吳遠(yuǎn)依，馮世興，陳可奇，江文靜，劉美子

（1.九江市第一人民醫(yī)院檢驗科；2.九江市婦幼保健院檢驗科，九江 332000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （Systemic Lupus Erythematosus，SLE） 是一種累及多器官的慢性自身免疫性疾病[1]。 其致病機理目前并不清除，發(fā)熱是SLE 患者中最為常見的臨床癥狀[2]。 此外，由于長期使用免疫抑制藥物，機體處于免疫抑制狀態(tài)，患者易發(fā)感染， 感染和活動性疾病都是導(dǎo)致SLE 患者死亡的常見原因[3]。 有研究報道顯示，臨床上約25%的患者由于感染而死亡，尤其是呼吸系統(tǒng)、尿路和軟組織的感染[4]。 感染導(dǎo)致的發(fā)熱若使用免疫抑制劑或疾病活動時使用抗生素，對患者將是致命的。 因此， 區(qū)分感染和活動性疾病狀態(tài)對于SLE 患者的臨床路徑管理尤為重要[5]。 然而，在臨床實踐中確定發(fā)熱的原因是感染亦或者疾病活動， 通常較為困難。 因此，亟需發(fā)掘此類生物標(biāo)志物，用于快速準(zhǔn)確地鑒別SLE 活動和感染。 目前用于診斷感染的常見實驗室指標(biāo)，如白細(xì)胞總數(shù)、外周血涂片中未成熟細(xì)胞的存在、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR），但這些指標(biāo)的敏感性和特異性較差[6]。而細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果通常被視為金標(biāo)準(zhǔn)， 但其漫長的培養(yǎng)周期不利于即時的治療決策。

可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1 （Soluble Trigge-Ring Receptor Expressed on Myeloid Cells 1，sTREM-1） 已被認(rèn)為是敗血癥的標(biāo)志物[7]。Presepsin 是一種新近發(fā)現(xiàn)在感染早期的就出現(xiàn)異常的新型感染指標(biāo)[7]。 高遷移率族蛋白B1（High Mobility Group Protein，HMGB1） 是一種參與炎癥過程的核非組蛋白家族成員之一，其可顯著刺激單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子， 常作為感染的警報素， 有研究證實其在敗血癥中顯著升高[8]。目前關(guān)于以上標(biāo)志物在區(qū)分SLE 活動和感染中價值的研究較少。 據(jù)此，本研究將評估活動期SLE 患者 和SLE 感 染 患 者 中sTREM-1、Presepsin 和HMGB1 的濃度，利用受試者診斷曲線評估各指標(biāo)的鑒別診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2019 年6 月至2021 年5 月間于本院風(fēng)濕免疫科就診的SLE 患者52 例，其中因疾病活動發(fā)熱而就診的患者29 例， 因感染引起發(fā)燒的患者23 例。同時選取25 名健康體檢者作為本研究的健康對照組，該組人群與活動期組及感染組的年齡和性別構(gòu)成均相互匹配。所有研究對象的選取均嚴(yán)格執(zhí)行以下納排標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合SLE 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且臨床資料完整。 （2）感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]：患者發(fā)熱，>38.5 ℃；嗜中性粒細(xì)胞比例和（或）白細(xì)胞計數(shù)升高；X 線胸片或胸部CT 檢查可見肺部斑片狀滲出影；經(jīng)口服或靜脈應(yīng)用抗生素治療，上述癥狀或體征好轉(zhuǎn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他自身免疫性疾病者。（2）惡性腫瘤患者。（3）合并急慢性感染疾病者。（4）嚴(yán)重肝腎功能障礙者。（5）妊娠、哺乳期婦女。

所有入選的患者都接受了實驗室檢查包括ESR、CRP、 全血細(xì)胞計數(shù)、 血清肌酐、 補體（C3、C4）、抗dsDNA 抗體和尿沉渣。 對合并發(fā)熱或感染的患者進(jìn)行深入檢查，以確定是否存在感染、感染部位和感染原因，包括血液、尿液和咽拭子培養(yǎng)。若出現(xiàn)以下情況，則確定感染是發(fā)燒的原因：與發(fā)燒同時出現(xiàn)的感染癥狀和體征； 如果感染是由細(xì)菌引起的， 則發(fā)燒和感染的癥狀和體征通過抗菌治療得到緩解；如果感染是由病毒引起的，則通過抗病毒治療得到緩解。 而若具備以下條件，疾病活動則被確定為發(fā)熱的原因： 沒有感染性原因的證據(jù)，包括血液和尿液培養(yǎng)陰性；無活動性SLE 的典型疾病。 兩組患者的總體疾病活動情況采用SLE活動指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評價。 采集所有受試者入院后治療前的清晨空腹靜脈血，分離血清后于-80℃下保存，用于后續(xù)實驗。

