(fù)師詢問眼科病史，能指認(rèn)視力表的患者采用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究視力表分別檢查左眼、右眼、雙眼生活遠(yuǎn)視力，再進(jìn)行小瞳下電腦驗光（手持式電腦驗光儀，型號：索維SW-800），同一高年資眼科醫(yī)師檢影驗光確認(rèn)屈光度，若電腦驗光和檢影驗光差別較大則由另一位高年資眼科醫(yī)師確認(rèn)，確保屈光度準(zhǔn)確性。能指認(rèn)視力表的患者檢查最佳矯正視力，同時進(jìn)行眼位、眼球運(yùn)動等檢查，配合裂隙燈顯微鏡、前置鏡、直接檢眼鏡、眼底照相機(jī)等進(jìn)行眼前段及眼后段檢查。檢查環(huán)境安靜、無干擾，在研究對象充分休息，情緒較好的狀態(tài)下進(jìn)行評估。

1.2.2 視覺障礙和屈光不正診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中視覺障礙分為屈光不正、斜視和其他眼部疾病三類，其他眼部疾病指除屈光不正和斜視之外眼部疾病的總稱。本研究中屈光度采用非睫狀肌麻痹下檢影驗光的等效球鏡度（SE）。由于非睫狀肌麻痹驗光可能高估近視發(fā)生率，因此對于近視采用更嚴(yán)格的定義：①疑似近視為-1.00 D＜至少一眼SE≤-0.50 D；②近視為至少一眼SE≤-1.00 D，其中輕度近視為-3.00 D＜SE≤-1.00 D，中度近視為-6.00 D＜SE≤-3.00 D，高度近視SE≤-6.00 D；③遠(yuǎn)視為任何一眼SE≥+2.00 D，其中輕度遠(yuǎn)視為+2.00 D ≤SE＜+3.00 D，中度遠(yuǎn)視為+3.00≤SE＜+5.00 D，高度遠(yuǎn)視：SE≥+5.00 D。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

橫斷面調(diào)查研究。在Epidata（中文版3.1.2701.2008）軟件中雙盲輸入數(shù)據(jù)，采用SPSS 9.4軟件用于數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用表示，分類變量采用頻數(shù)或百分比表示。采用卡方檢驗比較不同性別、年齡段、民族、是否斜視研究對象的近視發(fā)生率。SE分析時只取右眼數(shù)據(jù)。以

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＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入176例（352眼）腦癱兒童青少年，男性104例（59.1%），女性72例（40.9%）；維吾爾族169例（96.0%），其他民族7 例（4.0%）；年齡0.8～12（6.4±2.7）歲，其中97例（55.1%）為0.8～6歲。

2.2 腦癱兒童青少年視覺障礙和接受眼科檢查情況

存在視覺障礙患者105例（59.7%），3例（1.7%）同時伴有2 種視覺障礙，視覺障礙發(fā)生率為108 例（61.7%），包括48例（27.3%）屈光不正、43例（24.4%）斜視，17例（9.7%）其他眼部疾病。見圖1A。

所有腦癱兒童青少年中僅27 例（15.3%）以往接受過眼科檢查，剩余149 例（84.7%）均為第1 次接受眼科檢查。105例存在視覺障礙腦癱兒童青少年中僅6例（5.7%）以往接受過眼科檢查。

2.2.1 腦癱兒童青少年屈光不正患病情況

視覺障礙中屈光不正患病率最高（48 例，27.3%），其中遠(yuǎn)視、近視和疑似近視的患病率分別為11.4%（20例）、9.7%（17例）和6.2%（11例）。遠(yuǎn)視中輕度遠(yuǎn)視最常見（12例，6.8%），近視中輕度近視最常見（11例，6.3%）。見圖1B。

2.2.2 腦癱兒童青少年斜視患病情況

視覺障礙中斜視的患病率為（43 例，24.4%），其中外斜視最常見（25例，14.2%），剩余為內(nèi)斜視（18例，10.2%），合并眼球震顫5例（2.8%）。外斜視中以15～30°斜視最常見（15例，8.5%），內(nèi)斜視中斜視度＜15°最常見（9例，5.1%）。見圖1C。

