李敏 王麗

摘? 要：急性主動脈A型夾層可縮寫為AAAD（acute type A aortic dissection），是一種在高血壓、血管粥樣硬化、先天性血管畸形、自身免疫相關(guān)性血管炎等因素導致主動脈內(nèi)膜撕裂，血液沖入內(nèi)外膜之間形成假腔，并累及升主動脈。有文獻資料顯示，急性主動脈A型夾層每小時的病死率上升1%～2%，50%左右的患者會在48小時內(nèi)死亡。主動脈撕裂時會累及分支血管，導致相對應的臟器缺血和功能不全，稱為灌注不良綜合征（malperfusion syndrome，MPS），大腦、冠狀動脈、腹部臟器、四肢甚至脊髓都有可能受累，造成肝腎功能受損、胃腸道缺血壞死、昏迷、肢體缺血壞死等[3]。合并MPS的AAAD患者，術(shù)后住院死亡率顯著大于無MPS的患者[4]。此處回顧合并MPS的AAAD的研究進展，并總結(jié)出其中的相應的護理對策，以期降低此類患者的住院死亡率及改善患者預后。

關(guān)鍵詞：灌注;動脈;護理

1.腦灌注不良

腦部灌注不良是因為主動脈弓發(fā)出通向顱內(nèi)的頸動脈、椎動脈內(nèi)膜剝離導致管腔受壓狹窄、閉塞或形成了血栓脫落引起。由此可見手術(shù)重建患者血運后維持腦部灌注仍有重要意義，2014年的歐洲心臟病學會的主動脈疾病指南指出將主動脈夾層患者的收縮期壓控制在100-120mmHg，心率控制在60～70次/分。當臨床需要加大灌注壓力保持腦灌注的情況時，應該根據(jù)患者病情調(diào)整血壓控制范圍。故對主動脈夾層患者實行醫(yī)護一體化管理，更好為患者制定個性化的降壓方案，可能是更優(yōu)選擇。

2.脊髓灌注不良

脊髓灌注不良的一般護理也因遵循主動脈夾層護理的一般原則，手術(shù)解除破裂高危風險后應保證降主動脈以下的分支血管灌注，故不宜將基礎(chǔ)血壓高的患者血壓控制過低，同時上下肢測壓、觀察四肢末梢的皮膚溫度、顏色及脈搏情況。確認下半身循環(huán)情況。脊髓灌注不良癥狀發(fā)生有時具有一定的延遲性，所有術(shù)后早期觀察具有重要意義，有中心建議術(shù)后護理間隔4小時評估一次患者的肢體活動、肌力情況，有利于及早干預治療，同時對腦脊液引流的護理也建議：引流時保持去枕平臥位，注意觀察腦脊液的顏色及性狀，將腦脊液維持在10～15mmHg，但同時也應注意觀察患者癥狀的同時引流速度維持10～15ml/h，且全天部超過300ml或癥狀有所改善應盡早夾閉，同時注意觀察夾閉的情況并定期查房時詢問患者有誤頭痛、惡心等癥狀，避免腦疝形成。對術(shù)后已經(jīng)發(fā)生截癱等癥狀的患者，盡早康復治療也極為重要，定時翻身及輔助肢體活動，既是為了避免早期褥瘡、墜積性肺炎等發(fā)生，也是為了遠期的運動功能恢復。

3.冠脈灌注不良

冠脈灌注不良是AAAD預后不良的獨立危險因素，是由夾層血腫或是撕裂的內(nèi)膜片阻塞冠脈開口所致，癥狀同急性冠脈綜合征，因同具有胸痛等表現(xiàn)，術(shù)前診斷較困難或常常因此類癥狀忽略夾層的情況，予以了抗血小板等治療，加大了后續(xù)手術(shù)治療的風險，此類患者術(shù)后死亡率高達20%～35%。夾層合并冠脈灌注不良常常依靠心電圖、心肌酶學改變、心臟彩超、CT等檢查，因考慮到夾層同時介入的高風險性，冠脈評估的“金標準”冠脈造影無法作為常規(guī)檢查項目，更多時只能在術(shù)中探查時才能明確。此類患者因解剖原因常常多見于右冠狀動脈，雖然暫未統(tǒng)一標準，但現(xiàn)有研究多認為準確的術(shù)前診斷、精細的術(shù)前決策和盡早手術(shù)是挽救此類患者生命的關(guān)鍵。