1.2 血 清sTREM-1、HMGB1 以 及Presepsin 的 濃度測定 血清中的sTREM-1 水平采用商業(yè)化酶聯(lián)免疫吸附試驗 （ELISA） 試劑盒測定 （貨號：DY1278，美國R&D 公司）；血清HMGB1 水平采用商業(yè)化ELISA 試劑盒測定（貨號：ABIN6574155，德國antibodies-online 公司）； 血清Presepsin 水平采用商業(yè)化ELISA 試劑盒測定（貨號：ABIN6969497，德國antibodies-online 公司）。 具體的實驗步驟參照各個試劑盒的說明書完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究所獲得的實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用(±s)表示， 組間兩兩比較采用LSD 法分析， 組間血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 的比較校正了年齡和性別因素；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗。 參數(shù)間相關(guān)性行Spearman 相關(guān)分析，受試者診斷曲線（ROC）用于評價各指標(biāo)的診斷價值。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 活動組、感染組和健康對照組間平均年齡和性別構(gòu)成比間均無顯著差異，具有研究的可比性。 活動組與感染組間病程、體溫、發(fā)燒天數(shù)、SLEDAI、CRP、ESR、C3 和C4 間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。 而活動組患者AntidsDNA 濃度顯著高于感染組患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 三組人群間臨床資料和一般資料比較

2.2 三 組 人 群 血 清 sTREM -1、HMGB1 以 及Presepsin 的比較 sTREM-1 在活動組、 感染組和對 照 組 中 的 濃 度 分 別 為 （18.31±11.93）pg/mL、（71.35±42.96）pg/mL 和（8.01±3.33）pg/mL；HMGB1在活動組、 感染組和對照組中的濃度分別為（118.37±39.55）pg/mL、（67.95±21.27）pg/mL 和（18.52±7.83）pg/mL；Presepsin 在活動組、 感染組和對照組中的濃度分別為（7.03±2.92）ng/mL、（23.58±17.46）ng/mL 和（3.77±2.12）ng/mL。 統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)活動組SLE 患者血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin均顯著高于健康對照組（P<0.05）， 該組患者血清sTREM-1 和Presepsin 則顯著低于感染組患者（P<0.05），而HMGB1 則高于感染組患者（P<0.05）。 見圖1。

圖1 三組人群血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 的比較

2.3 sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 鑒別疾病活動與感染的診斷價值 ROC 曲線用于評價血清sTREM-1、HMGB1 以 及Presepsin 在 鑒 別 活 動 性SLE 和SLE 感染中的價值， 結(jié)果顯示： 血清sTREM-1 曲線下面積（AUC）為0.87；血清HMGB1AUC 為0.82；血清Presepsin AUC 為0.83，如圖2（a） 所示。 而聯(lián)合血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 時，AUC 為0.95，如圖2（b）所示。 進(jìn)一步分析各指標(biāo)的診斷最佳Cut-off 值、 敏感性、 特異性、準(zhǔn)確度及Youden 指數(shù)，結(jié)果表明HMGB1 診斷敏感性最高為90.91%， 而聯(lián)合診斷時具有最高的特異度、 準(zhǔn)確度和Youden 指數(shù)， 分別為100%、92.31%和181.82。 見表2。

表2 血清sTREM-1、HMGB1、Presepsin 及三者聯(lián)合檢測的診斷性能參數(shù)

圖2 血清sTREM-1、HMGB1、Presepsin 及三者聯(lián)合檢測的ROC 曲線

3 討論

SLE 是一種涉及多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，患者非常容易感染，這是由于他們的免疫抑制治療和疾病本身引起的免疫系統(tǒng)異常的綜合作用，這可能會增加這些患者的死亡率[11]。 鑒別SLE發(fā)熱患者的SLE 活動和感染極其困難。 活動指數(shù)有助于識別SLE，但一些臨床和生物學(xué)異?？赡苁蛊潆y以區(qū)分SLE 和感染[12]。SLE 患者感染的發(fā)展有一些風(fēng)險因素，包括使用免疫抑制藥物、高疾病活性和狼瘡性腎炎[13]。SLE 的大多數(shù)感染性并發(fā)癥是細(xì)菌性的， 對這些患者的評估是一項重要的診斷挑戰(zhàn)， 因為SLE 患者的初始臨床表現(xiàn)與感染的急性發(fā)熱期非常相似[14]。 因此，有必要準(zhǔn)確區(qū)分這兩種情況， 因為錯誤地使用免疫抑制劑或抗生素治療感染會產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果[15]，發(fā)掘具有高特異性和敏感性的鑒別生物標(biāo)志物極為重要。 然而，目前評估不同標(biāo)志物在自身免疫性疾病患者感染中的作用的研究較少，在SLE 患者中更是鮮有報道。

