張瓊

樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川樂山 614000

AMI 的患者常因為冠狀動脈阻塞發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為心肌供血不足而缺血壞死，發(fā)病時患者常出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛、憋悶感，這種癥狀持續(xù)時間通常≥30 分鐘，會致使患者的心臟功能持續(xù)受損，嚴(yán)重時直接導(dǎo)致患者喪失生命[1]。AMI 屬于急性病癥，發(fā)病突然、病情進(jìn)展快，患者需要得到科學(xué)及時的治療，恢復(fù)其冠狀動脈血液流通，糾正其心肌缺血缺氧狀態(tài)，改善其心肌功能，挽救患者的生命[2]。目前，AMI 的臨床治療手段較多，比如靜脈溶栓、PCI 等，但臨床經(jīng)驗顯示，用一種方法的療效較差，容易影響患者的病情預(yù)后，比如心臟功能損害嚴(yán)重，不能更好的恢復(fù)。本文回顧性分析85 例AMI 患者的臨床資料，探討靜脈溶栓后PCI 與直接PCI 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016 年1 月～2021 年4 月收治的AMI 患者85 例，隨機(jī)分為對照組（n=40）和觀察組（n=45）。觀察組男25 例，女20 例，年齡42～74歲，平均（62.39±5.14）歲，發(fā)病時間（3.05±1.27）h。對照組男21 例，女19 例，年齡43～75 歲，平均（62.45±5.03）歲，發(fā)病時間（3.11±1.19）h。兩組基線數(shù)據(jù)比較，（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均符合《急性心肌梗死的診治AMI（2018 版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有典型臨床癥狀與表現(xiàn)，包括①冠心病病史，心電圖ST-T段動態(tài)改變；②心臟肌鈣蛋白水平升高＞正常上限第99 百分位；③心前區(qū)疼痛、憋悶感強(qiáng)烈，時間＞30分鐘，休息或用硝酸甘油類藥物未能快速緩解癥狀；（3）同意接受靜脈溶栓后PCI 或者直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心絞痛；（2）主動脈夾層；（3）肋間神經(jīng)痛；（4）認(rèn)知與溝通障礙。

1.2 方法

對照組采用直接PCI：（1）術(shù)前指導(dǎo)患者服用300mg 的阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：30 片/盒）和300mg 的氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格：75mg/片）。（2）為患者行冠狀動脈造影，了解其TIMI 血流分級，明確其心肌的梗死狀況，用導(dǎo)管PCI 實(shí)施冠狀動脈成形術(shù)和再通術(shù)。PCI 手術(shù)方式：為患者使用10μg/kg 鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100ml:鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S 計）5mg 與氯化鈉0.9g），靜脈滴注給藥，關(guān)注患者的血壓水平變化，控制收縮壓＞90mmHg；選擇6F 動脈鞘管為患者經(jīng)皮穿刺，將動脈鞘管插入患者的橈動脈，通過鞘管給患者注入3000U肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格：2ml:12500 單位）；將造影導(dǎo)管逆行送至患者的冠狀動脈口，觀察患者的冠狀動脈腔狹窄情況，將導(dǎo)管換為指引導(dǎo)管，隨后把擴(kuò)張球囊和支架送入，手術(shù)完成后將動脈鞘拔除，6 小時后給患者皮下注射低分子肝素，用藥劑量為5000U。

觀察組：靜脈溶栓后PCI。（1）指導(dǎo)患者服用300mg 的阿司匹林腸溶片及300mg 的氯吡格雷片。（2）為患者給藥尿激酶靜脈溶栓，將注射用尿激酶（生產(chǎn)廠家：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格：10 萬單位）為患者靜脈滴注，藥劑量為150*104U～200*104U。（3）靜脈溶栓1.5h 后，做冠狀動脈造影，評價患者的TIMI 血流分級和梗死情況，隨即給患者實(shí)施PCI 治療，PCI 手術(shù)方式同對照組或者給患者藥物治療后，實(shí)施PCI 治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組臨床癥狀與體征變化，包括胸痛和梗死血管再通、支架植入成功等情況。

（2）檢測患者治療前后LVESD、LVEF 和LVEDD 等心臟功能指標(biāo)的改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組心臟功能指標(biāo)比較見表2

