楊文越, 楊如玉, 李 暉

華南農(nóng)業(yè)大學(xué)林學(xué)與風(fēng)景園林學(xué)院, 廣州 510642

近年來,學(xué)界關(guān)于超重和肥胖的研究已從關(guān)注個(gè)人決定因素?cái)U(kuò)展到關(guān)注建成環(huán)境因素[1—4],并成為地理和規(guī)劃學(xué)科的研究熱點(diǎn)。同時(shí),綠地作為能改善居民久坐行為[5—6]和增加體力活動(dòng)機(jī)會(huì)[7—9]的建成環(huán)境要素,被廣泛地用以研究與人體超重肥胖的關(guān)系[10—11]。在該主題研究中,學(xué)者們通過不同方法和指標(biāo)測度人在綠地空間的暴露情況,包括綠地面積或密度[12—13]、綠地接近度[14—15]、居住地鄰近綠地(居民住宅附近是否有綠地)[16—17]、綠地植被覆蓋[18]、街景綠化[19]和對綠地的感知[20]等。

然而,綠地與居民超重肥胖之間的關(guān)系仍不明確,研究間結(jié)論差異較大。Jia等學(xué)者針對兒童人群的研究發(fā)現(xiàn),較高的綠地可達(dá)性可促進(jìn)兒童體力活動(dòng)、改善體重狀況,但各項(xiàng)研究得出的結(jié)論并不完全一致[21]。Lachowycz等學(xué)者包含60項(xiàng)研究的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn),多數(shù)研究結(jié)果表明綠地和肥胖相關(guān)健康指標(biāo)之間存在正相關(guān)或弱相關(guān),但這種關(guān)系在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性的人群和不同的綠地測度方式上存在不一致和混雜[22]。Luo等學(xué)者研究了不同綠地指標(biāo)與超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,結(jié)果表明,不同的綠地測度方式可能會(huì)對超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生潛在差異[23]。因此,需要對現(xiàn)有研究結(jié)論的一致性進(jìn)行定量評估。

Meta分析(meta-analysis)運(yùn)用定量方法對多個(gè)具有相同研究目的且獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行合并分析與概括,進(jìn)而得出單一結(jié)論。多樣化的樣本和方法使得Meta分析的結(jié)論在統(tǒng)計(jì)學(xué)上比任何單一研究結(jié)果更有力[24—26]。并且,通過對具有相似特征(如：樣本和方法相似)的獨(dú)立研究進(jìn)行分組合并,更精準(zhǔn)地量化變量之間的作用。Meta分析最初出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,近年已逐漸應(yīng)用于建成環(huán)境對人體健康影響的研究,如：自然接觸對兒童心理情緒等自我調(diào)節(jié)的影響[27]；綠地與死亡率的關(guān)系[28]；住宅綠化對不良妊娠結(jié)局的影響[29]等。本文基于Meta分析方法,首先探究綠地與肥胖相關(guān)指標(biāo)的總體關(guān)系,其次,討論文獻(xiàn)間研究設(shè)計(jì)、綠地測度方式、樣本年齡、不同尺度的地理分析單元對上述關(guān)系的影響差異。以期為更深入、科學(xué)地認(rèn)識綠地在人居環(huán)境中的健康效益,對未來研究與規(guī)劃實(shí)踐起到一定的指導(dǎo)和啟示作用。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選標(biāo)準(zhǔn)

