梁 嫻 符 慧 黃 利

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是彌散在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的異質(zhì)性腫瘤，好發(fā)于胰腺、胃腸道等部位。文獻(xiàn)［1］報道，肝臟也逐漸成為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，臨床表現(xiàn)為腹脹、消瘦、腹部包塊、乏力等癥狀，缺少特異性表現(xiàn)，常被患者忽略，故需盡早開展診療，延緩病情進(jìn)展［2］。超聲是腫瘤篩查的常用影像學(xué)手段，具有操作簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢，但肝轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETLM）的超聲圖像缺乏特異性，二維超聲上腫瘤回聲與肝實(shí)質(zhì)回聲差異較小，易引起漏誤診［3］。超聲造影可定性、定量分析肝內(nèi)病灶，通過觀察病灶血供情況和組織灌注狀態(tài)，提高診斷準(zhǔn)確率［4］。本研究旨在探討超聲造影鑒別診斷NETLM 及引導(dǎo)消融治療的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年4月至2021年3月我院收治的經(jīng)穿刺活檢確診的29 例NETLM 患者（NETLM 組）和30 例非NETLM 患者（NNETLM 組）。NETLM 組中男19 例，女10例，年齡42～75歲，平均（58.95±4.32）歲，體質(zhì)量指數(shù)22～26 kg/m2，平均（24.46±1.23）kg/m2，臨床表現(xiàn)為消瘦、發(fā)熱、乏力、右上腹疼痛、右上腹腫脹等；均為單發(fā)病灶，平均最大徑（24.19±6.65）mm；原發(fā)灶包括腸道22例，胰腺5例，胃部2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝臟組織穿刺或手術(shù)病理確診；②入院后均行超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有造影劑過敏史；②合并心、腦、肺等重要臟器功能損害；③術(shù)前接受生長抑素等治療；④既往接受全身系統(tǒng)性治療；⑤合并混合型肝癌、肝外膽管癌、原發(fā)性肝癌等其他肝臟腫瘤；⑥檢查資料不完整或圖像質(zhì)量不佳者。NNETLM 組中男19 例，女11 例，年齡41～76 歲，平均（58.76±4.41）歲，體質(zhì)量指數(shù)22～27 kg/m2，平均（24.86±1.33）kg/m2；均為單發(fā)病灶，平均最大徑（25.67±6.38）mm。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病灶最大徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～6 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），使用前注入5.0 ml 生理鹽水振蕩均勻成混懸液備用?；颊呷∑脚P位，二維超聲觀察病灶形態(tài)、大小、位置、回聲；選擇最佳觀察切面，根據(jù)病灶深度調(diào)節(jié)聲功率輸出，機(jī)械指數(shù)＜0.1。然后行超聲造影檢查，經(jīng)左肘靜脈注入2.4 ml造影劑混懸液，尾隨5.0 ml 生理鹽水沖管。同時啟動計時器，實(shí)時觀察病灶區(qū)域回聲強(qiáng)度和灌注情況，于動脈相、門脈相、延遲相觀察病灶灌注增強(qiáng)表現(xiàn)，連續(xù)觀察造影圖像5 min 并存盤。啟動機(jī)器內(nèi)置分析軟件，將取樣框置于病灶感興趣區(qū)（1/2 面積肝實(shí)質(zhì)或周圍同水平等面積作為對照組），獲得時間-強(qiáng)度曲線及其定量參數(shù)，包括始增時間、減退時間、達(dá)峰時間、峰值強(qiáng)度，均重復(fù)測量3 次取平均值。檢查結(jié)果由兩名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用雙盲法評估，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