表2 兩組心臟功能指標(biāo)比較（W）

3 討論

AMI 屬于危急重癥，發(fā)病后患者的病情會在短時間內(nèi)惡化，稍有不慎便會危及患者的生命，致使患者病死或者致殘，嚴(yán)重危及患者的身心健康與生命。AMI 患者發(fā)病過程中會出現(xiàn)血清心肌酶大幅度升高的情況，隨著發(fā)病時間延長而出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，持續(xù)性胸骨后疼痛感強(qiáng)烈，甚至有患者會因為疼痛感強(qiáng)烈而休克[3]。通常人體內(nèi)的冠狀動脈粥樣硬化容易形成斑塊，如果斑塊破裂便會形成血栓，致使冠狀動脈突然阻塞，增加患者出現(xiàn)心源性猝死的風(fēng)險，這也是AMI 患者死亡的重要原因。

AMI 患者需要得到及時有效的治療，臨床實(shí)踐顯示，AMI 患者治療的重點(diǎn)是恢復(fù)其心外膜心肌的血液供應(yīng)，使其心肌組織再灌注，將發(fā)生閉塞的血管短時間開通，縮短患者心肌缺血的時間，確?；颊叩淖笮氖夜δ芑謴?fù)正常，這對患者的病情康復(fù)有積極作用，并能使患者的生活質(zhì)量得以有效改善[4]。AMI 常用的治療方法是入院后靜脈溶栓，這種方法的操作簡單便捷，能使患者的病情短時間改善，患者的臨床癥狀能有效減輕，但臨床經(jīng)驗顯示，單用靜脈溶栓的療效欠佳，且影響療效的因素較多，比如患者容易出現(xiàn)心律失常、心絞痛甚至心力衰竭等并發(fā)癥，對患者病情康復(fù)程度有明顯的制約性[5]。

本文用靜脈溶栓后PCI 聯(lián)合治療的療效比直接PCI 明顯，胸痛緩解率為95.56%，梗死血管再通率為88.89%，91.11%患者的支架植入成功，93.33%的ST段下移率，患者LVEF、LVEDD 和LVESD 指標(biāo)水平顯著改善，提示患者的心臟功能充分改善，病情康復(fù)程度高。筆者認(rèn)為：（1）PCI 能加快患者心肌血流灌溉，這種方法是經(jīng)球囊導(dǎo)管至患者的動脈管中，隨即對患者的冠狀動脈血流進(jìn)行重建，使管腔殘余狹窄血流量有效改善，增強(qiáng)患者的心臟功能。（2）PCI 術(shù)對患者機(jī)體的創(chuàng)傷小，能有效減輕疼痛感，治療過程中能準(zhǔn)確了解患者的血管梗死位置，使冠狀動脈阻塞、閉塞等情況有效消除，聯(lián)合靜脈溶栓治療，能加快患者的病情康復(fù)[6]。（3）直接PCI 的開通成功率相較于靜脈溶栓后PCI 聯(lián)合治療較低，因為直接PCI 容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷，據(jù)有關(guān)研究指出，心肌組織不僅在缺血缺氧時出現(xiàn)損傷，更容易在血管再通的情況下出現(xiàn)損傷，主要是AMI患者發(fā)病時間≤6h時，其心肌梗死的部位可能有較多的存活心肌，直接PCI會導(dǎo)致患者立刻出現(xiàn)心動過緩的情況，部分患者可能有血壓降低的問題，且容易導(dǎo)致患者缺血缺氧段的血管發(fā)生痙攣，致使患者的心肌損傷加重。（4）靜脈溶栓后PCI 聯(lián)合治療能使患者的缺血心肌組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，靜脈溶栓能有效的保護(hù)部分存活的心肌，最大程度的縮小患者的心肌梗死面積，使患者的缺血缺氧段血流狀態(tài)得以有效穩(wěn)定，之后為患者行PCI 的效果顯著，能在患者心肌狀態(tài)穩(wěn)定的情況下恢復(fù)缺血缺氧部位的血流，有效改善患者的左心室功能。因為患者心肌狀態(tài)穩(wěn)定，在進(jìn)行PCI 治療時發(fā)生血管痙攣、心動過緩或者血壓降低等情況的風(fēng)險明顯降低，所以開通成功率高，且不容易發(fā)生再灌注損傷。

綜上所述，靜脈溶栓后PCI 聯(lián)合治療AMI 的療效比直接PCI顯著，可有效改善患者的心功能與病情預(yù)后。