宋 芳

（深圳市龍崗中心醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518000）

即刻種植（immediate implant placement）是指拔牙時(shí)或在拔牙后的1 周內(nèi)植入種植體的一種口腔種植方案。即刻種植可減少患者治療的次數(shù)，縮短其治療的時(shí)間，且能顯著減輕其受到的創(chuàng)傷，故深受廣大患者的青睞[1]。但進(jìn)行即刻種植時(shí)種植體的位置易發(fā)生偏差，而種植體三維位置的精確與否可對前牙的美學(xué)修復(fù)效果產(chǎn)生直接影響[2]。數(shù)字化外科導(dǎo)板的出現(xiàn)及應(yīng)用使得口腔種植修復(fù)邁入了數(shù)字化時(shí)代。在數(shù)字化外科導(dǎo)板的輔助下，醫(yī)務(wù)人員可更加準(zhǔn)確地定位種植體的位置，進(jìn)一步提升前牙美學(xué)修復(fù)的效果?；诖?，本研究將近年來在我院接受上前牙即刻種植的100 例患者作為觀察對象，探討數(shù)字化外科導(dǎo)板在上前牙即刻種植中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月期間在我院口腔科接受上前牙即刻種植的100 例患者作為觀察對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行上前牙即刻種植的需求及指征；患牙可用骨量能滿足上前牙即刻種植的需要；認(rèn)知功能良好，能配合完成治療；知曉本研究方案，自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在咬合關(guān)系欠佳和（或）唇側(cè)骨板不完整；口腔衛(wèi)生狀況欠佳；患牙的根尖感染未得到有效控制；中途退出本研究或隨訪脫落。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者50 例。在對照組患者中，有男33 例，女17 例；其年齡為25 ～66 歲，平均年齡為（42.34±7.56）歲；其中，即刻種植部位為上頜中切牙、上頜側(cè)切牙的患者分別有36 例、14 例。在觀察組患者中，有男30 例，女20 例；其年齡為22 ～68 歲，平均年齡為（42.40±7.63）歲；其中，即刻種植部位為上頜中切牙、上頜側(cè)切牙的患者分別有34 例、16 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對照研究。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受口腔錐形束計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描及口內(nèi)光學(xué)掃描，進(jìn)行口腔錐形束計(jì)算機(jī)X線斷層掃描所用的儀器為芬蘭普蘭梅卡醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的Smart3D-X 四合一智能口腔錐形束計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描儀，進(jìn)行口內(nèi)光學(xué)掃描所用的儀器為3Shape 公司生產(chǎn)的DL-100 口內(nèi)掃描儀。兩組患者的拔牙方案均為不翻瓣微創(chuàng)拔牙。在患者患牙的唇側(cè)及腭側(cè)注入復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液（生產(chǎn)廠家：法國碧蘭公司；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20020131）進(jìn)行局部浸潤麻醉，麻醉起效后將患牙拔除。拔牙后全面探測拔牙窩周圍骨壁的情況，仔細(xì)刮除炎性組織。將術(shù)前采集到的兩組患者口腔錐形束計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描數(shù)據(jù)及口內(nèi)檢查數(shù)據(jù)導(dǎo)入Simplant 軟件進(jìn)行整合，構(gòu)建三維模型后模擬種植體植入路徑、大小等信息。在此基礎(chǔ)上，對對照組患者進(jìn)行常規(guī)的上前牙即刻種植，由主治醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)逐級完成窩洞預(yù)備及種植體植入等操作，并視情況在種植體周圍填充骨粉，放置相匹配的臨時(shí)基臺。最后關(guān)閉拔牙創(chuàng)口，制作并佩戴樹脂冠。觀察組患者則在數(shù)字化外科導(dǎo)板的輔助下進(jìn)行上前牙即刻種植，根據(jù)三維模型參數(shù)設(shè)計(jì)出數(shù)字化外科導(dǎo)板，在數(shù)字化外科導(dǎo)板的輔助下確定種植體的位置，并逐級預(yù)備種植窩洞。植入種植體后拆卸導(dǎo)板，其余步驟與對照組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床操作時(shí)間、深度測量偏差、冠狀面測量偏差（包括根尖部偏差、頸部偏差、角度偏差）及矢狀面測量偏差（包括根尖部偏差、頸部偏差、角度偏差）。治療前及隨訪6個(gè)月后，分別采用中文版口腔健康影響程度量表（oral health impact profile，OHIP-14）評估兩組患者的口腔健康水平。該量表的信度為0.93，效度為0.88，包括功能限制（3 個(gè)條目）、疼痛與不適（3 個(gè)條目）、能力受限（5 個(gè)條目）、身心缺陷（3 個(gè)條目）4 個(gè)維度，各條目均采用李克特5 級評分法進(jìn)行評分。患者的OHIP-14 評分越高表示其口腔健康水平越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床操作時(shí)間及深度測量偏差的比較

