沈曉瑛，李霞，束桂穩(wěn)

鹽城市大豐人民醫(yī)院眼科，江蘇鹽城 224100

日間手術(shù)是指患者從入院、手術(shù)到出院均在1個(gè)工作日內(nèi)完成，除在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)外[1]。自2003 年始，我國各大醫(yī)院陸續(xù)開展眼科日間手術(shù)[2]。隨著眼科日間手術(shù)日趨發(fā)展，其緊湊住院時(shí)間給護(hù)理質(zhì)量的保障帶來一定挑戰(zhàn)[3]。臨床護(hù)理路徑是從護(hù)理人員角度按照循證護(hù)理和臨床路徑制訂的標(biāo)準(zhǔn)，為特定患者實(shí)施的治療、護(hù)理措施和服務(wù)流程[4]。臨床護(hù)理路徑已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理，但在日間手術(shù)中尤其是眼科日間手術(shù)中應(yīng)用仍少見。為進(jìn)一步探討臨床護(hù)理路徑在眼科翼狀胬肉日間手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，該研究以9月實(shí)施臨床護(hù)理路徑為節(jié)點(diǎn)，回顧性選取2020 年5—8 月該院收治42 例翼狀胬肉患者為對(duì)照組，2020年9—12 月該院收治43 例翼狀胬肉患者為研究組，實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，幫助護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)翼狀胬肉日間手術(shù)同質(zhì)化護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性對(duì)照研究方法，以9 月實(shí)施臨床護(hù)理路徑為節(jié)點(diǎn)，選取2020 年5—8 月該院收治42 例翼狀胬肉患者為對(duì)照組，2020 年9—12 月該院收治43 例翼狀胬肉患者為研究組。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知、交流障礙無法配合者；②因血糖血壓值不適合日間手術(shù)者；③老年癡呆、精神疾患及其他器質(zhì)性疾病者。對(duì)照組42 例：男18 例，女24例；年齡 45~80 歲，平均(63.349±9.930)歲。觀察組43 例 ：男 15 例 ，女 28 例 ；年 齡 44~84 歲 ，平 均(63.341±8.910)歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組、研究組均執(zhí)行圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括入院評(píng)估、完善相關(guān)輔助檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)、電話隨訪；研究組在圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑管理。由病區(qū)質(zhì)控組長根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組護(hù)理效果評(píng)估。