本文在Web of Science數(shù)據(jù)庫核心合集(起始時(shí)間1985年)和PubMed數(shù)據(jù)庫(起始時(shí)間1950年)分別對主題和標(biāo)題摘要進(jìn)行系統(tǒng)檢索,檢索對象是2020年11月以前公開發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索詞與綠地(“greenspace”；“parks”；“greenness”；“normalized difference vegetation index(NDVI)”；“view green index(VGI)”；“streetscape”；“open space”；“public garden”等)和肥胖(“body mass index(BMI)”；“obesity”；“overweight”；“adiposity”；“waist circumference”；“body fat”；“waist to hip”；“weight status”等)相關(guān)。進(jìn)而通過以下標(biāo)準(zhǔn)對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對綠地與超重肥胖(相關(guān)指標(biāo)包括BMI、BMIZ-score、腰圍、腰臀比、是否超重、是否肥胖等)之間直接關(guān)系的研究；(2)定量觀察性研究(observational study),包括橫截面研究(cross-sectional study)、隊(duì)列研究(cohort study)和病例對照研究(case control study)3種類型；(3)解釋變量為客觀測度的綠地指標(biāo),如：綠地?cái)?shù)量、距離、面積或NDVI等,排除感知綠地屬性；(4)可獲得全文的研究。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)是Meta分析中不可缺少的環(huán)節(jié),用以評價(jià)納入文獻(xiàn)的樣本收集、方法選擇和結(jié)果處理是否以規(guī)范、透明的方式來進(jìn)行,從而規(guī)避因文獻(xiàn)證據(jù)強(qiáng)度不足而造成的偏倚。對于橫截面研究,采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[30]。該方法評價(jià)指標(biāo)包括資料來源、暴露組(expose cohort)和非暴露組(non expose cohort)納入及排除、患者的鑒別、研究對象來源、主觀因素的影響、檢測或再檢測、患者的排除、混雜因素的控制、丟失數(shù)據(jù)的處理、數(shù)據(jù)收集的完整性和隨訪。文獻(xiàn)質(zhì)量根據(jù)以下得分來評定：0—3分為低質(zhì)量；4—7分為中等質(zhì)量；8—11分為高質(zhì)量[31]。隊(duì)列研究使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進(jìn)行評價(jià)[32]。NOS的評估維度包括：暴露組的代表性、非暴露組的選擇、暴露因素的確定、研究起始時(shí)的結(jié)果指標(biāo)、暴露組和未暴露組的可比性、結(jié)果的評價(jià)、結(jié)果發(fā)生后隨訪時(shí)長、暴露組和非暴露組的隨訪[33]。NOS沒有統(tǒng)一劃分質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),本文參考多數(shù)文獻(xiàn)的劃分方法,將低質(zhì)量、中等質(zhì)量和高質(zhì)量的研究分別定為0—3、4—6、7—9分[34]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用Stata 15.0軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。遵循以下分析流程：①檢驗(yàn)異質(zhì)性：異質(zhì)性以I2統(tǒng)計(jì)量為參考值,I2數(shù)值越大,表示異質(zhì)性越大[35],一般I2>50%表明各研究的結(jié)論存在異質(zhì)性[36]。②合并效應(yīng)量(combining effect size)：合并效應(yīng)量是Meta分析中實(shí)現(xiàn)多個(gè)研究整合評價(jià)的核心步驟,考慮到普遍存在的異質(zhì)性和研究樣本量的較大差異,本文采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并[37]。結(jié)果變量為分類變量(超重和肥胖)的采用比值比(odds ratio,OR)和95%置信區(qū)間合并效應(yīng)量,結(jié)果變量為連續(xù)變量(BMI、BMIZ-score、腰圍等)的采用估計(jì)系數(shù)(β)和95%置信區(qū)間合并效應(yīng)量,本文將探究不同研究設(shè)計(jì)和不同綠地測度方式下綠地與肥胖相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。③亞組分析(subgroup analysis)：亞組分析是Meta分析中根據(jù)研究特征的相似和不同之處劃分亞組重新合并效應(yīng)量的方法。本文將依據(jù)樣本年齡和地理分析單元的不同劃分亞組,旨在探究以上變量對綠地與肥胖相關(guān)指標(biāo)關(guān)系的影響差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)選擇與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

文獻(xiàn)檢索最初共獲取2391篇,通過標(biāo)題和摘要審查甄選出與本文研究內(nèi)容密切相關(guān)的非綜述文獻(xiàn)128篇,經(jīng)過全文審查篩除文獻(xiàn)59篇,最終確定納入Meta分析的文獻(xiàn)69篇(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)選擇流程圖Fig.1 Flowchart of study selection

納入分析的文獻(xiàn)基本信息與質(zhì)量評價(jià)如表1,69篇文獻(xiàn)中包括14篇隊(duì)列研究和55篇橫截面研究,隊(duì)列研究時(shí)間跨度從2年到45年不等。

