李 邇 張 晶 李沁懷 趙翠玲 吳俊敏 田育宏 趙桂梅

李思遠(yuǎn) 忻加?！鳌鳌鳌? 曾明超(張北 076450)

提要 目的：研究內(nèi)熱針技術(shù)治療軟組織損傷致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)臨床療效與評(píng)估。方法：選取2016年4月至2020年6月就診的原發(fā)性TN患者120例納入本研究，并隨機(jī)分成觀察組(內(nèi)熱針組)和對(duì)照組(常規(guī)電針組)，每組60例。對(duì)照組辨證選穴行常規(guī)電針治療，1次/d，或隔日1次，10次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。觀察組行內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)方法治療，每次治療間隔時(shí)間一般為3～7 d，3次為1個(gè)療程，輕者治療1個(gè)療程，重者治療2個(gè)療程。觀察所有患者治療前與治療結(jié)束即刻、治療后3個(gè)月、12個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，并觀察所有患者不良反應(yīng)與并發(fā)癥。根據(jù)療效評(píng)估方法觀察治療后各評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的療效，同時(shí)比較2組患者的總有效率。結(jié)果：與治療前比較，2組患者治療后各評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均降低，差異有顯著性(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后各評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均較低，差異有顯著性(P<0.05)；總有效率與對(duì)照組比較，觀察組治療結(jié)束即刻、治療后3個(gè)月、12個(gè)月總有效率較高，差異有顯著性(P<0.05)；2組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)治療原發(fā)性TN近期療效顯著、遠(yuǎn)期療效相對(duì)穩(wěn)定安全，較常規(guī)電針療法近遠(yuǎn)期療效更佳。

三叉神經(jīng)痛(TN)以神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性短暫的如電擊、刀割、燒灼樣的劇烈疼痛為主癥，是臨床上一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。它是混合型神經(jīng)痛，是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域而不是狹隘的神經(jīng)支出口處，是面部疼痛的常見病因，多發(fā)性硬化病患者該癥發(fā)生幾率大幅增加。筆者嘗試用內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)從骨骼肌攣縮壓迫神經(jīng)血管束的角度治療原發(fā)性TN 60例，取得了頗佳療效。故對(duì)此方法進(jìn)行回顧性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2020年6月張北縣中醫(yī)院就診的原發(fā)性TN 患者120例納入本研究。隨機(jī)分成2組，觀察組(內(nèi)熱針組)60例，其中男性32例、女性28例；年齡35～72歲，平均年齡為(50.67±9.37)歲；病程1 d～3年，平均病程為(15.07±8.18)個(gè)月；左側(cè)臉痛28例、右側(cè)臉痛32例，單支痛26例、混合支痛34例；視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分為(7.90±1.00)分。對(duì)照組(常規(guī)電針組)60例，其中男性31例、女性29例；年齡36～74歲，平均年齡為(51.35±9.43)歲；病程1 d～3年，平均病程為(14.61±8.04)個(gè)月；左側(cè)臉痛33例、右側(cè)臉痛27例，單支痛30例、混合支痛30例；VAS評(píng)分為(7.80±1.09)分。2組TN患者一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床資料搜集整理 查閱病歷收集病人姓名、性別、年齡、病程及治療前、后的VAS評(píng)分，治療前分出所用的治療類型等，隨訪收集患者治療有無并發(fā)癥，隨訪各時(shí)間點(diǎn)的臨床療效。所有患者均查MRI和頭顱CT排除顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性病變。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；原發(fā)性TN 在中醫(yī)診斷學(xué)屬于“面痛”范疇，為“痛痹”的一種。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“……頰車、發(fā)跡皆痛不開口，言語飲食皆妨，在頞與頰上常如糊，手觸之則痛，此陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行，故有此證?！盵3]

1.3.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《三叉神經(jīng)痛中國專家診療共識(shí)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為原發(fā)性TN。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)非繼發(fā)性的所有發(fā)病患者；(2)首次接受治療或嘗試過多種療法又發(fā)作者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病變部位或全身感染者；(2)有嚴(yán)重高血壓、心臟病者；(3)晚期腫瘤患者；(4)有出凝血功能異常者；(5)有其他重大疾病者，如骨折、結(jié)核等。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組(內(nèi)熱針組)：采用內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)法治療。

1.6.1.1 儀器設(shè)備：北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，NT-32A 內(nèi)熱針治療儀一臺(tái)，內(nèi)熱針和配套線一套(內(nèi)熱針長度4～6 cm,直徑0.6 mm)。