（1）關(guān)注手術(shù)患者心理狀態(tài)。日間手術(shù)一般選擇局麻，患者意識(shí)清醒，加之術(shù)中各種相關(guān)的操作，各種儀器的聲音等均會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張負(fù)面的情緒，不能很好配合完成手術(shù)，降低手術(shù)效率，因此護(hù)理人員需要進(jìn)一步地對(duì)患者進(jìn)行教育，通過宣教、視頻等方式告知患者日間手術(shù)的相關(guān)情況及流程，告知其基本的操作和相關(guān)的注意事項(xiàng)等，減少患者負(fù)面情緒，提高其治療積極性。（2）環(huán)境準(zhǔn)備。①護(hù)理人員要定時(shí)進(jìn)行病房開窗通風(fēng)，每日早晚開窗通風(fēng)兩次，時(shí)間≥30 min。保持床單元干凈整潔。②注意室內(nèi)溫濕度適宜，加強(qiáng)對(duì)日間病房的門禁系統(tǒng)管理，限制探視人員，保持安靜。③入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，評(píng)估患者跌倒、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)，提供針對(duì)性的預(yù)防措施。④室內(nèi)光線需要充足柔和，設(shè)置夜間燈等。（3）制訂臨床護(hù)理路徑。遵循循證護(hù)理理念，以圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑[6]、張磊等[7]日間手術(shù)臨床路徑管理基本規(guī)范為指導(dǎo)，結(jié)合該科翼狀胬肉患者特點(diǎn)，制訂翼狀胬肉日間手術(shù)臨床護(hù)理路徑，詳細(xì)內(nèi)容如下：①入院時(shí)。入院宣教；入院評(píng)估(一般資料、慢病史、用藥史、手術(shù)史、過敏史等)；?？圃u(píng)估(視力、視野、眼部分泌物)；輔助檢查知識(shí)宣教；健康教育(指導(dǎo)戒煙、戒酒；介紹疾病知識(shí)、治療、日間手術(shù)流程與手術(shù)方式、用藥、防跌倒、防深靜脈血栓等)。②術(shù)前準(zhǔn)備。指導(dǎo)抗菌眼藥水的使用、訓(xùn)練雙眼固視以配合手術(shù)；測(cè)量T、P、R、BP，執(zhí)行術(shù)前用藥；協(xié)助更換手術(shù)衣、佩戴手術(shù)腕帶，備病歷；與手術(shù)室接送人員共同核查術(shù)備情況，填寫手術(shù)患者交接記錄單。③術(shù)畢返室。正確安全接待術(shù)后返室患者，密切觀察患者病情變化；測(cè)量T、P、R、BP，觀察術(shù)眼敷料滲血、疼痛情況；指導(dǎo)進(jìn)食，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，眼局部用藥等；指導(dǎo)術(shù)眼保護(hù)等注意事項(xiàng)；并發(fā)癥的觀察與護(hù)理；回查防跌倒與血栓措施的落實(shí)情況；活動(dòng)指導(dǎo)：床上活動(dòng)→床旁站立→室內(nèi)活動(dòng)→室外活動(dòng)；飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理。④術(shù)后次日。病情觀察：生命體征、術(shù)眼、用藥反應(yīng)、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理；局部眼治療、用藥，并教會(huì)患者；健康教育(術(shù)眼保護(hù)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、回查防跌倒與血栓措施的落實(shí)情況)。⑤出院準(zhǔn)備。指導(dǎo)出院后生產(chǎn)、生活眼衛(wèi)生，眼防護(hù)等注意事項(xiàng)；出院帶藥指導(dǎo)；指導(dǎo)出院流程；指導(dǎo)出院門診復(fù)查：一周左右，有異常隨時(shí)就診(包括拆除縫線)。⑥出院隨訪。出院3 d 電話隨訪(用藥、復(fù)診、術(shù)眼保護(hù)、飲食、活動(dòng)、對(duì)該次日間手術(shù)醫(yī)護(hù)服務(wù)體驗(yàn)等)。（4）成立臨床護(hù)理路徑執(zhí)行小組，并對(duì)小組成員培訓(xùn)。病區(qū)護(hù)士長主導(dǎo)、床位組長護(hù)士2 名、床位醫(yī)生2 名、夜班護(hù)士5 名，共10 名組成。針對(duì)翼狀胬肉日間手術(shù)患者，對(duì)小組成員培訓(xùn)臨床路徑概念、特點(diǎn)、表單使用方法、患者護(hù)理結(jié)局、突發(fā)狀況處置等。（5）護(hù)理質(zhì)量控制。各班護(hù)士根據(jù)路徑表內(nèi)容對(duì)每例翼狀胬肉日間手術(shù)患者逐一執(zhí)行并打勾，未執(zhí)行內(nèi)容交下班繼續(xù)執(zhí)行至患者出院隨訪結(jié)束。床位組長按表單巡視落實(shí)質(zhì)控，查看執(zhí)行情況，詢問患者感受，了解治療效果、護(hù)理體驗(yàn)，及時(shí)解答患者疑問。護(hù)士長每日5 次巡查督查各班臨床路徑執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題后當(dāng)場(chǎng)指正，并予科室質(zhì)控會(huì)討論分析整改，保證護(hù)理路徑落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

參照華西醫(yī)院日間手術(shù)護(hù)理敏感指標(biāo)[8]，選用過程指標(biāo)兩項(xiàng)：研究組手術(shù)資料完善率、術(shù)后疼痛評(píng)估率。護(hù)理結(jié)果指標(biāo)3項(xiàng)：健康知識(shí)知曉率、出院準(zhǔn)備率、護(hù)理滿意度，其中健康知識(shí)知曉率，科室自制知識(shí)問卷，結(jié)合眼科日間手術(shù)需求[9]，包括疾病病因和癥狀、疾病預(yù)防、日間手術(shù)了解程度、手術(shù)過程、術(shù)中配合、術(shù)后注意、眼部用藥、術(shù)后復(fù)查8個(gè)方面知識(shí)知曉率(答對(duì)題目數(shù)/總題數(shù)×100.00%)[10]，滿分100 分，分值越高知曉率越高；護(hù)理滿意度，采用醫(yī)院自制住院患者滿意度調(diào)查表，包括入院接待、護(hù)士介紹、環(huán)境介紹、用藥、飲食、治療護(hù)理是否滿意等14個(gè)條目，每個(gè)條目1~4分，滿分40分，換算百分制，56×1.8=100 分，總分 100 分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療過程指標(biāo)比較

