倪素琴，裘承剛，秦瑞雨，龔磊翔，孫曉琦，趙鵬，劉寧

（浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州 311200）

手術(shù)后的增生性瘢痕是一種常見的皮損，由真皮組織破裂引起正常的傷口過度增生修復(fù)產(chǎn)生[1]。增生性瘢痕的治療有挑戰(zhàn)性，而且不是一蹴而就的。激光、冷凍療法、皮內(nèi)類固醇注射和手術(shù)的單獨(dú)或聯(lián)合治療，是重塑或修復(fù)增生性瘢痕不均勻表面的常用方法[2]。但以上療法愈合過程很慢，而且可能會有增生性瘢痕的復(fù)發(fā)[3]。近年來，5-氟尿嘧啶（5-Fu）成為了一種增生性瘢痕的藥物注射方式的可行治療方案[4]。而點(diǎn)陣激光作為一種有效的激光治療增生性瘢痕的方法，已有幾十年的歷史[6]。注射給藥方法輔助點(diǎn)陣激光的有效性仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此本研究對應(yīng)用5-Fu聯(lián)合點(diǎn)陣激光與單獨(dú)應(yīng)用5-Fu注射治療增生性瘢痕進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江蕭山醫(yī)院2017年5月—2019年5月的手術(shù)后增生性疤痕患者，參與者的數(shù)量是通過Gpower v3.1計(jì)算確定的。重復(fù)測量方差分析，中位效應(yīng)大小為0.25，顯著性水平為0.05，冪為0.8，最小測量值，最少需要34個病例。在門診患者中，共收集病例42例，退出4例，最后收集病例38例。其中女22例（占比57.9%），男16例（42.1%），平均年齡（37.16±18.25）歲。增生性瘢痕位置為面部28例（73.7%），頸部3例（7.9%），腿部5例（13.2%），臂部 2例（5.3%）。皮膚 Fitzpatrick分型，Ⅲ型20例（52.6%），Ⅳ型18例（47.4%）。平均瘢痕長度為（5.3±1.4）cm，平均寬度（3.2±0.7）mm，平均高度（2.1±0.5）mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2018日本共識：瘢痕疙瘩及增生性瘢痕的診斷與治療定義為指手術(shù)后沿切口形成的隆起性瘢痕，通常不會顯著超出切口區(qū)域；②經(jīng)過?？漆t(yī)生確診患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前6個月曾應(yīng)用5-Fu；②近3個月有增生性瘢痕的其他治療史；③懷孕和哺乳；④有活動性感染；⑤有疑似惡性病變；⑥拒絕參與研究或正在參與另一項(xiàng)研究。在研究過程中，指導(dǎo)患者避免使用任何其他治療方法治療增生性瘢痕。

1.2 方法 每個疤痕被分成等長的2個部分，隨機(jī)分配治療方法。對照組為其中一半側(cè)增生性瘢痕的兩側(cè)真皮層內(nèi)每1 cm注射0.4 mL濃度為2.5 mg/mL的低密度5-Fu（天津金耀有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020959），頻次為每個月 1～2 次，連用 3～5次。觀察組為另一半增生性瘢痕使用同樣方法的5-Fu注射，并應(yīng)用二氧化碳（CO2）點(diǎn)陣激光治療機(jī)Pixel CO2（以色列飛頓醫(yī)療激光公司）選擇合適的點(diǎn)陣間距和能量，重復(fù)治療2～3次，外涂紅霉素軟膏后包扎。治療前后對比結(jié)果，見圖1、2。

圖1 治療前瘢痕情況

圖2 治療后前瘢痕恢復(fù)情況，患者右側(cè)為觀察側(cè)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 瘢痕美容評估與評級（SCAR）量表評分的觀察 經(jīng)過干預(yù)后半年，對患者兩半側(cè)增生性瘢痕進(jìn)行比較，由未參加本研究的2名?？普瓮饪漆t(yī)生進(jìn)行評估。評估的方法采用術(shù)后6個月的隨訪，評估工具為SCAR量表評分，SCAR量表是由醫(yī)生評估和患者回答問題，醫(yī)生評估包括瘢痕擴(kuò)展，紅斑，色素異常，手術(shù)瘢痕或縫合針痕，肥厚/萎縮，最后總體印象患者自行回答2個問題，見圖3。