2.2 總體Meta分析結(jié)果

69篇文獻(xiàn)中,與肥胖相關(guān)的結(jié)果變量包括連續(xù)變量(BMI、BMIZ-score和腰圍等)和二分類變量(超重、肥胖和中心型肥胖等)兩大類。根據(jù)研究對象年齡,結(jié)果變量參考不同標(biāo)準(zhǔn)。成人超重標(biāo)準(zhǔn)一般遵循WHO(BMI≥25kg/m2)[104]、CDC(BMI等于或高于85%水平)[105]或中國肥胖問題工作組(BMI≥24kg/m2)[106]；肥胖一般遵循WHO(BMI≥30kg/m2)、CDC(BMI等于或高于95%水平)或中國肥胖問題工作組(BMI≥28kg/m2)的標(biāo)準(zhǔn)；中心型肥胖(男性腰圍≥102cm和女性腰圍≥88cm)和腹型肥胖(男性腰圍≥94cm和女性腰圍≥80cm)均遵循WHO標(biāo)準(zhǔn)。部分兒童和青少年的研究中采用BMIZ-score代替BMI；兒童和青少年的超重水平多數(shù)遵循國際肥胖工作小組(International Obesity Task Force,IOTF)(高于年齡和性別臨界值為超重)標(biāo)準(zhǔn)[107]和WHO(zBMI>+1Z-score為超重,zBMI>+2Z-score為肥胖)標(biāo)準(zhǔn)[39, 108]。

在所有納入的文獻(xiàn)中,研究綠地與超重(n=36)、肥胖(n=26)、BMI(n=23)、BMIZ-score(n=7)、腰圍(n=5)關(guān)系的文章較多。因此,本文首先按以上結(jié)果變量類型合并效應(yīng)量,以探究綠地與肥胖相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)。其次,討論隊(duì)列研究和橫截面研究在以上關(guān)聯(lián)中的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn),綠地整體水平與超重、肥胖、BMI、BMIZ-score和腰圍均存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(表2)。在橫截面研究中,結(jié)果與總體合并結(jié)果相似。然而隊(duì)列研究的合并結(jié)果顯示,綠地與以上5種指標(biāo)均無關(guān)系,需進(jìn)一步探究不同綠地指標(biāo)和亞組對綠地與居民肥胖之間關(guān)系的影響差異。

2.3 不同綠地指標(biāo)的影響差異

已有文獻(xiàn)普遍采用了以下綠地指標(biāo)和測度方式探究兩者之間的關(guān)系：①附近(或一定地理分析單元內(nèi))是否有綠地(n=13)；②植被覆蓋度(n=27)；③綠地面積(n=32)；④綠地?cái)?shù)量(n=14)；⑤綠地接近度(離最近綠地的距離或到附近綠地的平均距離)(n=14)。有24篇文獻(xiàn)考慮了多種綠地指標(biāo)的影響。不同綠地指標(biāo)的合并效應(yīng)量見表3、圖2、圖3。結(jié)果顯示,綠地植被覆蓋度與居民超重、肥胖發(fā)生率和BMI呈顯著負(fù)相關(guān),附近(或一定地理分析單元內(nèi))是否有綠地和綠地?cái)?shù)量分別與超重呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系,但與肥胖和BMI關(guān)系不顯著,而綠地接近度和附近綠地面積則與肥胖相關(guān)指標(biāo)均不顯著。

表1 納入Meta分析的文獻(xiàn)基本信息

(1) 綠地測度方式：a.地理分析單元內(nèi)是否有綠地；b.綠地植被覆蓋；c.綠地接近度；d.綠地面積(比)；e.綠地?cái)?shù)量；f.街景綠化

(2) 結(jié)果變量依據(jù)：WHO：世界衛(wèi)生組織(World Health Organization)；CDC：美國疾病預(yù)防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention)；IOTF：國際肥胖工作小組(International Obesity Task Force)

(3) Lower Layer Super Output Area(LSOA)下層超級輸出區(qū),Middle Layer Super Output Areas(MSOA)中層超級輸出區(qū),是英格蘭和威爾士的特殊地理空間統(tǒng)計(jì)單位

表2 合并效應(yīng)量結(jié)果

“***”表示顯著性水平為0.1%,“**”表示顯著性水平為1%,“*”表示顯著性水平為5%;#二分類變量的合并效應(yīng)量結(jié)果以比值比OR(odds ratio)表示,OR值小于1表示綠地指標(biāo)與肥胖相關(guān)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān),95%CI(95%置信區(qū)間)上下區(qū)間未跨越估計(jì)系數(shù)1為顯著；連續(xù)變量的合并效應(yīng)量結(jié)果以β表示,β值小于0表示綠地指標(biāo)與肥胖相關(guān)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān),95%CI上下區(qū)間未跨越0為顯著