2.超聲造影引導(dǎo)下消融治療：使用MTI-5DT 微波治療儀（南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司），微波熱凝消融針15 G，微波輸出頻率（2450±30）MHz，輸出功率0～120 W。患者取左側(cè)臥位或平臥位，行全麻或局麻，于超聲引導(dǎo)下確定腫瘤位置，明確入路，布針、消毒、鋪巾，引入穿刺針后導(dǎo)入微波小容器，并在病灶邊緣10 mm 處放置20 G 測溫針。微波消融時動態(tài)監(jiān)測溫度變化，根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)調(diào)整作用時間和輸出功率，共消融20 min，消融后再行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化病灶則需再次行單極射頻針治療。術(shù)后3 個月復(fù)查超聲，觀察病灶滅活情況。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①病灶內(nèi)部或周邊可探及少量血流信號，出現(xiàn)信號增強(qiáng)判為病灶進(jìn)展；②病灶內(nèi)部或周邊未探及血流信號，呈低回聲區(qū)判為病灶完全滅活。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲造影定量參數(shù)診斷NETLM的效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、NETLM常規(guī)超聲表現(xiàn)

29 例NETLM 常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶內(nèi)部回聲分布尚均勻，邊界欠清；4 例呈低回聲，2 例呈稍低回聲，18例呈稍高回聲，5例呈高回聲；病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)分界尚清10例，欠清晰18例，不清晰1例；10例病灶周邊可見環(huán)狀無回聲區(qū)；5 例病灶內(nèi)部可見無回聲區(qū)，大小17～21 mm，邊界欠清。

二、兩組超聲造影定量參數(shù)比較

NETLM 組達(dá)峰時間、減退時間、峰值強(qiáng)度均高于NNETLM 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組始增時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1，2。

圖1 NETLM組超聲造影時間-強(qiáng)度曲線圖

表1 兩組超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表1 兩組超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

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圖2 NNETLM組超聲造影時間-強(qiáng)度曲線圖

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，始增時間、達(dá)峰時間、減退時間、峰值強(qiáng)度診斷NETLM 的AUC 分別為0.549、0.657、0.809、0.777，將上述超聲造影定量參數(shù)納入Logistic 回歸分析，獲得聯(lián)合診斷的公式：四項(xiàng)聯(lián)合=始增時間+0.046/0.769×達(dá)峰時間+（-0.250）/0.769×減退時間+（-0.631）/0.769×峰值強(qiáng)度，聯(lián)合應(yīng)用診斷的AUC 為0.945，與各參數(shù)單獨(dú)診斷比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.172、3.728、2.172、2.469，均P＜0.05）。見表2 和圖3。

圖3 超聲造影定量參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷NETLM的ROC曲線圖

表2 超聲造影定量參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷NETLM的ROC曲線分析

四、消融治療效果及并發(fā)癥情況

1.消融治療效果：29例NETLM患者均順利完成治療，其中26 例經(jīng)1 次消融腫瘤完全滅活，2 例經(jīng)2 次消融完全滅活，1 例于消融后接受化療干預(yù)達(dá)到滅活。3 個月后隨訪發(fā)現(xiàn)1 例病灶呈局部進(jìn)展。同一患者消融前后超聲圖像見圖4。

圖4 同一肝右前葉轉(zhuǎn)移瘤患者消融前后超聲圖像

2.并發(fā)癥情況：29 例NETLM 患者中，1 例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)3 d，經(jīng)物理降溫、退熱藥物干預(yù)后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后進(jìn)針處出現(xiàn)局部疼痛，無肌肉緊張、反跳痛，口服止痛藥物后好轉(zhuǎn)；1 例老年患者因病灶鄰近膈肌，且有心臟病史，術(shù)后第2天出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征，給予利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、低流量吸氧對癥處理后好轉(zhuǎn)。其余患者均未見并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在人體任何部位，最常見的為胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，近年來NETLM 發(fā)生率呈上升趨勢，若未及時干預(yù)，可影響患者生活質(zhì)量，故需盡早明確診斷并及時治療。常規(guī)超聲是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選檢查方法，但其對NETLM 的敏感性較低；超聲造影能更準(zhǔn)確地顯示病變內(nèi)血流灌注狀態(tài)，為肝內(nèi)病變診斷及鑒別診斷提供更多有價值的信息［6］。另有研究［7］發(fā)現(xiàn)超聲造影能夠早期顯示分支狀瘤內(nèi)血管，經(jīng)造影劑充盈后，可伴隨高增強(qiáng)結(jié)節(jié)，周圍呈低回聲，從而更好地為臨床診斷提供依據(jù)。目前，超聲造影對NETLM診斷效能的研究仍處于初步階段，本研究旨在探討超聲造影在鑒別診斷NETLM及引導(dǎo)消融治療中的臨床價值。