兩組患者的臨床操作時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的深度測量偏差小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床操作時(shí)間及深度測量偏差的比較（± s）

表1 兩組患者臨床操作時(shí)間及深度測量偏差的比較（± s）

組別 臨床操作時(shí)間（min） 深度測量偏差（mm）對照組（n=50） 36.25±2.35 0.77±0.23觀察組（n=50） 36.08±2.52 0.45±0.20 t 值 0.242 3.014 P 值 0.859 0.044

2.2 兩組患者冠狀面測量偏差、矢狀面測量偏差的比較

兩組患者的冠狀面測量偏差（包括根尖部偏差、頸部偏差、角度偏差）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的矢狀面測量偏差（包括根尖部偏差、頸部偏差、角度偏差）小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者冠狀面測量偏差、矢狀面測量偏差的比較（± s ）

表2 兩組患者冠狀面測量偏差、矢狀面測量偏差的比較（± s ）

組別 冠狀面測量偏差 矢狀面測量偏差根尖部偏差（mm）頸部偏差（mm） 角度偏差（°）根尖部偏差（mm）頸部偏差（mm） 角度偏差（°）對照組（n=50） 0.98±0.32 0.86±0.24 7.79±1.21 1.38±0.42 1.01±0.28 6.64±1.26觀察組（n=50） 1.00±0.30 0.84±0.26 7.59±1.18 0.35±0.37 0.55±0.25 3.03±1.00 t 值 0.059 0.038 0.652 3.243 3.142 6.459 P 值 0.932 0.951 0.357 0.011 0.024 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者OHIP-14 評分的比較

治療前，兩組患者OHIP-14 中的功能限制評分、疼痛與不適評分、能力受限評分、身心缺陷評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6 個(gè)月后，兩組患者OHIP-14 中的功能限制評分、疼痛與不適評分、能力受限評分、身心缺陷評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6 個(gè)月后，觀察組患者OHIP-14 中的功能限制評分、疼痛與不適評分、能力受限評分、身心缺陷評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者OHIP-14 評分的比較（分，± s）

表3 治療前后兩組患者OHIP-14 評分的比較（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 功能限制評分 疼痛與不適評分 能力受限評分 身心缺陷評分治療前 隨訪6 個(gè)月后 治療前 隨訪6 個(gè)月后 治療前 隨訪6 個(gè)月后 治療前 隨訪6 個(gè)月后對照組（n=50）11.07±1.03 5.21±0.34* 10.62±1.02 5.11±0.14* 21.34±1.17 8.30±1.07* 12.42±1.08 5.15±0.20*觀察組（n=50）11.05±1.00 3.57±0.20* 10.65±1.05 3.48±0.12* 21.40±1.19 6.21±1.01* 12.40±1.05 3.64±0.16*t 值 0.099 29.398 -0.145 62.508 -0.254 10.044 0.094 41.688 P 值 0.461 ＜0.001 0.443 ＜0.001 0.400 ＜0.001 0.463 ＜0.001