2.4 亞組分析結(jié)果差異

本文進(jìn)一步從樣本年齡和地理分析單元兩方面對數(shù)據(jù)劃分亞組,分析綠地與居民超重肥胖之間關(guān)系的差異。樣本主要分為成年人組(n=41)和兒童或青少年組(n=29),其中包括一項(xiàng)全生命周期隊(duì)列研究[62]。在地理分析單元方面,按文獻(xiàn)特征將地理分析單元分為0—300m(步行5min內(nèi))、301—500m(步行10min內(nèi))、501—1000m(步行15min內(nèi))、1001—2000m(步行30min內(nèi))、2000m以上(步行30min以上)、鄰里等邊界和邊界加緩沖區(qū)7種,其結(jié)果如表4。

(1) 地理分析單元為2000m以上緩沖區(qū)的亞組未納入以BMI作為結(jié)果指標(biāo)的文獻(xiàn),地理分析單元為邊界加緩沖區(qū)的亞組未納入以超重作為結(jié)果指標(biāo)的文獻(xiàn); “***”表示顯著性水平為0.1%,“**”表示顯著性水平為1%,“*”表示顯著性水平為5%

從樣本年齡來看,綠地與居民超重肥胖之間的關(guān)系在成年組和兒童青少年組均呈顯著的負(fù)相關(guān),但綠地與BMI的關(guān)系在成年人組顯著,在兒童和青少年組不顯著。由于兒童和青少年的身高和體重尚在發(fā)育中,不同性別和年齡的超重肥胖閾值不同,多數(shù)研究以BMIZ-score取代BMI作為結(jié)果變量,在這些研究中,綠地與BMIZ-score呈顯著負(fù)相關(guān)?？傮w上,綠地與成年人肥胖之間關(guān)系的顯著性比與兒童和青少年的大。在不同尺度的地理分析單元方面,結(jié)果顯示,綠地與超重之間的關(guān)系在2000m緩沖區(qū)范圍內(nèi)呈顯著的負(fù)相關(guān),超出該范圍則不顯著；相類似地,綠地與肥胖發(fā)生率之間關(guān)系的閾值出現(xiàn)在1000m緩沖區(qū)范圍內(nèi)；綠地與BMI之間的關(guān)系在不同緩沖尺度上也同樣呈現(xiàn)差異。由此可見,綠地與居民超重肥胖之間的關(guān)系具有明顯的尺度效應(yīng),但總體而言,鄰近綠地有利于減少居民超重肥胖的發(fā)生率,在301—500m緩沖區(qū)尺度下,綠地水平和肥胖相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性達(dá)到最強(qiáng)。然而,以鄰里等邊界和邊界加緩沖區(qū)作為地理分析單元的亞組中,綠地與超重肥胖和BMI的合并結(jié)果均不顯著,說明地理分析單元尺度不統(tǒng)一時(shí),易出現(xiàn)不穩(wěn)定和差異大的結(jié)果。

圖2 綠地指標(biāo)與超重關(guān)系的森林圖Fig.2 Forest plot of the associations between green space and overweightOR: 比值比; CI: 置信區(qū)間; Weight: 權(quán)重

圖3 綠地指標(biāo)與肥胖關(guān)系的森林圖Fig.3 Forest plot of the associations between green space and obesity

3 結(jié)論與討論

綠地對居民超重肥胖及相關(guān)健康方面的影響是近年來的研究熱點(diǎn)之一。已有較多學(xué)者在全球不同城市,針對不同人群展開研究,并取得一定成果。本文基于69篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果對綠地與居民超重肥胖之間關(guān)系進(jìn)行了Meta分析,探討了不同研究設(shè)計(jì)類型、綠地指標(biāo)以及不同樣本年齡和地理分析單元對其關(guān)系的影響差異。主要研究結(jié)論如下：總體上,綠地對居民超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)降低有促進(jìn)作用,表明增強(qiáng)居住地、工作地及學(xué)校周邊的總體綠化水平可能是改善公眾超重和肥胖問題,乃至其它公共衛(wèi)生問題的一種有效途徑。然而綠地與居民超重肥胖的關(guān)系在不同研究設(shè)計(jì)類型、綠地指標(biāo)測度方式、年齡亞組和不同的地理尺度下具有差異,意味著綠地與居民超重肥胖的關(guān)系可能更加復(fù)雜。