研究［8］發(fā)現(xiàn)，NETLM 超聲造影常表現(xiàn)為動脈相快速增強(qiáng)，呈稍高回聲。本研究結(jié)果顯示，NETLM組達(dá)峰時間、減退時間、峰值強(qiáng)度均高于NNETLM 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組始增時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與嚴(yán)華［9］的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說明NETLM 以均勻增強(qiáng)及“快進(jìn)慢出”或“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)-減退模式為主，利于病理分級的評估。分析原因?yàn)椋孩貼ETLM 病灶內(nèi)纖維組織和壞死成分少，腫瘤實(shí)質(zhì)成分多，增強(qiáng)持續(xù)時間較長，加之肝轉(zhuǎn)移是由肝動脈供血，門靜脈參與較少，導(dǎo)致較多新生血管生成，峰值強(qiáng)度增高，減退時間延長，與肝實(shí)質(zhì)回聲對比明顯；②NETLM 大多為富血供腫瘤，以肝動脈供血為主，經(jīng)肘靜脈注射造影劑后，動脈相呈完全填充，表現(xiàn)為“快進(jìn)”。本研究常規(guī)超聲檢查顯示，NETLM 患者中4 例病灶呈低回聲，2 例呈稍低回聲，與周圍肝實(shí)質(zhì)比較無明顯差異，與部分分化較高的肝細(xì)胞特征相似，表明門靜脈可能參與NETLM 血供［10］，但相關(guān)機(jī)制尚待今后進(jìn)一步探索。

超聲造影時間-強(qiáng)度曲線能直觀顯示腫瘤內(nèi)血管造影劑的流量、流速變化，量化評價腫瘤內(nèi)血管的灌注模式和豐富程度，有效辨別病灶類型。為進(jìn)一步探討超聲造影定量參數(shù)對NETLM的診斷效能，本研究將始增時間、達(dá)峰時間、減退時間、峰值強(qiáng)度納入ROC曲線分析，結(jié)果顯示其診斷NETLM 的AUC 分別為0.549、0.657、0.809、0.777，聯(lián)合應(yīng)用診斷的AUC（0.945）高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05），進(jìn)一步說明聯(lián)合應(yīng)用對NETLM的診斷價值較高，可為臨床制定治療方案提供參考。

目前NETLM的主要治療方法為外科手術(shù)，微波消融具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢。有學(xué)者［11］發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中精準(zhǔn)定位有助于順利切除病灶，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，29 例NETLM 患者均于超聲造影引導(dǎo)下順利完成消融治療，89.65%的患者僅1次治療后腫瘤完全滅活，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，表明超聲造影引導(dǎo)下消融治療能更好地改善預(yù)后，提高一次性治療成功率。分析原因?yàn)椋孩俪曉煊澳苊鞔_病灶大小、范圍、數(shù)量、形態(tài)及血流情況，有助于順利完成消融治療，保證適形滅活腫瘤；②超聲儀器的計算機(jī)模擬系統(tǒng)能夠結(jié)合測溫系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測治療期間溫度，避免灼傷周圍正常組織；③根據(jù)超聲影像特征設(shè)定個體化方案，能夠提高治療成功率，且在超聲造影引導(dǎo)下治療可完全滅活覆蓋腫瘤外緣5 mm 內(nèi)組織，降低復(fù)發(fā)率［12］。

綜上所述，超聲造影對NETLM有較好的鑒別診斷價值；且其引導(dǎo)下治療可提高一次性消融成功率，改善預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用價值。