魯 月 ，邱昌明 ，楊云麗 ，黃治國 ，李治貴 ，麻偉青 ，李 娜

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500;2）聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650100）

髕骨是人體中最大的籽骨，部位表淺，一旦遭受外力，易骨折。髕骨骨折術(shù)后需盡早進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)，踝泵運(yùn)動，為下地行走打好基礎(chǔ)，以防股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無力，膝關(guān)節(jié)僵硬。因此，髕骨骨折術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛就顯得非常重要。連續(xù)股神經(jīng)阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB）對于膝部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的效果，是該類患者常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[1-2]，但其可能影響股四頭肌肌力，與膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒有相關(guān)性[3]。且置入的導(dǎo)管容易脫落或存在感染的可能性。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）是近年來常用于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。收肌管阻滯既可避免股神經(jīng)主要運(yùn)動分支的阻滯，又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]。

右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，常用于麻醉輔助用藥，聯(lián)合局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯時，可延長局麻藥的作用時間[6-7]。本課題組前期病例報道右美托咪定作為佐劑，超聲引導(dǎo)下單次股收肌管阻滯能夠?yàn)樾后x骨脫位成形術(shù)患兒提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[8]。而右美托咪定作為佐劑，超聲引導(dǎo)下單次股收肌管阻滯用于成人髕骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果未見報道。本試驗(yàn)旨在比較DEX 作為佐劑與羅哌卡因聯(lián)合的單次收肌管阻滯和單純羅哌卡因的連續(xù)股神經(jīng)阻滯在髕骨骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)（2 015 031），并與患者簽署知情同意書。2015 年6 月至2015 年12 月擬在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院麻醉科行髕骨骨折內(nèi)固定擇期手術(shù)的患者31 例，性別不限，ASA 分級Ⅰ級～Ⅲ級，年齡21～69 歲，BMI≤35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍神經(jīng)病變、神志不清者、智力障礙、腦血管疾病或精神疾病患者；藥物依賴患者；凝血功能障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2 組，收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組為0.25%鹽酸羅哌卡因混合100 μg，右美托咪定15 mL（A 組，n=21），連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組為0.25%鹽酸羅哌卡因100 mL（F 組，n=10）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測BP、MAP、HR、ECG、SpO2，開放上肢靜脈通路。A 組將超聲設(shè)備（Philips，IU22 荷蘭）的高頻線陣探頭以股骨短軸切面置于股骨中1/3 段前內(nèi)側(cè)，以縫匠肌、股動脈和股收肌膜為參照物，采用短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)行阻滯，確認(rèn)針尖突破股收肌膜后，注入5 mg/L 的鹽酸右美托咪定及 0.25% 羅哌卡因混合溶液共15 mL。F 組將高頻線陣探頭置于腹股溝橫紋處，以股動脈為參照物，短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)行連續(xù)阻滯，穿刺針針尖到達(dá)股神經(jīng)外側(cè)緣后開始置管，將連續(xù)阻滯針導(dǎo)管尖端置于股神經(jīng)深面，導(dǎo)管另一端連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為用生理鹽水稀釋后濃度為0.25%的羅哌卡因250 mg，首次劑量為3 mL，背景輸注速率為2 mL/h，PCA劑量為0.5 mL，鎖定時間30 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.6 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，5min 后氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣。麻醉維持：吸入0.8MAC～1.2 MAC 七氟烷，以0.4 μg/（kg.h）的速度持續(xù)泵注右美，因手術(shù)時間較短，術(shù)中不再追加肌松劑、阿片類藥物及其他止痛藥物。氣管插管后，31 名患者由同一名熟練掌握收肌管和股神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下完成單次收肌管阻滯和股神經(jīng)周圍連續(xù)置管術(shù)。

1.3 手術(shù)操作

麻醉生效后患者取仰臥位，墊高患肢并纏繞止血帶，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)后鋪巾，止血帶加壓至45 kpa。術(shù)者從髕骨正中做縱向切口約8～12 cm，切開皮下組織向兩側(cè)游離皮瓣，切開深筋膜暴露髕骨，牽引復(fù)位并用克氏針做臨時固定，在透視下確認(rèn)骨折端對位對線良好后，根據(jù)骨折類型選用合適的材料固定各骨折塊，雙氧水、生理鹽水及碘伏沖洗傷口再進(jìn)行縫合，置入引流片后包扎固定。

1.4 觀察指標(biāo)及評估方法

觀察患者術(shù)后6（T1）、8（T2）、12（T3）、24（T4）、36（T5）、48 h（T6）的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌力評分，術(shù)后追加止痛藥，不良事件的發(fā)生情況。