4.腸系膜灌注不良

AAAD合并腸系膜灌注不良死亡率超過60%，預后及其不良，是臨床上灌注不良中預后最差的一種。手術(shù)后早期因處于氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因腸系膜灌注分布的腹腔臟器重多，此類患者難以表現(xiàn)出特異性的臨床表現(xiàn)，甚至有因脾臟梗死為首發(fā)癥狀的AAAD病例報道，事實上AAAD合并腸系膜灌注不良的患者，約有40%的患者沒有出現(xiàn)腹痛，故圍手術(shù)期規(guī)律動態(tài)監(jiān)測患者腹圍、腸鳴音十分必要。監(jiān)測體征的同時動態(tài)的關(guān)注肝腎功能、乳酸值、淀粉酶、α-谷胱甘肽-S轉(zhuǎn)移酶（α-GST）、PCT等化驗指標可提示腸系膜灌注缺血可能。對術(shù)后高度懷疑腸系膜灌注不良的患者，在條件允許的條件下應性增強CT明確受累血管，一般而言腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈三個主要分支有兩個存在嚴重病變時腸道缺血的情況嚴重，應考慮積極處理，如介入治療、剖腹探查等。腸系膜灌注不良的預后取決于診斷時間，若立即發(fā)現(xiàn)死亡率0%～10%，但延誤6～12h后死亡率增加到50%左右，若超過24小時增加到100%，可見圍手術(shù)的高度警惕，是提高此類患者預后的關(guān)鍵因素，因為大部分實驗室檢查不具有特異性，CTA是明確病情的金標準。此外，對于此類患者術(shù)后應注意減輕胃腸負擔、注意平衡營養(yǎng)支持等。

5.肢體遠端灌注不足

肢體遠端灌注不良在AAAD發(fā)生率高，大約在15%～45%，但較易發(fā)現(xiàn)，且多發(fā)生于下肢，查體可發(fā)現(xiàn)遠端波動減弱或消失、皮溫低、嚴重的初選花斑甚至末梢發(fā)黑。應在橫紋肌溶解征出現(xiàn)前開通肢體遠端血運，否則即便開通血運也可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷而導致預后欠佳[33]，增強CT檢查可以明確肢體灌注不良或評估具有灌注不良高危因素的患者。因為遠端灌注不足的不同時間治療策略的不同，所以圍手術(shù)期在動態(tài)觀察體征的同時還需要動態(tài)監(jiān)測上下肢動脈壓力、上下肢周長、肌紅蛋白、腎功能、乳酸等指標，根據(jù)其趨勢判斷血運重建時機。

6.腎臟灌注不良

腎臟功能不全在AAAD圍手術(shù)期，特別是術(shù)后發(fā)生較為常見，有文獻報道發(fā)生率超過50%。盡管國內(nèi)外根據(jù)各自研究情況提出一些AAAD合并腎臟灌注不良的診斷標準，但都難以具有同時具有高特異性及敏感性，故AAAD圍手術(shù)期的腎功能不全到底的原因到底是：體外循環(huán)、炎癥反應還是腎臟灌注不足引流有時仍難以鑒別。但無論是否存在腎臟灌注不良相關(guān)的腎功能受損，及時手術(shù)已證明可以明顯提高此類患者的預后。近年來隨著體外技術(shù)特別是主動脈灌注策略的改進、術(shù)后監(jiān)護水平的提示及床旁連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的推廣，圍手術(shù)期腎功能不全對預后的影響已明顯減小。而對于圍手術(shù)期CRRT治療的時機的選擇，目前國內(nèi)外研究者的觀點更傾向于：除了考慮少尿，肌酐、尿素氮迅速提升這些腎臟功能不全的表現(xiàn)外，還應考慮患者的容量負荷、血流動力學狀況及全身炎癥反應情況等綜合為一個整體考慮。由此可見，對AAAD術(shù)后患者的護理觀察中，保持安全閾值的高灌注壓、動態(tài)尿量變化的觀察、及時的腎功能復查、定期血氣分析對內(nèi)環(huán)境的關(guān)注，可為正確干預腎臟灌注不足患者提供十分有價值的依據(jù)及做好相應準備，同時應深化護理理念，注意多因素綜合判斷與分析，提高護理技術(shù)：如熟悉CRRT上機與撤除流程，并相應治療模式的選擇，并在操作中嚴格注意無菌技術(shù)操作等等。

7.小結(jié)

AAAD是一種病理生理極其復雜的疾病，臨床中，除了灌注先兆破裂、感染、全身炎癥打擊等較為顯著的表象外，由于主動脈主干撕裂對全身臟器分支血管的影響，也必然帶來相應癥狀及疾病演變過程。這就要求醫(yī)護團隊，對全身臟器功能受損時的表現(xiàn)都具一定認識。對護理團隊來說，盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，采取正確的治療策略至關(guān)重要。這就要求護理干預除了在控制心率血壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等基本要求外，還應做到對不同缺血并發(fā)癥的甄別處理，做到精細、個體化護理并與醫(yī)療團隊及時交流臨床信息，以提高AAAD的救治成功率。

參考文獻：

[1] 黃素芳，周荃，肖亞茹，吳前勝.主動脈夾層患者四肢血壓測量現(xiàn)狀及對預后的影響[J].中華急危重癥護理雜志. 2021（01）

[2] 林曦，張衛(wèi)達.急性A型主動脈夾層合并器官灌注不良的治療進展[J].醫(yī)學研究生學報. 2020（09）

[3] 李水莉，張培培，侯云平，趙麗麗，單鑫，趙玉文.無縫隙干預下四肢血壓監(jiān)測在主動脈夾層急救中的效果觀察[J].中華衛(wèi)生應急電子雜志. 2020（02）