研究組與對(duì)照組手術(shù)資料完善率、術(shù)后疼痛評(píng)估率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療過程指標(biāo)比較[n(%)]Table 1 Comparison of treatment course indexes between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理服務(wù)結(jié)果指標(biāo)比較

研究組健康知識(shí)知曉率93.02%，出院準(zhǔn)備率97.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理服務(wù)結(jié)果比較[n(%)]Table 2 Comparison of nursing service results between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度評(píng)分(96.28±3.60)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(86.67±3.43)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.595，P＜0.05)。

2.4 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組生理維度、心理維度、環(huán)境影響、社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，研究組各指標(biāo)評(píng)分分別為(66.67±6.31)分、(73.97±6.67)分、(72.12±6.35)分、(76.79±6.87)分，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.867、4.097、4.359、4.592，P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量比較[(),分]Table 3 Comparison of the quality of life before and after nursing between the two groups of patients [(),points]

表3 兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量比較[(),分]Table 3 Comparison of the quality of life before and after nursing between the two groups of patients [(),points]

時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后組別研究組(n=43)對(duì)照組(n=42)t值P值研究組(n=43)對(duì)照組(n=42)t值P值生理維度40.67±4.65 39.84±4.82 0.808 0.421 66.67±6.31 59.87±6.57 4.867＜0.001心理維度42.97±4.34 43.01±4.52 0.042 0.967 73.97±6.67 68.12±6.49 4.097＜0.001環(huán)境影響46.75±4.87 46.04±4.51 0.697 0.488 72.12±6.35 65.94±6.72 4.359＜0.001社會(huì)關(guān)系47.54±4.34 47.68±4.51 0.146 0.884 76.79±6.87 70.13±6.49 4.592＜0.001

3 討論

眼科疾病在臨床上屬于十分常見的多發(fā)性疾病，以老年患者居多。日間手術(shù)主要是指患者在入院、手術(shù)、出院這個(gè)期間均在一天內(nèi)完成，不過隨著患者的增加，病床周轉(zhuǎn)快速，對(duì)護(hù)理人員也帶來了一定的沖擊。臨床護(hù)理路徑通過有效的護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理中的細(xì)節(jié)，進(jìn)而給患者一種整體、創(chuàng)新、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，促使患者在心理及生理上均獲得良好的狀態(tài)。臨床護(hù)理路徑充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷的理念，針對(duì)老年患者，需要采取針對(duì)性的措施，進(jìn)而獲得更加人性化的服務(wù)，在實(shí)施過程中，需要臨床人員的不斷探索，盡可能地滿足患者的個(gè)人需求。該研究通過對(duì)日間手術(shù)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可大大提高手術(shù)資料完善率，同時(shí)也促進(jìn)對(duì)患者的術(shù)后疼痛評(píng)估，實(shí)現(xiàn)患者在短時(shí)間獲得流程化、同質(zhì)化、規(guī)范化護(hù)理。

華西醫(yī)院日間手術(shù)管理規(guī)范提出，每個(gè)術(shù)式和術(shù)種均須經(jīng)過嚴(yán)格篩選并建立獨(dú)立完整的臨床路徑。結(jié)合眼科日間手術(shù)“短平快”的特點(diǎn)，優(yōu)化護(hù)理工作流程，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)舉措。該研究借助臨床護(hù)理路徑使用，護(hù)理人員工作思路清晰，條理分明，逐項(xiàng)參照?qǐng)?zhí)行避免工作遺漏，工作效率提高。能在較短時(shí)間完成各項(xiàng)手術(shù)資料，避免與手術(shù)室工友交接時(shí)表單的缺項(xiàng)，提高手術(shù)資料完善率(95.35%)，手術(shù)資料完善率直接影響患者是否按計(jì)劃手術(shù)，是日間手術(shù)質(zhì)量管理中非常重要的一項(xiàng)指標(biāo)。而一旦不能按計(jì)劃手術(shù)，將會(huì)造成手術(shù)室、病房、患者多方資源浪費(fèi)[11]。

