吳曉敏，魏 靜，徐 靜，杜時(shí)雨

胃食管反流?。℅ERD）多由胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管造成，患者多有反酸、反食、燒心等消化道癥狀，有些患者表現(xiàn)為非心源性胸痛、咽炎等食管外癥狀［1］。當(dāng)前GERD患者最常用的藥物是質(zhì)子泵抑制劑（PPI），雖然PPI對(duì)GERD患者有較好的治療效果，但大部分患者需要直面的問(wèn)題是長(zhǎng)期持續(xù)醫(yī)治才可避免再發(fā)作。此外，近半患者未能因使用PPI而治愈或病癥無(wú)法完全緩減，并且長(zhǎng)期服用PPI引起的腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)也愈來(lái)愈受到公眾的重視［2］。最近有研究報(bào)道適度的歌唱及利用呼吸練習(xí)能夠減少反流癥狀［3］。為進(jìn)一步證明早期呼吸訓(xùn)練用于改善GERD的價(jià)值，本研究對(duì)GERD患者開展腹式深呼吸訓(xùn)練，并對(duì)其臨床癥狀的改善程度進(jìn)行了觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017年2月～2020年2月中日友好醫(yī)院收治的GERD患者118例，抽簽隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組59例，其中女性27例，男性32例；年齡21～66歲，平均（49.57±14.02）歲；病程2～36個(gè)月，平均（17.70±2.69）個(gè)月；按洛杉磯內(nèi)鏡分級(jí)［4］：B級(jí)27例，C級(jí)32例。對(duì)照組59例，其中女性30例，男性29例；年齡23～69歲，平均（49.76±13.78）歲；病程1～37個(gè)月，平均（18.27±2.73）個(gè)月；內(nèi)鏡分級(jí)：B級(jí)28例，C級(jí)31例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2017-28）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《胃食管反流病的診斷》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）內(nèi)鏡分級(jí)為B、C級(jí)；（3）年齡18～70歲；（4）病程≥1個(gè)月；（5）獲得研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并呼吸及耳鼻喉等系統(tǒng)原發(fā)病；（2）既往有胃及十二指腸潰瘍、幽門梗阻及上消化道手術(shù)史；（3）有糖尿病、精神疾病等既往史；（4）入組前1周內(nèi)使用抑酸劑、PPI、H2-受體拮抗劑等藥；（5）同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2 方法（1）對(duì)照組選用雷貝拉唑鈉（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110160）治療，每天早晚各服用1片，10 mg/片，口服時(shí)應(yīng)整片口服，共持續(xù)服藥8周。（2）觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，輔助進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。囑患者調(diào)整呼吸方式，即將胸式或胸腹混合式呼吸轉(zhuǎn)換為腹式深呼吸，并讓患者以手置于腹部充分體驗(yàn)做深呼吸對(duì)腹部擴(kuò)張和肌肉放松的作用，訓(xùn)練時(shí)需關(guān)注患者腹式深呼吸方式是否正確，每一深呼吸循環(huán)分為5～10s的吸氣和5～10s的呼氣。每天三餐后1h各訓(xùn)練1次，15min/次。