余承鴻，唐嘉儀，韋碩碩，張曉天

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院治未病中心,上海 201203）

腦血管疾病是腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦部疾病的總稱，包括缺血性及出血性腦病，主要病因包括血管壁病變、血壓變化、血液成分改變及心臟疾病等，常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、暈厥、偏癱、癡呆等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病居中國(guó)城市居民死因第3 位、農(nóng)村居民死因第1 位，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]，因此，腦血管疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后治療鞏固十分重要。

張絢邦教授（1936-2002 年）師從近代名醫(yī)張伯臾、程門雪和劉鶴一，傳承幾位名師的中醫(yī)思想與診療思路，發(fā)揚(yáng)孟河學(xué)派善治傷寒、巧取溫病、治法和緩、用藥輕靈的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)，張絢邦教授精研典籍，潛心研究仲景、天士之學(xué)，在對(duì)新疆常見(jiàn)病,如高血壓、冠心病等疾病的診治中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成心病治腎、肺燥脾濕、調(diào)補(bǔ)先后天等學(xué)術(shù)思想，于1991年被評(píng)為全國(guó)首批500名老中醫(yī)藥專家之一，首批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師[2]。本研究以張絢邦教授臨床治療眩暈、頭痛，以及西醫(yī)診斷為腦梗塞、腦梗死后遺癥、高血壓等處方為資料，找尋張絢邦教授治療腦血管疾病的用藥規(guī)律，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源收集張絢邦教授1996 年6 月-2000 年1 月于新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診所治患者中中醫(yī)診斷為眩暈、頭痛，以及西醫(yī)診斷為腦梗塞、腦梗死后遺癥、高血壓等病例的原始處方作為研究資料。

1.2 數(shù)據(jù)處理分別由2人將張絢邦教授處方中的中藥名錄入Excel 表，以“1”代表出現(xiàn)，“0”代表未出現(xiàn)，建立張絢邦教授治療腦血管疾病處方數(shù)據(jù)庫(kù)，并將中藥數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行藥名標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范所用術(shù)語(yǔ)，將所錄的中藥名參照中國(guó)藥典2020 年版（后簡(jiǎn)稱藥典）[3]和中藥學(xué)教材[4]的命名進(jìn)行統(tǒng)一，如“麥門冬”統(tǒng)一為“麥冬”等，由于中藥炮制后藥性、功效偏重發(fā)生變化，故同種中藥不同炮制亦歸為不同中藥，如“生龍骨”和“煅龍骨”分為兩種中藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Microsoft excel 2016 對(duì)所有處方中的中藥頻數(shù)做統(tǒng)計(jì)排序，并對(duì)高頻中藥進(jìn)行性味歸經(jīng)功效統(tǒng)計(jì)，使用SPSS 25.0對(duì)高頻中藥進(jìn)行聚類分析、因子分析等處理，應(yīng)用SPSS modeler18.0軟件，采取Apriori算法對(duì)高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻率分布分析納入439 首處方，用藥218味，用藥頻次≥60 的中藥共25 味，其中頻次前10 味中藥依次為珍珠母、鉤藤、丹參、石決明、決明子、郁金、葛根、酸棗仁、桑寄生、蒺藜，見(jiàn)表1。

表1 中藥頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 中藥功效分類使用情況25 味高頻中藥功效分類圖顯示，中藥類別以平肝熄風(fēng)藥、活血化瘀藥和安神藥為主，見(jiàn)圖1。

圖1 25味高頻中藥功效分類圖

2.3 中藥性味分布統(tǒng)計(jì)25味高頻中藥功效性味分析顯示，藥性出現(xiàn)25 次，藥味出現(xiàn)44 次，藥性以微寒（8次，32.00%）、平（6 次，24.00%）、寒（5 次，20.00%）為主，藥味以甘（15 次，34.09%）為主，苦（12 次，27.27%），辛（7次，15.91%），見(jiàn)圖2～3、表2。