2.2.3 腦癱兒童青少年其他眼部疾病患病情況

17例（9.7%）患者存在其他眼部疾病，其中占比最高的前3種疾病分別是視神經(jīng)萎縮、先天性青光眼和先天性白內(nèi)障（均為4例，2.3%）。見圖1D。

圖1.腦癱兒童青少年視覺障礙和接受眼科檢查情況A：屈光不正、斜視、其他眼部疾病的發(fā)生率和以往接受過眼科檢查比例；B：屈光不正發(fā)生情況；C：斜視發(fā)生情況；D：其他眼部疾病發(fā)生情況(其他眼部疾病指除屈光不正和斜視之外眼部疾病的總稱)Figure 1.Visual impairment and ophthalmic examinations in children and adolescents with cerebral palsy.A:Incidence of ametropia,strabismus,and other eye diseases and proportion of those who had undergone previous ophthalmic examinations;B:Incidence of ametropia;C:Incidence of strabismus;D:Incidence of other eye diseases (other eye diseases refer to eye diseases except ametropia and strabismus).

2.3 不同性別、年齡段、民族、是否斜視的腦癱兒童青少年近視患病率的比較

卡方檢驗分析發(fā)現(xiàn)在腦癱兒童青少年中不同性別、年齡段、民族和是否斜視之間近視的患病率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均

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＞0.05）。見表1。

表1.不同性別、年齡段、民族、是否斜視的腦癱兒童青少年近視發(fā)生率的比較
Table 1.Comparison of the incidence of myopia among children and adolescents with cerebral palsy in different gender,age group,nationality and strabismus situation

Data were expressed as number of participants (%);,pearson Chi-Square test;,continuity correction Chi-Square test

3 討論

本研究首次聚焦于新疆喀什地區(qū)腦癱兒童青少年的眼部健康和就診情況，采用驗光、視物追蹤、眼位、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查等指標(biāo)全面精準(zhǔn)評估患者眼部健康狀態(tài)，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦癱患者視覺障礙，盡早給予合理有效的干預(yù)手段，對于促進(jìn)其視覺康復(fù)和全身康復(fù)有重要意義。

本研究首次發(fā)現(xiàn)新疆喀什地區(qū)0.8～12歲腦癱兒童青少年視覺障礙的患病率為61.7%，介于以往腦癱兒童的研究結(jié)果為42.4%～78.9%，高于同年齡段正常兒童青少年。拉薩兒童眼病研究報道拉薩一年級學(xué)齡兒童視覺障礙發(fā)生率為12.7%，Abayo等發(fā)現(xiàn)16 歲以下兒童青少年視覺障礙發(fā)生率為25.8%。本研究對象絕大部分是新疆地區(qū)維吾爾族兒童青少年（96.0%），以往研究多聚焦于湖南、福建等地漢族人群，不同民族和地域之間腦癱兒童青少年發(fā)生視覺障礙的比例可能不同。腦癱患者常合并視覺障礙，其病理基礎(chǔ)是視覺系統(tǒng)與大腦密不可分。當(dāng)腦癱患者大腦皮層損害范圍較大時，視覺中樞和視覺聯(lián)合區(qū)受到不同程度的損害，引發(fā)視覺功能障礙，重者視覺功能完全喪失。在視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，若由于各種先天性或后天性疾病導(dǎo)致異常視覺經(jīng)驗，將會對視覺皮層的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，早期干預(yù)和治療疾病對視覺系統(tǒng)的正常發(fā)育尤為重要。但腦癱患兒家長多關(guān)注患兒的運(yùn)動康復(fù)情況，對視覺障礙往往不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，加上患兒多合并認(rèn)知和語言障礙，主觀測試常難以完成。本研究還特別關(guān)注腦癱兒童青少年眼科就診情況，發(fā)現(xiàn)僅15.3%腦癱兒童青少年以往接受過眼科檢查，視覺障礙者中這一比例僅為5.7%，剩余均為第1次接受眼科檢查，這也提示在腦癱兒童青少年患者中進(jìn)行常規(guī)眼科檢查的迫切性和重要性。2018年國家教育部、國家衛(wèi)健委等八個部委《綜合防控兒童青少年近視實施方案》提出全面開展中小學(xué)生視力篩查，最新《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南（更新版）》提出中小學(xué)生視力篩查每學(xué)年至少2次，腦癱兒童青少年的眼健康問題同樣應(yīng)該得到重視。