呼吸訓(xùn)練1個(gè)周期為1周，共訓(xùn)練8個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效參照《胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)（2007，西安）》在治療8周后評(píng)估［6］：①顯效：反酸、反食等臨床表現(xiàn)消退，內(nèi)鏡診斷治療前由洛杉磯分級(jí)評(píng)估為B級(jí)的患者在治療后病灶消失，或治療前由洛杉磯分級(jí)評(píng)估為C級(jí)的患者的在治療后病灶僅局限于黏膜皺襞，直徑≤5 mm，針對(duì)病灶還未完全消失的患者可依情況繼續(xù)用藥［4］；②有效：反酸、反食等臨床表現(xiàn)明顯消退，內(nèi)鏡診斷治療前由洛杉磯分級(jí)評(píng)估為B級(jí)的患者在治療后病灶僅局限于黏膜皺襞，直徑不超過(guò)5 mm，或治療前由洛杉磯分級(jí)評(píng)估為C級(jí)的患者的在治療后病灶僅局限于黏膜皺襞，但至少有一處病灶直徑超過(guò)5 mm，仍需持續(xù)用藥；③無(wú)效：反酸、反食等臨床表現(xiàn)無(wú)轉(zhuǎn)變甚或加重，內(nèi)鏡診斷治療前后分級(jí)無(wú)變化，考慮更換其他治療方案；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；治療8周后展開6個(gè)月的持續(xù)隨訪，隨訪期間依據(jù)各患者病情由醫(yī)師決定是否持續(xù)用藥及用藥劑量，記錄兩組患者GERD復(fù)發(fā)情況。（2）比較兩組患者治療前后24 h的食管pH檢測(cè)結(jié)果：所有患者于治療前24 h及治療8周后分別檢測(cè)一次24 h食管pH，令患者取坐位，pH電極經(jīng)鼻引入，于賁門括約肌上方放置電極首端，觀測(cè)患者用藥前后的24 h食管pH轉(zhuǎn)變。檢測(cè)期間，患者應(yīng)維持原本習(xí)慣，包括作息、活動(dòng)、飲食起居等，但規(guī)避食用酸性食物和飲品，不可用抑酸劑和胃腸動(dòng)力藥物。為防止電極偏移，不可沐浴，醫(yī)護(hù)于檢測(cè)當(dāng)天通過(guò)測(cè)量?jī)x顯示的時(shí)間協(xié)助患者記錄用餐、入睡、臨床表現(xiàn)起止時(shí)刻，對(duì)患者24 h食管動(dòng)態(tài)性pH監(jiān)測(cè)圖像行計(jì)算機(jī)解析，其中包含24 h立位食管內(nèi)pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比、24 h臥位食管內(nèi)pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比及24 h食管pH≤4的總時(shí)長(zhǎng)百分比、24 h酸反流總次數(shù)（只計(jì)入酸反流持續(xù)時(shí)長(zhǎng)＞5 min的次數(shù)）、立位食管酸清除時(shí)間、臥位食管酸清除時(shí)間、食管酸清除總時(shí)間（pH≤4的時(shí)長(zhǎng)/酸反流次數(shù)）等檢測(cè)指標(biāo)。（3）統(tǒng)計(jì)并記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：主要包括腹痛/腹瀉、頭疼/頭暈、一次性惡心/嘔吐、低熱（＜38°）表現(xiàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組胃食管反流病患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后24 h的pH檢測(cè)結(jié)果比較兩組患者治療后24 h立位食管pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比、臥位食管pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比及食管pH≤4的總時(shí)長(zhǎng)百分比均顯著低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后24 h立位食管pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比、臥位食管pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比及食管pH≤4的總時(shí)長(zhǎng)百分比均顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃食管反流病患者治療前后24 h的pH≤4的時(shí)長(zhǎng)檢測(cè)結(jié)果比較（%，±s）