首先,不同研究設(shè)計(jì)類型(橫截面研究和隊(duì)列研究)之間的研究結(jié)果具有較大差異。在隊(duì)列研究中,總體綠地水平與居民超重肥胖關(guān)系的結(jié)果呈現(xiàn)混雜狀態(tài)。有幾個(gè)隊(duì)列研究的結(jié)論在一定程度上挑戰(zhàn)了籠統(tǒng)地強(qiáng)調(diào)“綠地對居民超重肥胖有抑制作用”的觀點(diǎn)。Bloemsma等人發(fā)現(xiàn),兒童超重概率與NDVI和綠地總面積呈負(fù)相關(guān),但在調(diào)整空氣污染物NO2暴露水平后相關(guān)性明顯減弱[42]。這意味著,綠地與超重的關(guān)聯(lián)可以部分解釋為與交通相關(guān)的空氣污染水平降低,而不是綠地本身通過增加體力活動(dòng)水平所起到的作用。Persson等人的研究發(fā)現(xiàn),綠地對肥胖的影響具有性別差異[78],這可能與特定年齡和性別的生理差異有關(guān)[109],同時(shí)也存在男性和女性對綠地在感知和行為上的差異,相比于男性,女性的健康可能與綠地質(zhì)量和感知到的個(gè)人安全等主觀指標(biāo)更密切相關(guān)[110],而絕大多數(shù)文獻(xiàn)未考慮綠地質(zhì)量的影響。由于隊(duì)列研究數(shù)量有限,暫時(shí)無法找到明確的原因去解釋混雜結(jié)果?？偨Y(jié)以上研究,雖然隊(duì)列研究的合并結(jié)果不顯著,但并不能說明兩者完全無關(guān),反而意味著它們的關(guān)系可能更加復(fù)雜,這也提示未來應(yīng)增加縱向研究,關(guān)注綠地對居民超重肥胖的因果關(guān)系,并深入探討兩者之間的影響因素和作用機(jī)理。

第二,不同指標(biāo)衡量的綠地與居民超重肥胖的關(guān)系也存在一定差異。較大的綠地植被覆蓋度與較低的BMI、超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。這可能因?yàn)橹脖桓采w度可測度建成區(qū)的更多綠地形式,包括私人花園和街道綠化,而土地利用數(shù)據(jù)或公共綠地?cái)?shù)據(jù)不能包含以上內(nèi)容。另外,較高的植物覆蓋度可有效降低空氣污染程度[111],進(jìn)而影響居民體力活動(dòng)和身體肥胖水平[57]。居住地或工作地附近是否有綠地和綠地?cái)?shù)量與超重呈顯著負(fù)相關(guān)?？赡艿脑蚴蔷G地?cái)?shù)量越多,綠地類型及其相應(yīng)設(shè)施的多樣性就越豐富,從而增加居民身體活動(dòng),減輕超重肥胖程度[94, 112]。本研究綠地接近度和綠地面積指標(biāo)的合并結(jié)果均不顯著。這可能因?yàn)檫^大且集中的綠地會(huì)增加入口或邊界到特定資源(如特定的健身設(shè)施)的距離,由此反映了居住區(qū)的物理復(fù)雜性和環(huán)境特征之間的多重關(guān)系。另外,對綠地不同的定義也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的差異,Halonen等人發(fā)現(xiàn)搬家后遠(yuǎn)離綠地會(huì)導(dǎo)致肥胖風(fēng)險(xiǎn)增高,但“綠地”的概念中包括了藍(lán)色空間時(shí),這種因果關(guān)系變得不顯著[54]。Wilhelmsen等人對綠地的定義包括了農(nóng)田、森林和山脈等內(nèi)容,研究結(jié)果顯示,當(dāng)居民周圍綠地比例增加時(shí),超重和肥胖的比例反而顯著增加,而這些綠地區(qū)域可進(jìn)入性較差,也缺乏吸引力,不能提供有效的體力活動(dòng)區(qū)域,因此產(chǎn)生了有反常理的結(jié)論[98]。但并不意味著綠地接近度和綠地面積等指標(biāo)對人類健康沒有關(guān)聯(lián),而是證明在已有的研究中,這些綠地指標(biāo)并未呈現(xiàn)出一致的影響作用(包括影響方向和顯著性)。此外,正式公園類型的綠地(有組織的布局、結(jié)構(gòu)化的園路,且有日常維護(hù))可能更有益于緩解居民超重肥胖[48]。綠地的游憩設(shè)施、安全性和美學(xué)等方面的系統(tǒng)性差異可能會(huì)導(dǎo)致體力活動(dòng)的差異[113]。因此,可用綠地的類型和質(zhì)量可能是決定體重狀態(tài)的關(guān)鍵因素。這也提示在未來的研究中更應(yīng)關(guān)注這些尚不明確其影響機(jī)理的綠地指標(biāo),構(gòu)建完善的綠地測度指標(biāo)體系。