使用臨床護(hù)理路徑后，患者術(shù)后疼痛評(píng)估率為100.00%。翼狀胬肉切除患者因手術(shù)刺激可引起眼部不適，如異物感、燒灼感、刺痛感、不自主流淚，甚至睜眼困難等[12]，使用臨床護(hù)理路徑后，護(hù)士在患者術(shù)后第一時(shí)間了解其手術(shù)經(jīng)過，觀察術(shù)眼敷料并詢問患者術(shù)眼有無不適，鼓勵(lì)訴說疼痛感受，正確評(píng)估疼痛并提前采取恰當(dāng)止痛措施[13]，將患者疼痛體驗(yàn)降至最低。護(hù)士根據(jù)路徑明確護(hù)理內(nèi)容，發(fā)揮出臨床護(hù)理路徑的計(jì)劃性、預(yù)見性優(yōu)勢(shì)[14-15]。結(jié)果顯示，研究組手術(shù)資料完善率、術(shù)后疼痛評(píng)估率(95.35%、100.00%)高于對(duì)照組(71.44%、76.19%)（P＜0.05），這與劉清俠[16]的研究中，研究組術(shù)資料完善率、術(shù)后疼痛評(píng)估率分別為95.19%、100.00%顯著高于對(duì)照組的結(jié)果一致。均證實(shí)了上述觀點(diǎn)，說明對(duì)翼狀胬肉日間手術(shù)患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理，可提高日間手術(shù)質(zhì)量管理，降低患者術(shù)后疼痛的情況。

使用臨床護(hù)理路徑后，患者健康知識(shí)知曉率、出院準(zhǔn)備率、護(hù)理滿意度明顯提升，結(jié)果顯示，研究組健康知識(shí)知曉率93.02%、出院準(zhǔn)備率97.67%優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，研究組護(hù)理滿意度評(píng)分(96.28±3.60)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，這與戴燕等[17]的研究中，觀察組研究組健康知識(shí)知曉率93.02%、出院準(zhǔn)備率97.67%高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分(96.28±3.60)分顯著高于對(duì)照組的結(jié)果一致，由此可知，在進(jìn)行臨床護(hù)理路徑后，可明顯提高患者健康知識(shí)知曉率、出院準(zhǔn)備率、護(hù)理滿意度。圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑是一種全方位護(hù)理，護(hù)士需充分利用各種時(shí)機(jī)，將健康宣教井然有序地穿插至各個(gè)方面，貫穿始末，保證患者及家屬健康知識(shí)知曉率、出院準(zhǔn)備率。臨床護(hù)理路徑表以圖表形式直觀建立護(hù)理模式，使整個(gè)護(hù)理過程更為系統(tǒng)化、科學(xué)化，避免護(hù)理重復(fù)性、盲目性，醫(yī)護(hù)患三方互動(dòng)增加，增進(jìn)醫(yī)患間有效溝通，減少患者心中疑惑、擔(dān)憂，保障護(hù)理服務(wù)滿意度。除此之外，該研究顯示：研究組護(hù)理后生理維度、心理維度、環(huán)境影響、社會(huì)關(guān)系評(píng)分分別為(66.67±6.31)分 、(73.97±6.67)分 、(72.12±6.35)分 、(76.79±6.87)分，明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，與尹翠平[18]的研究報(bào)道非常相似，數(shù)據(jù)如下：觀察組護(hù)理后生理維度、心理維度、環(huán)境影響、社會(huì)關(guān)系評(píng)分分別為(65.8±7.2)分、(72.8±6.8)分、(71.3±7.4)分、(75.8±6.9)分，明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，對(duì)翼狀胬肉日間手術(shù)患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理，使得患者在短時(shí)間獲得流程化、同質(zhì)化、規(guī)范化護(hù)理，給快車道的日間手術(shù)加裝“助推器”，減輕醫(yī)護(hù)患三方負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但該科室日間手術(shù)起步晚，案例較少，適合眼科日間手術(shù)的管理體系，尤其是護(hù)理管理制度與規(guī)范尚不完善，應(yīng)為今后研究方向。