表2 兩組胃食管反流病患者治療前后24 h的pH≤4的時(shí)長(zhǎng)檢測(cè)結(jié)果比較（%，±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù)觀察組 59對(duì)照組 59 t值P值立位食管治療前 治療后7.32±1.07 2.38±0.30a 7.12±1.17 2.83±0.46a 0.969 6.294 0.335 0.000臥位食管治療前7.31±1.06 7.70±1.11 1.952 0.053食管治療后 治療前 治療后2.35±0.34a 7.32±0.94 2.37±0.32a 3.00±0.44a 7.61±0.75 2.91±0.38a 8.979 1.852 8.349 0.000 0.067 0.000

2.3 兩組患者治療前后24 h酸反流總次數(shù)及食管酸清除時(shí)間比較兩組患者治療后24 h酸反流總次數(shù)及立位食管酸清除時(shí)間、臥位食管酸清除時(shí)間、食管酸清除總時(shí)間均顯著少于各組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后24 h酸反流總次數(shù)及立位食管酸清除時(shí)間、臥位食管酸清除時(shí)間、食管酸清除總時(shí)間均顯著少于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胃食管反流病患者治療前后24 h酸反流總次數(shù)及食管酸清除時(shí)間比較（±s）

表3 兩組胃食管反流病患者治療前后24 h酸反流總次數(shù)及食管酸清除時(shí)間比較（±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù)觀察組 59對(duì)照組 59 t值P值24h酸反流總次數(shù)（次） 立位食管酸清除時(shí)間（min） 臥位食管酸清除時(shí)間（min） 食管酸清除總時(shí)間（min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后5.21±0.59 1.47±0.18a 3.40±0.50 0.94±0.13a 4.28±0.46 2.40±0.34a 3.89±0.42 1.95±0.22a 5.12±0.78 1.80±0.22a 3.38±0.37 1.15±0.16a 4.14±0.44 2.57±0.28a 3.83±0.44 2.27±0.29a 0.707 8.917 0.247 7.824 1.689 2.965 0.758 6.753 0.481 0.000 0.805 0.000 0.094 0.004 0.450 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組患者腹痛、腹瀉、頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、低熱等不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