本研究發(fā)現(xiàn)0.8～12歲腦癱兒童青少年斜視患病率為24.4%，高于正常兒童青少年。安陽兒童眼病研究發(fā)現(xiàn)七年級（大約12歲）學(xué)生斜視發(fā)生率為5.0%，香港兒童眼健康研究發(fā)現(xiàn)6～8歲兒童斜視發(fā)生率為3.1%，Mohney等發(fā)現(xiàn)5～18 歲兒童青少年斜視發(fā)生率為5.7%。本研究斜視的腦癱患兒中外斜視最常見，和Katoch等的研究結(jié)果一致。但也有研究顯示腦癱患者內(nèi)斜視比例高于外斜視，這可能與腦損傷的部位不同有關(guān)。腦癱患者眼位偏斜的原因可能是腦中樞反射功能異常誘發(fā)的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)病變所致。此外，腦組織損傷導(dǎo)致的感覺及精神障礙也可影響雙眼單視的發(fā)育或者使已建立的雙眼單視被破壞而形成斜視。因此，必須要重視屈光不正和斜視的矯正和康復(fù)訓(xùn)練，對促進(jìn)腦癱患兒全面康復(fù)具有重要的意義。

本研究中0.8～12歲腦癱兒童青少年近視患病率為9.7%，其中6～12 歲近視患病率為11.3%，低于同時期同年齡段正常兒童青少年，新疆維吾爾族自治區(qū)學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)6～12歲維吾爾族兒童青少年近視發(fā)生率為21.2%，溫州地區(qū)百萬中小學(xué)生調(diào)查顯示小學(xué)生（約為6～12 歲）近視患病率為38.2%。本研究還發(fā)現(xiàn)0.8～12 歲腦癱兒童青少年中屈光不正中遠(yuǎn)視最常見，王平等也發(fā)現(xiàn)3～5歲腦癱兒童屈光不正中以遠(yuǎn)視最常見。正常視力學(xué)齡前兒童屈光狀態(tài)穩(wěn)定一般不超過+2.0 D，而腦癱兒童高屈光不正特別是+2.0 D及以上的遠(yuǎn)視比正常人更常見。腦癱兒童青少年屈光不正發(fā)生的機(jī)制較復(fù)雜，腦癱患兒往往多伴有眼球本身發(fā)育的異常，同時由于中樞神經(jīng)機(jī)制受損的影響，導(dǎo)致調(diào)節(jié)融合機(jī)制障礙，都會影響眼球正視化進(jìn)展，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)視性屈光不正發(fā)生。本研究中腦癱兒童青少年近視以輕度近視為主，6～12歲兒童青少年的近視患病率高于0.8～6歲，但二者差異并無統(tǒng)計學(xué)。這可能是因為輕度近視的發(fā)生發(fā)展與近距離用眼時間增加等環(huán)境因素強(qiáng)烈相關(guān)，而腦癱兒童青少年的近距離用眼時間相比非腦癱者少，因此他們的近視患病率并未表現(xiàn)出隨著年齡段增加而顯著增加。