圖3 SCAR量表具體條目及內(nèi)容

1.3.2 瘢痕改善率的觀察 由2名整形科醫(yī)生按瘢痕改善率將治療效果分為5級：缺乏療效（改善率0）、輕微改善（改善率1%～25%）、中度改善（改善率 26%～50%）、明顯改善（改善率51%～75%）、顯著改善（改善率76%～100%）。

1.3.3 瘢痕測量指標(biāo)及患者滿意度觀察 2名整形科醫(yī)生對瘢痕的長度、寬度和高度進(jìn)行測量，取平均值并進(jìn)行記錄。最后通過門診調(diào)查的方式，對患者對增生性瘢痕經(jīng)過治療后的總體滿意度進(jìn)行評分，采用Likert 4級評分法，（非常滿意=4分）、（相當(dāng)滿意=3分）、（部分滿意=2分）、（不滿意=1分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)通過通過SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性數(shù)據(jù)用頻率和百分比表示。比較2種方法時，采用獨(dú)立樣本顯著性t檢驗(yàn)。比較相關(guān)樣本時，采用配對樣本顯著性t檢驗(yàn)。用卡方顯著性檢驗(yàn)比較2個定性參數(shù)的比例，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩半側(cè)增生性瘢痕的SCAR量表評分比較 在6個月后的隨訪中，觀察組一半的瘢痕SCAR量表評分中瘢痕擴(kuò)展[（1.4±0.6）vs.（3.3±0.5）分，t=2.457，P=0.016]、紅斑[（0.7±0.5）vs.（2.1±0.8）分，t=2.815，P=0.006]、肥厚/萎縮[（0.6±0.4）vs.（2.5±0.7）分，t=4.252，P＜0.001]和總的評分[（4.2±1.3）vs.（8.4±2.0）分，t=3.363，P=0.001]明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 觀察側(cè)與對照側(cè)瘢痕的SCAR量表評分的比較 （分，±s）

表1 觀察側(cè)與對照側(cè)瘢痕的SCAR量表評分的比較 （分，±s）

組別 瘢痕擴(kuò)展 紅斑 色素異常觀察側(cè)瘢痕 1.4±0.6 0.7±0.5 0.6±0.2對照側(cè)瘢痕 3.3±0.5 2.1±0.8 0.7±0.4 t 2.457 2.815 0.906 P 0.016 0.006 0.368手術(shù)瘢痕或縫合針跡0.5±0.3 0.7±0.2 1.122 0.265肥厚/萎縮 總體印象 患者回答問題 總評分0.6±0.4 0.7±0.2 1.6±0.3 4.2±1.3 2.5±0.7 0.5±0.5 2.1±0.7 8.4±2.0 4.252 1.234 0.933 3.363＜0.001 0.221 0.354 0.001

2.2 兩半側(cè)增生性瘢痕的瘢痕改善率比較 觀察組半增生性瘢痕的缺乏療效1例、輕微改善3例、中度改善2例，明顯改善8例，顯著改善24例。對照組半瘢痕的缺乏療效5例、輕微改善8例、中度改善10例，明顯改善5例，顯著改善10例。兩半側(cè)增生性瘢痕比較，觀察側(cè)瘢痕改善率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 觀察側(cè)與對照側(cè)瘢痕的改善率的比較 例（%）

3 討論

增生性瘢痕在術(shù)后較易出現(xiàn)，在國人的皮膚類型中，F(xiàn)itzpatrick分型Ⅲ～Ⅳ型最為常見，在這2型皮膚分型中，增生性瘢痕的發(fā)生會在皮膚瘢痕擴(kuò)展，紅斑等方面更加明顯，尤其面部的增生性瘢痕會對美觀產(chǎn)生極大的影響，甚至?xí)绊懙奖砬楣δ艿膿p害[5]。早期的干預(yù)成為了術(shù)后增生性瘢痕治療的重中之重。本研究證實(shí)，早期聯(lián)合局部應(yīng)用低濃度5-Fu注射和點(diǎn)陣激光治療術(shù)后增生性瘢痕，比單用5-Fu局部注射治療更為有效。

