吳 思，謝海波，張小青，王為民，劉愛峰，張 超，王 平

腰椎間盤突出癥是因椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)腰痛，下肢疼痛麻木為主要表現(xiàn)的一種綜合病癥[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)與肌肉軟組織破壞小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定，已被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中[2]。中藥在緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，延緩間盤退變，促進(jìn)突出髓核重吸收具有重要作用[3]。本研究對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合復(fù)元活血湯加減治療腰椎間盤突出癥的臨床療效進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月—2020年12月收治的腰椎間盤突出癥患者80例，研究遵守倫理學(xué)相關(guān)要求，嚴(yán)格保證患者的相關(guān)利益。按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組與對(duì)照組，各40例。兩組患者性別、年齡、病程、突出節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）腰痛、下肢痛，與腰骶神經(jīng)根肢體分布區(qū)域相吻合，下肢痛重于腰痛。2）存在神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常、反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種。3）直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性。4）X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查存在的異常征象與臨床表現(xiàn)相符[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡25～60歲；3）經(jīng)系統(tǒng)保守治療，無效或癥狀改善不明確，或癥狀反復(fù)發(fā)作，具有手術(shù)指征，自愿接受椎間孔鏡治療；4）入組患者突出椎間盤為單側(cè)單節(jié)段發(fā)病；5）簽署手術(shù)知情同意書，積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神障礙、重度傳染病、腫瘤等疾病。2）嚴(yán)重的肝腎功能損害、凝血功能、血液系統(tǒng)疾患等。3）嚴(yán)重的椎管狹窄，存在馬尾神經(jīng)損傷，腰椎滑脫等；4）有妊娠計(jì)劃、妊娠期、哺乳期的女性患者。5）其他不適宜手術(shù)治療的情況。

1.5 治療方法 治療組與對(duì)照組均采用椎間孔鏡手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者俯臥位，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床使患者腰部處于前屈位，C型臂定位責(zé)任椎體間隙，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺針穿刺，C型臂定位針尖正位于下一位椎體上關(guān)節(jié)突肩部，側(cè)位位于下一位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，予以0.5%利多卡因麻醉關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍，植入導(dǎo)絲拔出穿刺針，鉛筆芯導(dǎo)桿通過導(dǎo)絲擴(kuò)張軟組織通道，使用湯姆針固定導(dǎo)絲位置，后逐級(jí)使用骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，骨鉆頭端到達(dá)責(zé)任節(jié)段椎間孔，拔出骨鉆順導(dǎo)絲置入鉛筆芯導(dǎo)桿，置入工作通道，調(diào)試影像系統(tǒng)，置入椎間孔鏡設(shè)備，持續(xù)生理鹽水沖洗，根據(jù)鏡下所見，髓核鉗或藍(lán)鉗交替鉗取黃韌帶和部分椎間孔韌帶，用磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，使用等離子消融刀止血、消融，髓核鉗鉗取突出髓核及增生組織，對(duì)椎管內(nèi)增生組織及椎間盤纖維環(huán)后緣增生物多點(diǎn)消融、電凝，對(duì)纖維環(huán)破裂部分使用等離子刀頭射頻熱凝成型，旋轉(zhuǎn)通道，探查硬膜，可見硬膜漂浮、搏動(dòng)可，神經(jīng)根松弛，鏡下觀察無活動(dòng)性出血，取出椎間孔鏡設(shè)備及工作套管，切口縫合，無菌紗布包扎，術(shù)畢[5-7]。

術(shù)后兩組均對(duì)癥予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療，傷口換藥，于術(shù)后第1天指導(dǎo)患者倒蹬車、直腿抬高功能鍛煉，在腰部外固定器保護(hù)下逐步下地活動(dòng)。

治療組在手術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開始中藥復(fù)元活血湯口服，每天1劑，分兩次服用，每次200 mL，共服用2周。藥物組成如下：柴胡15 g，瓜蔞根10 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，桃仁10 g，大黃15 g，甘草10 g。辨證加減：腰及下肢冷痛、形寒肢冷、面色晄白，屬脾腎陽(yáng)虛者，加山茱萸10 g，桂枝6 g；腰膝酸軟、頭暈耳鳴、低熱或煩熱，屬肝腎陰虛者，加熟地15 g，枸杞子10 g；腰部刺痛、痛處固定，夜間為甚，轉(zhuǎn)側(cè)不能，屬氣滯血瘀者，加三七粉3 g（沖服），當(dāng)歸增至15 g；少氣懶言、面色萎黃、心悸，屬氣血不足者加黃芪20 g，黨參10 g[8-9]。治療組中患者屬氣滯血瘀證者25例，脾腎陽(yáng)虛者7例，肝腎陰虛者5例，氣血不足者3例。