本研究發(fā)現(xiàn)腦癱兒童青少年眼底主要病變?yōu)橐暽窠?jīng)萎縮，其患病率為2.3%。人類視覺信息通路自上而下包括枕葉皮質(zhì)視覺中樞，途經(jīng)內(nèi)囊、豆?fàn)詈?、?cè)腦室周圍的視放射以及視交叉、視神經(jīng)等。腦性癱瘓的發(fā)病機(jī)制主要是由于腦缺氧以及血管的阻塞、中毒或者感染、出血引起髓鞘的生長不完全。腦部缺血缺氧性病變由于損傷范圍大，波及視覺信息傳導(dǎo)通路的某一環(huán)節(jié)或視神經(jīng)，會導(dǎo)致不同程度的視覺障礙。腦癱患兒在出生時窒息比例較高，而新生兒窒息導(dǎo)致的腦灌注壓下降和腦血流減少使得腦室周圍白質(zhì)軟化，會導(dǎo)致視放射原發(fā)損害，從而繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視功能出現(xiàn)不可逆的損害。以往報道腦癱兒童合并視神經(jīng)萎縮的發(fā)生率為15.8%，多見于痙攣型腦癱患者。因此研究對象的不同，也可能導(dǎo)致患病率的顯著不一致。楊立東等研究報道河南地區(qū)6～14歲兒童先天性白內(nèi)障的患病率為0.13%，低于本研究中腦癱患兒白內(nèi)障的患病率2.3%。COL4A1基因位于染色體13q34，編碼IV型膠原的L1鏈，主要在大腦、腎臟和眼部表達(dá)。有研究顯示COL4A1基因的突變與腦癱和白內(nèi)障的易感性相關(guān)；也有研究發(fā)現(xiàn)該基因突變患者中同時存在腦癱和白內(nèi)障，這提示腦癱和白內(nèi)障可能會同時出現(xiàn)，這也可能是腦癱患兒中白內(nèi)障發(fā)生率高于正常兒童的原因。腦癱患兒多不能配合視力和視野檢查，因此臨床中如觀察到患兒有注視或追視物體差，除考慮是否合并智力低下外還要進(jìn)行眼部檢查確定有無視神經(jīng)萎縮或白內(nèi)障等，這也提示對腦癱患兒進(jìn)行眼部檢查的必要性。

本研究首次全面精準(zhǔn)分析新疆喀什地區(qū)0.8～12 歲腦癱兒童青少年視覺障礙患病率、視覺障礙分布特征和患者就診情況，發(fā)現(xiàn)腦癱兒童青少年視覺障礙患病率顯著高于同年齡段正常兒童，且斜視患病率非常高，但患兒接受眼科檢查率低。同時本研究也存在一定局限性：①本研究所調(diào)查對象為醫(yī)院就診患者，并非隨機(jī)抽樣調(diào)查，樣本可能存在一定程度的偏移；但本研究的研究對象來自喀什地區(qū)周邊12 個縣（市、區(qū)），也能部分反映喀什地區(qū)腦癱兒童青少年的情況。此外，前往醫(yī)院就診的患者已具有較高醫(yī)療保健意識，仍表現(xiàn)出視覺障礙比例高和眼科就診率低的情況，我們推測在腦癱患者人群中眼科就診和視覺康復(fù)的比例更低。②對于近視發(fā)生率影響因素的探究不夠全面，僅分析年齡、性別、種族、是否斜視對近視發(fā)生率的影響，沒有考慮腦癱類型、持續(xù)近距離用眼時間等環(huán)境因素和父母近視等遺傳因素。因此，在后續(xù)研究中我們在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上遵循隨機(jī)抽樣的原則，納入包括腦癱類型在內(nèi)的更多可能的影響因素進(jìn)行探討。

綜上所述，本研究首次全面精準(zhǔn)分析新疆喀什地區(qū)腦癱兒童青少年的視覺障礙特征和治療情況，發(fā)現(xiàn)新疆喀什地區(qū)腦癱兒童青少年視覺障礙患病率高于同年齡段正常兒童，且斜視患病率非常高。但可能由于家屬對腦癱兒童伴隨眼科疾病認(rèn)識不足，患兒接受眼科檢查率低。因此在腦癱患者中普及眼健康篩查，可作為今后開展腦癱患者康復(fù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

志謝

感謝北京愛爾公益基金會、新疆澤普縣人民醫(yī)院對腦癱患兒眼科篩查活動的大力支持和幫助

作者貢獻(xiàn)聲明

林娜：課題設(shè)計；收集數(shù)據(jù)；資料分析與解釋，撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改；孫雪芹：課題設(shè)計；資料分析與解釋，撰寫論文；鄧如芝：課題設(shè)計；收集數(shù)據(jù)；李英姿：題設(shè)計；收集數(shù)據(jù)；呂帆：指導(dǎo)課題設(shè)計，修改論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。