5-Fu被認(rèn)為是治療術(shù)后增生性瘢痕的一種安全選擇，因?yàn)槠洳坏纳屏嗽錾择：鄣耐庥^，還減少了復(fù)發(fā)的機(jī)會[6]。有研究比較了曲安奈德和5-Fu治療增生性瘢痕的療效。發(fā)現(xiàn)這2種藥物的臨床療效相似，但5-Fu注射導(dǎo)致瘢痕增生比例的增加，但在組織學(xué)評價(jià)中，5-Fu對血管密度無影響[7]。還有研究證明，5-Fu單獨(dú)實(shí)用，也是治療增生性瘢痕的有效藥物，效果優(yōu)于曲安奈德[8]。然而，在本研究中，局部使用5-Fu注射與點(diǎn)陣激光聯(lián)合應(yīng)用顯示出明顯的改善瘢痕增生比例的效果。許多研究已經(jīng)證明，通過重塑和產(chǎn)生新的膠原蛋白，點(diǎn)陣激光作為一種增生性瘢痕的治療方法是成功和有效的[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用點(diǎn)陣激光治療的術(shù)后增生性瘢痕患者對瘢痕的改善是令人滿意的[10]。5-Fu注射是治療增生性瘢痕的成功方法，但沒有研究評價(jià)二者聯(lián)合治療術(shù)后增生性瘢痕的療效。外用藥物要發(fā)揮作用，首先必須在代謝前，快速通過皮膚外層的限速屏障。因此通過點(diǎn)陣激光產(chǎn)生的微通道，可促進(jìn)5-Fu的藥物傳遞。在各種皮膚組織離子導(dǎo)入和電穿孔的研究中，點(diǎn)陣激光是迄今為止，增強(qiáng)5-Fu釋放和彌散的最有效的物理方法。因此在本研究中，低濃度5-Fu聯(lián)合點(diǎn)陣激光的使用顯示出SCAR量表評分中瘢痕擴(kuò)展、紅斑、肥厚/萎縮和總的評分的改善。

術(shù)后增生性瘢痕的個體差異性較大，位置差異也會對觀察結(jié)果造成偏倚，為保證試驗(yàn)的同一性，本研究設(shè)計(jì)的觀察組和對照組均在同一瘢痕的兩半側(cè)進(jìn)行干預(yù)，這種設(shè)計(jì)不僅專業(yè)的整形醫(yī)師可以評價(jià)聯(lián)合治療的效果，而且通過對比，患者也可直觀的觀察到兩半側(cè)瘢痕的治療情況，因此得到了觀察半更高患者滿意度的結(jié)果。由于使用5-Fu的不良反應(yīng)是潰瘍和色素沉著，因此本研究中對患者僅僅每周使用2次低濃度的5-Fu。本研究應(yīng)用SCAR量表進(jìn)行測量比較的原因是，該量表問題數(shù)量不多且可客觀評估，因此臨床醫(yī)生可在20 s內(nèi)完成整個量表的評估，這在臨床實(shí)踐中有極大優(yōu)勢。該量表的另一優(yōu)點(diǎn)為是其囊括了每個臨床發(fā)現(xiàn)的客觀測量，而非普通測量的一致程度。本研究的局限性在于缺乏組織病理學(xué)評估和攝相機(jī)顯示疤痕的變化，下一步應(yīng)將以上2種客觀的方法應(yīng)用于研究中。

點(diǎn)陣激光已被發(fā)現(xiàn)是一種治療增生性瘢痕有效和安全的策略，并可促進(jìn)局部5-Fu的吸收。此外，點(diǎn)陣激光的作用可改善5-Fu對術(shù)后增生性瘢痕治療的效果。