CRP 是肝臟在IL-6 調(diào)節(jié)過程中合成的急性期反應(yīng)物。 在炎癥中，它與微生物或受損細(xì)胞的膜磷脂結(jié)合，促進(jìn)巨噬細(xì)胞清除這些磷脂，降低對核抗原免疫反應(yīng)的可能性。 CRP 還具有調(diào)理細(xì)菌、激活補體途徑和在吞噬細(xì)胞上結(jié)合FcR 的能力，促進(jìn)病原體的清除。 然而，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脈管炎和SLE 中發(fā)現(xiàn)高水平的CRP 也是常見的；這降低了其特異性， 使得其在用于區(qū)分感染和疾病活化中價值受限[16]。TREM-1 已在對細(xì)菌和真菌感染有反應(yīng)的成熟中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面得到鑒定。它的產(chǎn)生由脂磷壁酸和細(xì)菌脂多糖調(diào)節(jié)。在存在TLR-2 或TLR-4 配體的情況下，TREM-1 的激活會增強促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生， 這與小鼠膿毒癥更差的預(yù)后相關(guān)[17]。SLE 中sTREM-1 分泌增加，使其成為SLE 中一種新的激活途徑。 已有研究發(fā)現(xiàn)，與健康受試者相比，SLE 感染患者的sTREM-1 水平升高。 在同一項研究中，與健康受試者和無活動跡象的SLE 患者相比， 有SLE 癥狀但無感染的SLE 患者的sTREM-1 值較高[18]。 這與本研究結(jié)果一致， 此外本研究還發(fā)現(xiàn)感染的SLE 患者相較活動性SLE 患者具有更高水平的sTREM-1， 且其鑒別診斷的AUC 高達(dá)0.87， 但敏感性相對較低為72.73%。 HMGB1 是一種損傷相關(guān)的分子模式蛋白質(zhì)， 壞死或凋亡過程中死亡細(xì)胞釋放HMGB1，并作為晚期反應(yīng)細(xì)胞因子。胞外HMGB1 參與炎癥過程， 并具有刺激單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子的能力。膿毒癥時，HMGB1 水平升高。一些研究顯示， 胞外HMGB1 作為膿毒癥的晚期介質(zhì)，惡化預(yù)后和生存。在SLE 患者中，HMGB1 已被證實可通過與核小體形成復(fù)合物來誘導(dǎo)炎癥免疫反應(yīng)，同樣可通過與凋亡中性粒細(xì)胞表面磷脂酰絲氨酸的結(jié)合改變吞噬作用參與SLE[19]。 總之，HMGB1 已被認(rèn)為是SLE 的新生物標(biāo)志物， 與健康對照組相比，其在SLE 或SLE 活動期患者中的濃度更高[20]。 在疾病活動期間，腎臟受累患者的HMGB1 與SLEDAI、dsDNA 水平和蛋白尿相關(guān)。 然而， 目前還沒有研究比較這種生物標(biāo)志物在SLE患者中區(qū)分感染和/或膿毒癥與疾病活動的敏感性和特異性。 而本研究發(fā)現(xiàn)活動性SLE 患者相較感染的SLE 患者具有更高水平的HMGB1，且其具有最高的鑒別診斷敏感性為90.91%， 但其特異度相對較低僅為63.33%。 Presepsin 是新近被確定為細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物之一， 其對預(yù)測敗血癥具有很高的臨床價值。 據(jù)報道，Presepsin 也是敗血癥的主要診斷和預(yù)后標(biāo)志。 此外，Tsujimoto 等人最近的一項研究表明， 血漿Presepsin 水平也有助于識別因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動而出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的患者[21]。 本研究發(fā)現(xiàn)SLE 感染患者血清Presepsin 水平顯著高于SLE 活動期患者， 且其區(qū)分兩者的敏感性為72.73%，特異度為90.00%。 將以上三種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測時， 雖診斷敏感性低于HMGB1，但特異度高達(dá)100.00%， 且準(zhǔn)確度高達(dá)92.31%，Youden 指數(shù)為181.82，顯著提高了鑒別診斷性能。

總之，本研究初步發(fā)現(xiàn)sTREM-1 和Presepsin在SLE 感染患者中顯著高于活動期患者，而HMGB1 則在活動患者中顯著高于SLE 感染患者，三者聯(lián)合檢測可有效鑒別SLE 感染患者和SLE 活動期患者，或可應(yīng)用于臨床。