3 討論

口腔數(shù)字化時(shí)代到來后，精準(zhǔn)植入成為口腔修復(fù)治療領(lǐng)域重要的研究方向[3]。然而，在實(shí)際工作中精準(zhǔn)植入種植體也是困擾醫(yī)師的棘手問題之一，原因在于缺乏科學(xué)、精確數(shù)據(jù)的支持，使得口腔科醫(yī)生不得不依賴自身積累的經(jīng)驗(yàn)完成種植體植入操作。但受臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累、操作能力等因素的影響，常出現(xiàn)種植體種植位點(diǎn)定位不準(zhǔn)的情況，形成植入偏差，嚴(yán)重時(shí)可對牙周組織、鄰牙、牙槽骨等造成損傷，故傳統(tǒng)的即刻種植方案越發(fā)難以滿足臨床治療所需[4]。數(shù)字化外科導(dǎo)板是數(shù)字化外科技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，能幫助醫(yī)務(wù)人員精確定位種植體植入的方向、角度及深度，制備的臨時(shí)修復(fù)體與患者所需高度吻合[5]。數(shù)字化外科導(dǎo)板已成為維系術(shù)前設(shè)計(jì)方案與臨床操作的重要紐帶[6]。在即刻種植中應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)板，可提前設(shè)計(jì)好所有的操作步驟，從而可顯著提升種植操作的精確度，對于口腔種植的模式化、規(guī)范化發(fā)展起到重要的促進(jìn)作用。關(guān)廉等[7]研究證實(shí)，采用數(shù)字化外科導(dǎo)板進(jìn)行上前牙即刻種植的試驗(yàn)組患者其臨床操作時(shí)間、冠狀面測量偏差與未使用該導(dǎo)板的對照組患者相當(dāng)，但其矢狀面測量偏差、深度測量偏差明顯小于對照組患者。這與本研究結(jié)果一致。本研究還對兩組患者展開了為期6 個(gè)月的隨訪，對比其治療前后的口腔健康水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的OHIP-14 評分均低于治療前，且觀察組患者的OHIP-14 評分顯著低于對照組患者。提示在上前牙即刻種植治療中應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)板有助于改善患者的口腔健康水平?？偨Y(jié)原因如下：數(shù)字化外科導(dǎo)板的使用提高了即刻種植的精度，深度測量偏差的縮小使得種植體與周圍牙齒的排列更為緊密，牙齒之間的靜態(tài)關(guān)系更為理想，咬合關(guān)系更佳，為提升頜面部及口周肌肉的功能奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；數(shù)字化外科導(dǎo)板的使用減小了矢狀面測量偏差，因此可使患者在日常攝食過程中不會出現(xiàn)食物殘?jiān)额D或僅出現(xiàn)輕微嵌頓，由此可提升患者的口腔健康水平。數(shù)字化外科導(dǎo)板雖然具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但當(dāng)下仍存在一些亟待解決的問題，具體如下：1）數(shù)字化外科導(dǎo)板存在一定的系統(tǒng)誤差及偶然誤差，系統(tǒng)誤差形成的原因與我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的硬件設(shè)備不一致有關(guān)，如國產(chǎn)及進(jìn)口的口腔錐形束計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描儀在掃描精度方面存在著一定的偏差。偶然誤差是任何技術(shù)均無法回避和消除的，偶然誤差的出現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技術(shù)水平密切相關(guān)。2）前牙美學(xué)區(qū)的根方骨量本身就相對不足，在利用數(shù)字化外科導(dǎo)板進(jìn)行逐級備洞的過程中將會造成根方骨量進(jìn)一步降低，一旦使用自攻能力極強(qiáng)的種植體將會造成根方植體穿出，引起嚴(yán)重誤差[8]。由此可見，數(shù)字化外科導(dǎo)板雖然具有種種優(yōu)勢及廣闊的臨床應(yīng)用前景，但醫(yī)務(wù)人員卻不可盲目認(rèn)定其無所不能?？陀^地認(rèn)識數(shù)字化外科導(dǎo)板并在此基礎(chǔ)上盡量控制和減少誤差、開展更深層次的同行交流，將成為今后口腔種植修復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

綜上所述，在上前牙即刻種植中應(yīng)用數(shù)字化外科導(dǎo)板有助于進(jìn)一步保證種植體植入位置的三維準(zhǔn)確性，改善患者的口腔健康。