表2 25味高頻中藥藥性、藥味統(tǒng)計(jì)表

圖2 25味高頻中藥藥味分布圖

圖3 25味高頻中藥藥性分布圖

2.4 中藥歸經(jīng)情況25味中藥累計(jì)出現(xiàn)62次歸經(jīng)，中藥以歸肝經(jīng)（17次，27.42%）、心經(jīng)（12次，19.35%）、肺經(jīng)（10 次，16.13%）、腎經(jīng)（8 次，12.90%）為主，見(jiàn)圖4、表3。

圖4 25味高頻中藥歸經(jīng)分布圖

表3 25味高頻中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

2.5 高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及網(wǎng)絡(luò)化展示設(shè)置支持度為55%，置信度為99%，最大前項(xiàng)數(shù)為3，提升≥1 等條件找尋出25 味高頻中藥潛在藥物組合，見(jiàn)表4、圖5。

圖5 25味高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表4 25味高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分布

2.6 高頻中藥因子分析SPSS Statistics 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件顯示，25 味高頻中藥KMO 值為0.757，公因子信息涵蓋良好，χ2值為6 029.735(自由度為300)，P<0.05，線性關(guān)系良好。相關(guān)矩陣主成分分析，提取得到7個(gè)成分，即7個(gè)公因子，見(jiàn)表5。

表5 25味高頻中藥因子分析

2.7 高頻中藥系統(tǒng)聚類分析系統(tǒng)聚類分析結(jié)果顯示核心藥對(duì)為7 對(duì)：C1，石決明、決明子、鉤藤、珍珠母、丹參、葛根、郁金；C2，牡丹皮；C3，桑寄生、杜仲、牛膝、地龍；C4，竹茹、枳殼、茯苓；C5，麥冬、五味子；C6，酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、合歡皮；C7，菊花、桑葉、茺蔚子、蒺藜，見(jiàn)圖6。

圖6 25味高頻中藥聚類分析樹(shù)狀圖

3 討論

本研究顯示，高頻用藥中，用藥頻次超過(guò)60次的中藥總共有25 味，其中最多的為珍珠母，共出現(xiàn)342次，功效分布最多的主要為平肝熄風(fēng)藥、活血化瘀藥和安神藥，藥性多以微寒、平、寒為主，藥味以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)以肝、心、肺經(jīng)為主。張絢邦教授認(rèn)為腦血管疾病病癥所發(fā)之時(shí)，其病機(jī)證治往往不在其本，而在其標(biāo)，尤其是風(fēng)陽(yáng)上擾、痰火瘀阻時(shí)，治療應(yīng)以先標(biāo)后本為原則，以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，化痰清火祛瘀為基本治法[5]，故用藥多以平肝息風(fēng)、活血化瘀為主。

本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果中，決明子→石決明、決明子+珍珠母→石決明、決明子+鉤藤→石決明、決明子+鉤藤+珍珠母→石決明等藥對(duì)置信度均為100%，支持度高于60%。珍珠母、鉤藤、決明子、石決明四味藥物為張絢邦教授治療腦血管病的基本方—明珠鉤藤方[6]，其認(rèn)為此四藥可以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，又不至于耗傷正氣和陰血，尤可寧心安神，清肝降火，通腑氣，開(kāi)心竅，乃平正王道之品，對(duì)于眩暈、頭痛、癡呆、不寐、驚悸等癥，無(wú)論寒熱、虛實(shí)輕重，皆可運(yùn)用作為基礎(chǔ)，隨辨證加用他藥。龍盛京等[7]研究認(rèn)為珍珠母提取液擁有清除活性氧的能力，能夠提高體內(nèi)抗活性氧酶活性的作用，從而達(dá)到一定地延緩衰老作用。決明子提取物能顯著降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血脂，且對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠有降血壓作用[8]，馬愛(ài)翠等[9]研究發(fā)現(xiàn)石決明水提物能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性從而起到降壓作用。鉤藤中的生物堿—鉤藤堿和異鉤藤堿通過(guò)多途徑協(xié)同作用，具有良好的降壓效果[10]，異鉤藤堿具有改善認(rèn)知學(xué)習(xí)和記憶損傷的作用和神經(jīng)保護(hù)功能，有望作為治療阿爾茲海默病及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在療效中藥[11]。此外，丹參+決明子→石決明，丹參+決明子+鉤藤→石決明，丹參+決明子+珍珠母→石決明置信度也為100%，支持度大于50%，丹參有活血祛瘀、除煩安神的功效，在明珠鉤藤方四味藥物的基礎(chǔ)上，張絢邦教授常加用丹參以通心脈、養(yǎng)心血，現(xiàn)代藥理亦明確了丹參改善微循環(huán)、調(diào)血脂、降血壓及神經(jīng)保護(hù)等作用，在腦血管疾病中被廣泛應(yīng)用[12]。