1.6.1.2 治療體位和布針范圍：患者取仰臥位。三叉神經(jīng)上頜骨出口處、三叉神經(jīng)上支、中支、下支周圍肌肉軟組織；其它與主訴疼痛關(guān)聯(lián)的部位，如顳骨、頂骨、額骨的肌肉軟組織。

1.6.1.3 穴位標(biāo)準(zhǔn)及方法：以遠(yuǎn)紅外熱成像顯示的高溫區(qū)和低溫區(qū)做標(biāo)識(shí)，結(jié)合患者主訴，運(yùn)用望皮膚顏色(一般較重部位發(fā)黯)，手指觸摸找到張力大、硬度高的點(diǎn)，以及叩、聽等方法找到顱外三叉神經(jīng)三支及其小分支周圍鄰近肌肉軟組織因黏連活動(dòng)度受限的點(diǎn)、面為基準(zhǔn)點(diǎn)，標(biāo)出相應(yīng)的治療點(diǎn)。對(duì)每個(gè)治療點(diǎn)進(jìn)行局麻，內(nèi)熱針垂直皮膚做直刺或斜刺，患者出現(xiàn)痠脹痛感均為最佳針感。根據(jù)患者的耐受程度選擇溫度，一般在37 ℃～42 ℃之間，由于顏面部神經(jīng)血管豐富，故較為敏感，溫度適當(dāng)調(diào)低一些，持續(xù)時(shí)間為10 min，而后調(diào)節(jié)針刺方向，繼續(xù)治療10 min。

1.6.1.4 療程：每次治療間隔3～7 d，3次為1個(gè)療程，輕者1個(gè)療程，重者2個(gè)療程。

1.6.2 對(duì)照組(常規(guī)電針組)：采用辨證選穴行常規(guī)電針治療。(1)選用0.30 mm×25 mm和0.32 mm×40 mm，一次性無菌性針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))。電針儀選取G-6805型治療儀(青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))。(2)患者取仰臥位；主穴：陽白、頭維、太陽、魚腰、下關(guān)、聽宮、四白、頰車。配穴：風(fēng)池、迎香、夾承漿、太沖、陽陵泉。(3)針刺方法：常規(guī)消毒。針刺一般以瀉法為主。根據(jù)患者癥狀體征辨證組穴。①第1支神經(jīng)痛取穴：陽白、太陽或頭維。針陽白穴時(shí)平刺針尖向魚腰方向，使針感放射到額部、眼窩、上眼眶；針太陽穴時(shí)直刺，針頭維穴時(shí)平刺針尖向額角方向，使針感傳至頭部。②第2支神經(jīng)痛取穴：四白、迎香。針?biāo)陌籽〞r(shí)向外上方斜刺針尖向眶下孔刺入，可有麻電感放射到上唇部；針迎香穴時(shí)，針尖斜向外上方，使針感達(dá)鼻部、顴部。③第3支神經(jīng)痛取穴：下關(guān)、大迎。針下關(guān)時(shí)，直刺，略向下進(jìn)針，使針感放射到舌體及齒槽；針大迎穴時(shí)，針刺入下頜孔內(nèi)，局部有麻脹感。以G-6805電針治療儀治療，用疏密波波型，頻率及電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受度設(shè)定。留針30～60 min。(4)療程：1次/d，或隔日1次，10次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.7 觀察項(xiàng)目 分別觀察記錄2組患者治療前、治療結(jié)束即刻、治療后3個(gè)月、12個(gè)月隨訪VAS評(píng)分，近、遠(yuǎn)期療效及相應(yīng)的并發(fā)癥情況。

1.7.1 觀察指標(biāo)：(1)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，評(píng)估患者疼痛程度，即采用0～10表示疼痛程度，0表示無痛，10表示極度疼痛，患者自己用數(shù)字在尺度上表示自己的疼痛程度。(2)治療結(jié)束即刻及治療后3個(gè)月、12個(gè)月后隨訪的臨床療效。(3)隨訪收集病人的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7.2 療效評(píng)價(jià)： 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]確定療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈：疼痛癥狀完全消失，隨訪無復(fù)發(fā)者；顯效：疼痛大部分消失，發(fā)作頻率較前減少50%以上；有效：疼痛明顯減輕，發(fā)作頻率較前減少25%～50%；無效：疼痛及發(fā)作程度較前無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分情況 與治療前比較，2組患者治療結(jié)束后各評(píng)估時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療結(jié)束后各評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分情況比較 分)