GERD是一種多系統(tǒng)損害綜合征，其產(chǎn)生機(jī)制也許與食管下括約肌功能障礙及胃動(dòng)力受阻有關(guān)。若胃液反流進(jìn)入患者食管腔，黏膜防護(hù)層不足以抵抗胃酸浸蝕，則會(huì)造成食管黏膜受損，導(dǎo)致糜爛、潰瘍等狀況發(fā)生［7］。當(dāng)前針對(duì)GERD治療多選用抑酸劑，而PPI調(diào)控是首選，雖可以在短時(shí)間內(nèi)緩解病癥，但對(duì)食管抗反流屏障抑酸劑無(wú)法有效改善，一些患者癥狀消退后，撤藥一段時(shí)間又復(fù)發(fā)，故患者還需保持長(zhǎng)久或間歇性醫(yī)治，導(dǎo)致GERD患者對(duì)抑酸劑產(chǎn)生依賴，也造成患者更大的經(jīng)濟(jì)及心理性負(fù)擔(dān)［8］。因而找尋一種新且更經(jīng)濟(jì)有效的非藥劑治療GERD方法，是臨床急需解決的問(wèn)題之一。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，提示在應(yīng)用PPI治療GERD的基礎(chǔ)上輔助呼吸訓(xùn)練可有效提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率。因抗反流屏障功能降低、反流物對(duì)食管黏膜侵襲作用增強(qiáng)的病理學(xué)生理機(jī)制，已有研究針對(duì)GERD運(yùn)用呼吸訓(xùn)練的方法使患者食管抗反流屏障功能明顯加強(qiáng)，從而減弱了反流物傷害，使得GERD在繼用藥治療后獲得了另一種簡(jiǎn)易高效的治療方法，故理想化治療措施是改進(jìn)抗反流防護(hù)屏障功能［9］。食管胃連接處（EGJ）為抗反流的首要屏障，由下食管括約肌及膈肌構(gòu)成，膈肌左、右膈腳主要表現(xiàn)抵抗反流的外括約肌功能，在膈腳功能性完備的狀況下，即使在下食管括約肌壓力為零時(shí)反流損害也未必產(chǎn)生，提示在抵抗反流方面膈腳有至關(guān)重要的功能體現(xiàn)［10］。有研究認(rèn)為，右膈腳的薄厚是影響膈肌質(zhì)量和強(qiáng)度的重要因素，其對(duì)照GERD患者和健康群體，得出GERD患者膈腳存有生理轉(zhuǎn)變和功能性缺陷的結(jié)論［11］。也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管GERD患者在靜息狀態(tài)下膈腳的張力明顯小于健康群體休息時(shí)，但其最高膈腳張力在深吸氣時(shí)與健康群體無(wú)顯著差別，且會(huì)提升數(shù)倍食管胃交界（EGJ）區(qū)域壓力，故呼吸訓(xùn)練的持續(xù)進(jìn)行能夠加強(qiáng)膈腳的張力功能，進(jìn)而對(duì)GERD患者的抗反流屏障功能有改進(jìn)作用［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后24 h立位食管pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比、臥位食管pH≤4的時(shí)長(zhǎng)百分比及24 h食管pH≤4的總時(shí)長(zhǎng)百分比均顯著低于對(duì)照組治療后，觀察組患者治療后24 h酸反流總次數(shù)及立位食管酸清除時(shí)間、臥位食管酸清除時(shí)間、食管酸清除總時(shí)間均顯著少于對(duì)照組治療后，提示在應(yīng)用PPI治療GERD的基礎(chǔ)上輔助呼吸訓(xùn)練可有效降低患者食管內(nèi)酸暴露時(shí)間及周期，提升食管酸清除能力。24 h食管pH值檢測(cè)方式是觀察及測(cè)定分析食管內(nèi)pH的動(dòng)態(tài)變化，以明確是否出現(xiàn)胃食管反流，掌握胃食管反流與病癥的關(guān)聯(lián)，進(jìn)而對(duì)生理與病理反流進(jìn)行辨別，是當(dāng)下檢測(cè)GERD的可靠方式。食管酸暴露的標(biāo)志是pH≤4時(shí)長(zhǎng)百分比，其亦是區(qū)別生理與病理反流最有效的指標(biāo)，而食管酸清除能力的指標(biāo)則是食管酸清除時(shí)間，因此本研究將24 h食管pH檢測(cè)測(cè)定結(jié)果當(dāng)作反映療效的重要觀察指標(biāo)。既往也有研究發(fā)現(xiàn)健康群體的24 h立位食管pH≤4時(shí)長(zhǎng)百分比、臥位食管pH≤4時(shí)長(zhǎng)百分比、食管pH≤4的總時(shí)長(zhǎng)百分比、酸反流總次數(shù)等均明顯低于GERD患者，且合并有食管外表現(xiàn)的GERD患者的上述指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相對(duì)無(wú)并發(fā)癥患者明顯更高，顯示GERD首要的直接致病因素是有病理性酸反流，另也說(shuō)明，更為嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)引發(fā)更長(zhǎng)的食管黏膜酸暴露時(shí)間［13］。而本研究結(jié)果表明，呼吸訓(xùn)練可通過(guò)顯著提升EGJ區(qū)域的壓力，來(lái)增強(qiáng)抗反流屏障功能，故食管酸暴露時(shí)間與周期均得以顯著降低。另有運(yùn)用核素胃排空檢驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)健康群體，GERD患者全胃及近端胃排空功能明顯更弱，但患者經(jīng)膈肌訓(xùn)練治療后，近端胃排空功能明顯獲得改善［14］。

本研究觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率在治療期間雖與對(duì)照組無(wú)差異，但也有研究表明，呼吸訓(xùn)練可降低GERD患者用藥依賴，易為患者所接納，從而使得治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率因用藥量的減少而得到顯著緩解［11］。本研究產(chǎn)生結(jié)果與之不一致，原因是本研究?jī)H對(duì)患者治療8周進(jìn)行觀察，時(shí)間較短。

綜上，在應(yīng)用PPI治療GERD的基礎(chǔ)上輔助呼吸訓(xùn)練可有效提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率及PPI治療GERD的不良反應(yīng)，降低患者食管內(nèi)酸暴露時(shí)間及次數(shù)，提升食管酸清除能力，值得臨床應(yīng)用。