評估方法：（1）VAS 評分：在紙上面畫一條10 cm 的直線，橫線一端為0 表示無痛，一端為10 表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃上記號，作為疼痛評分。（2）Ramsay 評分：1 級：患者焦慮、不安或煩躁；2 級：患者合作、定向力良好或安靜；3 級：患者僅對命令有反應(yīng)；4 級：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5 級：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6 級：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。（3）Lovett 評分：0 級：無可測及的肌肉收縮；1 級：有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動；2 級：在減重狀態(tài)下可完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動；3 級：能抗重力，但不能抗阻力完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動；4 級：能抗重力，對抗一定阻力完成運(yùn)動；5 級：能抗重力，充分抗阻力完成運(yùn)動。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

VAS、Raymay 和lovett 評分采用廣義估計(jì)方程（generalized estimating equations，GEE）進(jìn)行分析。對于每組順序響應(yīng)，使用R multgee擬合邊際累積logit 模型。將時間點(diǎn)視為分類，并假定時間與治療之間不存在相互作用。通過Wald 試驗(yàn)評估治療效果，其中比較了2 個嵌套模型的擬合優(yōu)度。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料

2 組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般情況的比較（）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（）

表1 2 組患者一般情況的比較（）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（）

2.2 2 組患者在各時間點(diǎn)的VAS、Ramsay、Lovett評分

2 組患者在各時間點(diǎn)的VAS、Ramsay、Lovett評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），A 組使用右美托咪定后未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，見表2，3。

表2 2 組患者不同時間點(diǎn)VAS 評分的比較 [（），分]Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points [（），分]

表2 2 組患者不同時間點(diǎn)VAS 評分的比較 [（），分]Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points [（），分]

2.3 2 組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間均出現(xiàn)額外使用鎮(zhèn)痛藥的情況

與F 組比較，A 組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低。A 組幾名患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木，但在術(shù)后48 h 內(nèi)，肢體異感均恢復(fù)正常，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。另外，在術(shù)后24 h 訪視時發(fā)現(xiàn)F 組有2 例泵管脫落，見表4。

表3 2 組患者不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜、肌力評分的比較[（），分]Tab.3 Comparison of sedation,muscle strength scores between two groups at different time points[（），分]

表3 2 組患者不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜、肌力評分的比較[（），分]Tab.3 Comparison of sedation,muscle strength scores between two groups at different time points[（），分]

表4 2 組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的其他情況[n（%）]Tab.4 Other conditions of the two groups at each postoperative time points [n（%）]

3 討論

髕骨在膝關(guān)節(jié)功能中起到至關(guān)重要的作用。術(shù)后疼痛不但對患者的心理和生理造成一定的影響，而且也不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉和康復(fù)，有勃于當(dāng)今快速康復(fù)理念。連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）由于鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)影響小，常用作髖部及以下手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[9-10]。但連續(xù)股神經(jīng)阻滯也存在顯著的缺點(diǎn)：首先，其削弱了術(shù)后早期股四頭肌肌力[11-12]，明顯不利于患者術(shù)后早期下床及膝部功能鍛煉，同時還可能增加術(shù)后跌倒風(fēng)險。有研究基于2 197 例首次膝關(guān)節(jié)置換病例的分析指出FNB 是住院期間摔倒的獨(dú)立危險因素，在高齡和肥胖患者中更應(yīng)當(dāng)引起重視[13]。另一項(xiàng)單中心回顧性研究提示，連續(xù)股神經(jīng)阻滯使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒率為2.7%[14]。其次，導(dǎo)管留置存在炎癥或感染風(fēng)險。Wiegel 等[15]觀察了628 例接受連續(xù)股神經(jīng)阻滯患者，其中1.1%出現(xiàn)局部炎癥和感染，由于導(dǎo)管原因0.7%患者拔除導(dǎo)管后仍然存在暫時的神經(jīng)功能障礙，且導(dǎo)管所致的感染和解剖損傷并非罕見。最后，由于術(shù)后功能鍛煉，導(dǎo)管可能脫落或位置不正確，影響了鎮(zhèn)痛效果。由于上述缺點(diǎn)，學(xué)者們不斷探尋鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)小的替代方法。