2.2 2組患者治療后療效情況比較 2組治療結(jié)束即刻、治療后3個(gè)月、12個(gè)月療效評(píng)估，與對(duì)照組比較，治療結(jié)束即刻、3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)觀察組總有效率均較高，差異有顯著性(P<0.05)。提示內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)治療TN療效顯著，較常規(guī)電針療法效佳。詳見表2。

表2 2組患者治療結(jié)束即刻、治療后3個(gè)月、12個(gè)月總有效率情況比較 [例(%)]

2.3 2組患者近、遠(yuǎn)期療效情況比較 由表2示，治療結(jié)束即刻觀察對(duì)照組總有效率81.7%、觀察組為93.3%，治療后3個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)照組總有效率為78.3%、觀察組為93.3%，治療后12個(gè)月隨訪對(duì)照組總有效率為76.7%、觀察組為91.7%。觀察組治療結(jié)束即刻療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)治療TN近期療效顯著，較常規(guī)電針療法效佳；觀察組治療后3個(gè)月、12個(gè)月隨訪，療效與治療結(jié)束即刻時(shí)相近(P>0.05)，并高于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)療效(P<0.05)，提示內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)治療TN，遠(yuǎn)期療效相對(duì)穩(wěn)定。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)與常規(guī)電針治療TN均未出現(xiàn)嚴(yán)重麻木及感覺異常等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率均為0。

5 討論

三叉神經(jīng)痛(TN)以面部反復(fù)發(fā)作性的劇痛為特點(diǎn)，其病因尚不完全清楚。三叉神經(jīng)為第5對(duì)腦神經(jīng)，在腦干表面位于腦橋中部的腹外側(cè)面。由粗大的感覺根和較細(xì)的運(yùn)動(dòng)根組成，三叉神經(jīng)的感覺根長約19.6 mm，寬約4.7 mm，厚約2 mm，自顳骨巖部向后內(nèi)方入腦橋，終于腦干內(nèi)三叉神經(jīng)主核和三叉神經(jīng)脊束核，三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)半月節(jié)在顱內(nèi)，出顱后分成3個(gè)干支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)，分布到頭部的皮膚、肌肉和黏膜，司溫度覺、痛覺和觸覺傳導(dǎo)。三叉神經(jīng)的3干支又分出多條周圍神經(jīng)，廣泛分布于眼、額、鼻、上頜、上牙槽、口腔、頰等處，廣泛分布于顱外頭面部廣泛的軟組織中。原發(fā)性TN病理機(jī)制尚未完全明確，但眾多實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明TN病因在外周，病理過程在中樞[7-8]。

國際頭痛疾病分類從病因?qū)W角度將TN分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性TN是指常規(guī)影像學(xué)檢查，如常規(guī) CT、MRI 檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯異常、病因未明的一類TN，又可細(xì)分為特發(fā)性TN及血管壓迫引起的TN；繼發(fā)性TN則指三叉神經(jīng)路徑上從半月神經(jīng)節(jié)到進(jìn)入腦干之間或者其周圍存在明顯器質(zhì)性病變，如多發(fā)性硬化、自發(fā)性脫髓鞘、腫瘤機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根等[9]。

一般認(rèn)為引起三叉神經(jīng)痛的原因有“中樞”和“末梢”兩種學(xué)說[10]，其中都與神經(jīng)及周圍軟組織損傷有關(guān)。面部觸診時(shí)在扳機(jī)點(diǎn)區(qū)域，可觸到大小不等的結(jié)節(jié)、條塊狀軟組織異常改變。這種周圍神經(jīng)及其周圍軟組織的病理性損傷造成了患者劇烈疼痛[11]。而大多數(shù)醫(yī)者都忽略了末梢、末梢周圍肌肉軟組織，尤其是骨骼肌痙攣、攣縮、變性過程中對(duì)顱外三叉神經(jīng)及周圍小分支的壓迫作用。

神經(jīng)的傳導(dǎo)是雙向的。神經(jīng)元由細(xì)胞體和細(xì)胞突起構(gòu)成。每個(gè)神經(jīng)元部分為多個(gè)樹突和一個(gè)軸突。軸突可以把興奮傳導(dǎo)到另一個(gè)神經(jīng)元或其他組織，如肌肉或腺體等軟組織。而肌肉軟組織的痙攣、攣縮等物理反應(yīng)會(huì)刺激軸突傳送到神經(jīng)元。TN的很大一部分的發(fā)病來自于末梢周圍小神經(jīng)對(duì)神經(jīng)干、節(jié)、根的刺激、反復(fù)牽拉形成。松解顱外三叉神經(jīng)及其小分支周圍的肌肉筋膜軟組織，從而起到減輕壓迫，分解黏連的作用。