第三,綠地與肥胖相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系在成年亞組和兒童青少年亞組均呈負(fù)相關(guān),但在成年亞組關(guān)聯(lián)更顯著。這與此前的研究結(jié)果相似,綠地的使用與兒童不同的肥胖指標(biāo)顯著性有較大差異[21, 114]。一方面,在兒童和青少年的研究中,結(jié)果變量為BMI的總體合并結(jié)果不顯著,而以BMIZ-score代替則顯著。考慮到未成年人群不同性別和年齡的超重肥胖閾值不同,BMIZ-score作為經(jīng)年齡和性別調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)化值,成為了比BMI更適合該人群的肥胖測量方法[115]。除方法因素以外,綠地與未成年人超重肥胖的關(guān)系可能比成年人受到更多潛在的制約,如：父母社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性、年齡階段[67, 93]、社區(qū)犯罪率、社區(qū)鄰里凝聚力和可用綠地類型等環(huán)境特征[21, 93]。研究側(cè)重點(diǎn)不同或考慮的混雜變量有差異,導(dǎo)致了綠地與兒童和青少年肥胖相關(guān)指標(biāo)之間關(guān)系的混雜。未來針對兒童和青少年的綠地與健康研究往往需要考慮來自自身、家庭、學(xué)校和環(huán)境等多方面因素。

第四,綠地與居民超重肥胖之間的關(guān)系具有尺度差異,采用不同的地理分析單元其研究結(jié)果并不一致。我們對可能的原因做如下推測：首先,綠地對居民超重肥胖的緩解作用確實(shí)存在尺度效應(yīng)?？傮w上,鄰近綠地有利于減少居民超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)與綠地的距離超過一定緩沖范圍時(shí),綠地對抑制居民肥胖發(fā)生率的作用則變?nèi)?。而此前Browning等學(xué)者在一項(xiàng)探究何種緩沖區(qū)尺度能更好地反映綠地與健康關(guān)系的綜述中認(rèn)為,2000m以內(nèi)緩沖區(qū)尺度結(jié)果顯著性偏高[116],本文與以上結(jié)論有相似之處。其次,尺度差異可能是出行方式、城鄉(xiāng)環(huán)境等因素綜合影響的結(jié)果。在某些以汽車出行為主的城市中,人們有機(jī)會(huì)選擇開車去離家更遠(yuǎn)質(zhì)量更好的公園[80],從而導(dǎo)致了1000m以上緩沖區(qū)總體結(jié)果的混雜。在城鄉(xiāng)環(huán)境方面,部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)位綠地對超重肥胖的作用不同[39],甚至存在顯著的交互作用[49]。最后,使用固定地理邊界和邊界加緩沖區(qū)的研究總體合并結(jié)果不顯著。這是由于不同研究所定義的固定地理邊界大小不同,且人們活動(dòng)一般按照路程距離形成一個(gè)緩沖區(qū)或網(wǎng)絡(luò)緩沖區(qū),一般不會(huì)按照社區(qū)邊界進(jìn)行活動(dòng),所以結(jié)果產(chǎn)生混雜是可解釋的。不同時(shí)空尺度、研究區(qū)域的研究結(jié)果存在自然差異,為此,未來的研究可考慮多尺度地理分析單元綠地對超重肥胖的影響差異,或考慮與居民日?；顒?dòng)密切相關(guān)的10min或15min生活圈相結(jié)合。

本研究存在以下局限：①M(fèi)eta分析的質(zhì)量好壞受原始文獻(xiàn)的影響較大,而本文并未根據(jù)原始文獻(xiàn)質(zhì)量選擇是否納入。②研究的原始數(shù)據(jù)公布情況不一致,各研究協(xié)變量的調(diào)整程度并不一致,從而有夸大或縮小綠地對肥胖相關(guān)指標(biāo)影響的風(fēng)險(xiǎn)。③本研究的多數(shù)合并效應(yīng)量結(jié)果異質(zhì)性較大,在一定程度上減弱了可信度。④本文尚未研究綠地質(zhì)量和綠地類型與居民肥胖之間的關(guān)系。