收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）僅阻斷了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)的感覺傳導(dǎo)，優(yōu)勢在于很少影響股四頭肌肌力[4]。研究表明，無論是連續(xù)股神經(jīng)阻滯和連續(xù)收肌管阻滯，還是單次股神經(jīng)阻滯和單次收肌管阻滯對比，收肌管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不劣于股神經(jīng)阻滯，而收肌管阻滯組股四頭肌肌力被良好保留[12,16-18]。再者，單次神經(jīng)阻滯相較于連續(xù)神經(jīng)阻滯來說，能夠避免置管的相關(guān)并發(fā)癥，且操作簡便。但單次神經(jīng)阻滯的時間明顯短于連續(xù)神經(jīng)阻滯時間，使其鎮(zhèn)痛效果較差。一項(xiàng)Meta 分析提示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第一天連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛比單次股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，且額外鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用較少[19]。另有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果[20-21]。那么還有什么改進(jìn)措施，可以讓單次神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時效延長于是越來越多的，從而使其能夠達(dá)到連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果且副作用或不良反應(yīng)顯著減少呢？學(xué)者做了多種佐劑輔助局麻藥用以延長鎮(zhèn)痛時長的研究。研究表明右美作為佐劑應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，能夠縮短局麻藥的起效時間，延長局麻藥的作用時間，彌補(bǔ)單次收肌管阻滯維持時間不足的缺點(diǎn)[22-25]。課題組前期病例系列報道了右美托咪定作為佐劑的單次收肌管阻滯對先天性髕骨脫位手術(shù)復(fù)位術(shù)具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]，這些研究結(jié)果均表明應(yīng)用右美托咪定作為佐劑可增加局麻藥的時效。可能成為替代置管連續(xù)神經(jīng)阻滯的方法。

本研究結(jié)果表明，與連續(xù)股神經(jīng)阻滯組（F 組）比較，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因單次收肌管阻滯組（A 組），VAS、Raymay 及Lovett 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。但F 組額外追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率高于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，出現(xiàn)2 例脫管，增加了患者額外鎮(zhèn)痛藥使用率。提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因單次收肌管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，且避免了神經(jīng)周圍置管并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫落、感染、鎮(zhèn)痛不全等。

以往研究表明股神經(jīng)單次阻滯或者連續(xù)阻滯，會出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱[3]，一旦出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱試驗(yàn)將被終止。Jaeger P[26]課題組在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究中，CFNB 組術(shù)后先給予30 mL 0.5%羅哌卡因，再以8 mL/h 泵注0.2%羅哌卡因，持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。ACB 組以同樣的方式進(jìn)行股收肌管持續(xù)阻滯，結(jié)果顯示CFNB 組肌力不及ACB 組。Faraj W Abdallah[27]課題組在前交叉韌帶重建術(shù)的研究中，ACB 組與FNB 組均以0.5%的羅哌卡因單次注射20 mL，結(jié)果顯示FNB組肌力明顯減弱。本研究選定連續(xù)股神經(jīng)阻滯作為對照組，將鎮(zhèn)痛泵背景劑量調(diào)低，目的在于降低股四頭肌肌力減弱發(fā)生率，從而也保證了樣本量。同時，由于患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，F(xiàn) 組患者導(dǎo)管位置可能發(fā)生改變，甚至出現(xiàn)兩例脫管病例，從而導(dǎo)致股神經(jīng)組滯不全，也是本研究F 組未出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱的原因之一。

本次實(shí)驗(yàn)中收肌管組3 例患者出現(xiàn)下肢發(fā)麻，但并不影響患者術(shù)后活動，都在48 h 后恢復(fù)正常，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？赡芘c藥液距離神經(jīng)距離較近，容量在收肌管里較局限有關(guān)，隨著藥物代謝，逐漸緩解并消失。今后可以降低藥物濃度或劑量減少改并發(fā)癥的發(fā)生。

本試驗(yàn)使用基于Wald 檢驗(yàn)的方法進(jìn)行功效分析[28]。對于2 組之間一分的期望值差異的效應(yīng)量，當(dāng)將10 個對象分配給一組，將21 個對象分配給另一組，則VAS 的功效值為0.85，Raymay的功效值為0.98，Lovett 的功效值為0.82。得分，時間點(diǎn)和分組的每個組合的期望概率從觀察到的響應(yīng)中估計(jì)得到，即說明該試驗(yàn)樣本量可行。根據(jù)Wald 檢驗(yàn)的擬合優(yōu)度：H0下的模型：響應(yīng)～時間。H1 下的模型：響應(yīng)～時間+治療。對于VAS 的Wald 統(tǒng)計(jì)=1.884 8，df=1，P=0.169 8。對于Raymay 的Wald 統(tǒng)計(jì)=0.596，df=1，P=0.440 1。對 于Lovett 的Wald 統(tǒng)計(jì)量=0.436 4，df=1，P=0.508 9。應(yīng)用此統(tǒng)計(jì)學(xué)方法可以分析得出，A 組和F 組之間的響應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]到高功效值，A 組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等同于F 組。

綜上所述，右美托咪定作為佐劑的羅哌卡因的單次收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果并不劣于持續(xù)股神經(jīng)阻滯，且無感染、脫管風(fēng)險，可以為髕骨骨折提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。