喻娟，侯玉桃

1.張家界市人民醫(yī)院腫瘤科，湖南張家界 427000；2.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖南郴州 423000

前言

宮頸癌是威脅女性生命健康的第2大惡性腫瘤。目前，手術(shù)及放、化療是治療宮頸癌的有效治療方法，手術(shù)可切除腫瘤部分及其周圍組織，但一般癌細(xì)胞都有復(fù)發(fā)的高危因素，為有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)宮頸癌手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后放療［1-2］。此外，宮頸腫塊最大直徑>4 cm、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性、脈管瘤栓等是影響早期宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有以上危險(xiǎn)因素的宮頸癌患者普遍符合術(shù)后放療指征［3-4］。傳統(tǒng)盆腔放療方式為四野盒式放療（FFBT），它的中心放療位置主要在盆腔，但膀胱、直腸等靶區(qū)周邊正常組織也易受到照射劑量影響，從而造成放療并發(fā)癥［5-6］。目前，如何在確保患者疾病控制率的同時(shí)最大限度降低放射損傷，已成為當(dāng)下臨床亟待解決的難題。靶區(qū)適形度指數(shù)可減少治療劑量曲線對(duì)危及器官的包繞面積，降低放射治療對(duì)正常組織的照射劑量，繼而大幅降低放射后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）可在確保靶區(qū)為高劑量前提下有效保護(hù)靶區(qū)周邊正常組織［9］。本研究選用不同放療方案，擬比較其治療宮頸癌患者的臨床效果及劑量學(xué)差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2018年4月收治的92 例宮頸癌患者為研究對(duì)象，按治療放療方案不同分為對(duì)照組（n＝45）和觀察組（n＝47）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均自愿接受廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）患者大小便均無(wú)異常；（3）卡氏評(píng)分均高于80分；（4）全部患者均符合影響早期宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)，宮頸腫塊最大徑>4 cm、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性、脈管瘤栓等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合治療或依從性低；（2）中途退出。觀察組年齡50～70 歲，平均（61.02±4.33）歲；病理分型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，分別為40、6、1 例；分期為Ib、IIa，分別為19、28 例；腫瘤最大徑≥4 cm、<4 cm 分別為22、25 例；切緣陽(yáng)性、深肌層受侵、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓分別有3、32、6、21、20 例。對(duì)照組年齡51～70 歲，平均（61.15±4.26）歲；病理分型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，分別為39、5、1 例；分期為Ib、IIa，分別為20、25例；腫瘤最大徑≥4 cm、<4 cm分別為21、24例；切緣陽(yáng)性、深肌層受侵、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓分別有4、34、3、24、24例。

1.2 方法

兩組患者均使用腫瘤放射治療設(shè)備，如瑞典Elekta Precise 高能直線加速器，使用Pinnacle3腫瘤放療計(jì)劃系統(tǒng)（品牌：飛利浦；國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3700857 號(hào)）。模擬定位：實(shí)施前2 h，排空患者直腸，用800 mL 水稀釋20 mL 泛影葡胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033835，西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：20 mL：12 g 注射劑），口服，以有效充盈膀胱，此后協(xié)助患者取仰臥位，并使用熱塑體膜固定；增強(qiáng)靜脈造影，用CT 模擬定位機(jī)（品牌：GE，規(guī)格型號(hào)：Discovery NM/CT 670 ES）進(jìn)行掃描，患者掃描前要放置標(biāo)志物，以有效標(biāo)記陰道殘端。圖像檢測(cè)范圍是L1椎體至閉孔下緣約2 cm 處，設(shè)置層厚：0.5 cm。完畢后，將獲取圖片傳輸給計(jì)劃系統(tǒng)。

對(duì)照組給予FFBT，放射為矩形，分別設(shè)置0°、90°、180°、270°的機(jī)架，各權(quán)重中心點(diǎn)劑量均為48 Gy。

觀察組給予IMRT。體外照射患者取仰臥位，采用腹部體膜固定體位，囑患者充盈膀胱同時(shí)排空直腸；選擇飛利浦大孔徑CT 掃描（層厚5 mm），從第2腰椎下端至閉孔下端由上至下，將圖像傳到VARIAN eclipse 計(jì)劃系統(tǒng)；依據(jù)CT 所顯示的圖像勾畫大體腫瘤面積（GTV）、臨床靶體積（CTV），上至腹主動(dòng)脈分叉，下至閉孔下緣，計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV）在CTV 基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5 cm；靶區(qū)劑量：PTV 要求≥95.00%位置照射量達(dá)到48～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，最大、最小不得超過(guò)靶區(qū)劑量的±10%；器官受照劑量要求：膀胱V45<30%、骨盆V40<40%、直腸V45<40%、雙側(cè)股骨頭V30<25%、小腸V45<20%。腔內(nèi)后裝放療，每周進(jìn)行1 次，采用XHDR18B 高劑量率γ 射線遙控后裝治療機(jī)，放射源為192Ir，“A”點(diǎn)劑量為5～10 Gy，總劑量為35～45 Gy；腔內(nèi)后裝治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)充盈膀胱，陰道填塞紗布盡量避開膀胱與直腸，腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。