原發(fā)性TN的治療方法，常用的是口服卡馬西平保守治療，治標(biāo)不治本，且長期用藥對(duì)身體有毒副作用。目前開顱微血管減壓術(shù)和球囊壓迫術(shù)是臨床最常見的外科治療方案，然而風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。經(jīng)皮穿刺顱內(nèi)三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和顱外三叉神經(jīng)各分支出顱孔洞射頻熱凝術(shù)，遠(yuǎn)期療效低，復(fù)發(fā)率較高。作者通過實(shí)例發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)，消除黏連，減緩張力。尤其病程較長，部位較多，面積較大，反復(fù)發(fā)作的患者，越顯高效。本文通過松解顱外三叉神經(jīng)及其周圍分支分布區(qū)域的肌筋膜組織以期達(dá)到對(duì)其小分支以及伴行血管的減壓作用。通過多年來的臨床觀察，認(rèn)為療效確切，簡便易行。

針灸治療該病歷史悠久，療效顯著，不良反應(yīng)少，早在1825年就有電針療法治療神經(jīng)痛的記載[12]。有關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道的中醫(yī)方法針刺取穴原則為在患側(cè)的神經(jīng)分布區(qū)域取穴，眼支痛取太陽、陽白、魚腰、攢竹，上頜支痛取四白、下關(guān)、迎香、顴髎，下頜支痛取地倉、承漿、頰車[13]，均在三叉神經(jīng)3支及其周圍神經(jīng)分布區(qū)域。本治療方法結(jié)合了中醫(yī)針灸穴位療法的思路，將治療神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干轉(zhuǎn)向了顱外三叉神經(jīng)支和其小分支的周圍神經(jīng)，消除了顱內(nèi)的操作風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)毀損的副作用。對(duì)于合并心腦血管病的病人，更減少了術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)熱針，是一種有效的松解術(shù)加熱效應(yīng)的治療方法，其是源于宣蟄人教授的《軟組織外科學(xué)》理論基礎(chǔ)，所謂 “以針代刀”微創(chuàng)技術(shù)。作者經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)積累，摸索出一套比較實(shí)際的診治方法。即軟組織損傷診斷的視、觸、叩、聽。目視疾病相關(guān)軟組織損傷區(qū)域會(huì)發(fā)現(xiàn)因攣縮、變性，局部軟組織的缺血、缺氧而引起的皮膚顏色發(fā)黯區(qū)。觸之軟組織有硬結(jié)，張力增加，活動(dòng)度減弱。叩擊彈壓會(huì)發(fā)現(xiàn)，由于局部攣縮繃緊而出現(xiàn)如鼓聲般的高亢音。運(yùn)用手指刮剝會(huì)感覺發(fā)病區(qū)軟組織板結(jié)或干糙，并發(fā)出較粗重的摩擦音。慢性軟組織損傷所致的較嚴(yán)重的疼痛往往不是一個(gè)點(diǎn)，而是一條線，甚至是一個(gè)立體的面[14]。在治療時(shí)候以張力較大，硬結(jié)黏連較重的地方定位為攣縮點(diǎn)或發(fā)病灶，更集中的布針，加上導(dǎo)熱效應(yīng)，明顯的起到修復(fù)損傷和組織再生的作用。內(nèi)熱針的形狀和功能均與銀質(zhì)針類似，由于僅針尖發(fā)熱，而針體不發(fā)熱，更容易密集布針，可有效避免皮膚燙傷，尤其對(duì)顏面部較為適合。引入遠(yuǎn)紅外熱成像等技術(shù)，找點(diǎn)取穴更精準(zhǔn)，效果事半功倍。這種攣縮點(diǎn)和發(fā)病灶的取點(diǎn)方法，與中醫(yī)的循經(jīng)取穴有所重疊，又不盡相同。值得廣大同仁共同研究和探討。

綜上所述，在遠(yuǎn)紅外熱成像指導(dǎo)下，手指觸摸攣縮點(diǎn)、攣縮灶定位的療法，治療原發(fā)性TN局麻下就可完成。操作方法簡單，安全性高，療效確切，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。