聚類分析與因子分析結(jié)果大致相似，亦存在區(qū)別。C1 在F1 的基礎(chǔ)上增加了丹參、葛根、郁金3 味藥，F(xiàn)1 即明珠鉤藤方，為張教授治療腦血管疾病之基本方，而丹參、葛根、郁金為張絢邦教授常用于胸痹（如冠心病、心絞痛）之宗氣郁滯之證，可行氣解郁，活血化瘀。氣血為維持人體功能及生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心主血脈，上養(yǎng)于腦，則腦髓得養(yǎng)，故氣血失調(diào)為心腦血管疾病的共有病機(jī)，此為心腦同治之法[13]。F2 在丹參、葛根、郁金3 味中藥基礎(chǔ)上，配伍桑葉、菊花以平肝潛陽(yáng)，疏散風(fēng)熱，常用于肝陽(yáng)上亢及風(fēng)熱上犯之頭痛眩暈，又可清肝明目。C3為補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋通絡(luò)藥物，常用于患者步履艱難，腰膝酸軟，肢麻等癥，F(xiàn)6 則在其基礎(chǔ)上配伍茺蔚子與蒺藜，以清肝明目，其中《本草正義》謂茺蔚子：明目益精，則溫和養(yǎng)血，而又沉重，直達(dá)下焦，故為補(bǔ)益腎陰之用[14]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》亦謂之：“此藥補(bǔ)而能行，辛散而兼潤(rùn)者也。目者，肝之竅也，益肝行血，故明目益精”[15]，故茺蔚子尚可入下焦而補(bǔ)益肝腎。C4 為枳殼、竹茹及茯苓配伍，功能化痰行氣，常配伍用于痰咳喘悶等痰阻氣滯證。F4 則將茯苓與酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮藥合并，歸為安神類中藥組，將枳殼、竹茹單獨(dú)歸為一組，功以化痰寬中。C5 同F(xiàn)5，常用于眩暈頭痛伴有氣陰兩虛心悸等癥狀。C6 為養(yǎng)心安神中藥組，C7 四味中藥均可平肝抑肝兼可明目，常用于眩暈頭痛患者兼有視物模糊。C2 和F7 均是牡丹皮單獨(dú)一組，其可涼血散瘀，血熱清則不妄動(dòng)，血流暢則不留瘀，常通過(guò)與生地配伍滋腎瀉火，與山梔配伍清肝瀉熱，治療腦血管疾病之肝腎陰虧，虛火亢盛證。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)張絢邦教授臨床診治腦血管疾病的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)研究，發(fā)現(xiàn)張絢邦教授治療腦血管疾病常以明珠鉤藤方為基礎(chǔ)，針對(duì)患者不同證型及癥狀辯證施治，如丹參、葛根、郁金行宗氣郁滯，枳殼、竹茹、茯苓化痰除煩，酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮安神寧心，麥冬、五味子養(yǎng)陰清心，潤(rùn)肺生津，杜仲、牛膝、桑寄生、地龍補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋通絡(luò)，菊花、桑葉、茺蔚子、蒺藜清肝明目等，張絢邦教授治療腦血管疾病的用藥規(guī)則，為中醫(yī)藥治療腦血管疾病提供了參考。