1.3 觀察指標(biāo)

放療結(jié)束3 個(gè)月后，要求患者定時(shí)復(fù)查。放療結(jié)束的前2年，要求患者每間隔3 個(gè)月行1 次復(fù)查；第3年開始，每間隔6個(gè)月行1次復(fù)查，共復(fù)查3年。復(fù)查內(nèi)容包括骨掃描、盆腔CT、陰道殘端刷片、腹部B超、婦科檢查等。比較兩組患者3年內(nèi)總生存率、局部控制率；（2）比較兩組靶區(qū)、危及器官劑量；（3）比較兩組患者放療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以率和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組、對(duì)照組同期化療分別有21、25例，原照射位置野內(nèi)復(fù)發(fā)分別有3、4例。觀察組3年內(nèi)總生存率、局部控制率分別為91.48%、95.74%，略高于對(duì)照組的88.88%、91.11%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組靶區(qū)、危及器官劑量比較

觀察組計(jì)劃靶區(qū)體積最大劑量、平均劑量高于對(duì)照組，最小劑量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組靶區(qū)適形度指數(shù)（0.81±0.01）高于對(duì)照組（0.48±0.07），且觀察組靶區(qū)均勻性指數(shù)（1.05±0.03）低于對(duì)照組（1.11±0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。危及器官應(yīng)用不同劑量的結(jié)果差異：兩組直腸V10、膀胱、小腸、左股骨頭、右股骨頭受照射V10、V20、V30劑量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組直腸、膀胱、小腸、左股骨頭、右股骨頭受照射V40劑量均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組靶區(qū)、危及器官劑量比較Table 1 Comparison of the dose to target area and organs-at-risk between two groups

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腹痛/腹瀉、尿頻/尿痛、皮膚損傷、下肢水腫、晚期直腸反應(yīng)、晚期膀胱反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較Table 2 Comparison of adverse reactions between two groups

3 討論

宮頸癌是以手術(shù)和放射治療為主的疾病，手術(shù)能根治性切除宮頸或子宮，有效清掃盆腔淋巴結(jié)，而放射治療是降低宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期的有效方法［10-11］。楊健等［12］報(bào)道同期放化療能顯著提高具備高危因素宮頸癌患者的局部控制率，提高患者總生存率。然而，子宮頸癌手術(shù)可能改變盆腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且腸道黏連也會(huì)一定程度限制術(shù)后放療照射劑量，增加患者術(shù)后腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加之傳統(tǒng)照射方法存在定位不準(zhǔn)確、處方照射劑量基本照射全部盆腔等問題，極易影響患者盆部，造成諸多并發(fā)癥，如膀胱、直腸均處于盆腔較為固定位置，處方照射劑量幾乎能照射至全部［13-14］；小腸是影響胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵器官，即使僅給予50 Gy 放療，患者仍可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥［15］。因此，傳統(tǒng)照射方法極易增加宮頸癌術(shù)后放療患者的并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后生存質(zhì)量，甚至影響其術(shù)后放療依從性，故臨床需尋找更為安全的放療方法［16-17］。

IMRT 具有多角度射野，在三維空間基礎(chǔ)上高效、精準(zhǔn)調(diào)整劑量分布，是較為符合腫瘤形狀的放療方法，它能顯著增加處方劑量區(qū)域與靶區(qū)精確度，減小周邊危及器官照射覆蓋范圍，還能對(duì)靶區(qū)起到較好殺瘤效果，繼而減輕照射劑量對(duì)周邊健康組織或細(xì)胞的損害［18-19］。本研究結(jié)果說(shuō)明IMRT可提高宮頸癌患者術(shù)后總生存率、腫瘤局部控制率。同時(shí)，觀察組計(jì)劃靶區(qū)體積最大、平均劑量高于對(duì)照組，最小劑量低于對(duì)照組，且觀察組靶區(qū)適形指數(shù)高于對(duì)照組，靶區(qū)均勻指標(biāo)低于對(duì)照組，說(shuō)明IMRT 在靶區(qū)、危及器官的劑量分布具有顯著優(yōu)勢(shì)［20-21］。IMRT可保障靶區(qū)內(nèi)部最大劑量，以及內(nèi)部照射劑量的均勻分布，進(jìn)一步提高腫瘤局部控制效果，且該方法能將靶區(qū)外部周邊正常組織受照射劑量降至最低，繼而減少正常組織的放射性損傷［22-23］。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腹痛/腹瀉、尿頻/尿痛、晚期直腸反應(yīng)、晚期膀胱反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，這與陳玥等［24］、陳斌等［25］的結(jié)論相符，提示IMRT 可降低放療毒副反應(yīng)。

綜上所述，IMRT 在靶區(qū)、危及器官的劑量分布具有顯著優(yōu)勢(shì)，可降低術(shù)后放療不良反應(yīng)發(fā)生率。