1.6 療效評(píng)價(jià) 記錄患者手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月腰腿疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、Oswestry功能指數(shù)（ODI評(píng)分）、JOA評(píng)分。

1.7 紅外熱像檢測(cè) 經(jīng)過多年研究及觀察，腰椎間盤突出癥在紅外熱像中表現(xiàn)出的患側(cè)肢體及足底偏低溫改變，被稱為紅外熱像下肢神經(jīng)刺激征，紅外熱成像技術(shù)已成為評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥疼痛及功能改善程度的一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)方法[10]。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，使用紅外熱成像儀（重慶寶通華DH2010型）對(duì)雙下肢足底進(jìn)行紅外熱像檢測(cè)，溫差=健側(cè)-患側(cè)。

2 結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周，兩組患者腰腿疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，治療組腰腿疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，治療組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00）；術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組患者JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月JOA評(píng)分，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周，兩組患者足底紅外溫差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組足底紅外溫差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分及足底紅外溫差比較

3 討論

隨著椎間孔鏡技術(shù)的推廣，使腰椎間盤突出癥在微創(chuàng)治療上取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，較傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、椎間盤摘除效率高、神經(jīng)受保護(hù)好，患者恢復(fù)較快，因此椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥與應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[11]。手術(shù)的結(jié)束不代表腰椎活動(dòng)能力及神經(jīng)損害的徹底恢復(fù)，患者往往需要后期維護(hù)與康復(fù)訓(xùn)練，如何有效的降低并發(fā)癥，加速康復(fù)是提給醫(yī)生的重要問題，活血化瘀類中藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用，是解決上述問題的方法之一[12]。鐘遠(yuǎn)鳴等[13]針對(duì)活血化瘀類中藥復(fù)方結(jié)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用中藥的治療組更有效地緩解腰椎間盤突出癥的癥狀，提升有效率，降低并發(fā)癥，改善患者的疼痛、運(yùn)動(dòng)、感覺等功能。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腰痹病范疇，多因外感風(fēng)寒濕邪、扭挫外傷、肝腎虧虛等致腰部筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；或病程日久，經(jīng)絡(luò)瘀阻，腰府失養(yǎng)，不榮而痛。病位多涉及肝、腎，肝主疏瀉、藏血，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血?dú)獠恍?，可造成肢體疼痛麻木癥狀。復(fù)元活血湯為理血?jiǎng)?，見于李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)同墮墜論》，具有活血祛瘀、疏肝通絡(luò)之功效。方中重用酒大黃，蕩滌凝瘀、推陳致新；柴胡疏肝行氣，引諸藥入肝經(jīng)；桃仁、紅花活血祛瘀、消腫止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；瓜蔞根能入血分輔助消瘀散結(jié)，又可清熱潤(rùn)燥；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥[14-15]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)通過腰椎間孔入路，骨鉆逐級(jí)對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成型，鏡下摘除突出椎間盤，對(duì)增生的黃韌帶、纖維軟骨組織等進(jìn)行摘除，使用等離子消融刀頭對(duì)突出及增生組織進(jìn)行消融成型，對(duì)增生竇椎神經(jīng)分支去神經(jīng)化，從而快速改善腰椎間盤突出所致的腰痛及下肢疼痛麻木癥狀，而術(shù)中神經(jīng)刺激、腰椎失穩(wěn)、椎間高度降低等潛在因素的出現(xiàn)，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)癥狀不緩解，甚至加重的情況[16]?，F(xiàn)代研究表明活血化瘀類中藥可以促進(jìn)突出組織周圍血管新生，激活免疫反應(yīng)，加速突出物溶解吸收，降低血清炎性因子水平，幫助組織修復(fù)，從一定程度上降低并發(fā)癥，加速患者肢體功能恢復(fù)[17-18]。

本研究中首次對(duì)椎間孔鏡術(shù)前、術(shù)后的足底紅外熱像進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)與對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組足底溫差于術(shù)后第1天變化最大，健側(cè)足底與患側(cè)足底溫差減小，中藥治療組患者的足底溫差改善程度在1個(gè)月后優(yōu)于對(duì)照組[19]。

綜上所述，復(fù)元活血湯加減配合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，術(shù)后肢體功能恢復(fù)快，臨床療效好，有利于患者快速恢復(fù)到生活及工作中，值得臨床借鑒。但本研究樣本量相對(duì)較小，后期需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪與觀察。