郭璐璐 王翔宇 付廣明 李貝貝 王蓁

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266071 1 婦科； 2 病理科)

子宮內(nèi)膜癌是一組上皮性惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢并有年輕化傾向。由于子宮內(nèi)膜癌的異質(zhì)性大，傳統(tǒng)組織學(xué)分類有時(shí)不能完全滿足臨床對(duì)于預(yù)測患者預(yù)后和精準(zhǔn)治療的需求[1]。臨床上根據(jù)其分子特征將子宮內(nèi)膜癌分為POLE突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)、低拷貝型和高拷貝型[2]。有效對(duì)各類型子宮內(nèi)膜癌的分子生物標(biāo)志物進(jìn)行正確識(shí)別，有利于采取針對(duì)性的措施對(duì)患者進(jìn)行治療，并改善患者預(yù)后。微衛(wèi)星是由單核苷酸或多核苷酸重復(fù)序列組成的DNA序列，重復(fù)單位的拷貝數(shù)決定了微衛(wèi)星的長度[3]。MSI是由錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺失導(dǎo)致的[4]。錯(cuò)配修復(fù)功能的缺失，致使基因組中短串聯(lián)重復(fù)序列改變無法及時(shí)修復(fù)，大量原癌基因或抑癌基因的突變不斷累積，致細(xì)胞調(diào)控失衡和腫瘤發(fā)生[5]。目前檢測MSI的方法主要有PCR法和免疫組化法[6]。免疫組化法是指通過檢測錯(cuò)配修復(fù)蛋白(MMR)系統(tǒng)中4種MMR，如MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表達(dá)情況來判定微衛(wèi)星狀態(tài)。免疫組化法較PCR法操作簡單、成本低，在臨床中應(yīng)用比較廣泛。本研究通過免疫組化方法檢測不同MMR組合判定腫瘤組織中MSI情況，并進(jìn)一步探討MSI對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響，以期能夠降低檢測成本，為基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)山區(qū)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的判斷及治療提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月—2019年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者144例的臨床資料及病理標(biāo)本?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的患者；②具備手術(shù)治療指征的患者；③術(shù)前未經(jīng)過放、化療治療及內(nèi)分泌治療的患者；④臨床病理資料完整的患者。收集所有患者的臨床資料，包括年齡、BMI、腫瘤組織分化程度、腫瘤肌層浸潤深度、腫瘤病理分期、雌激素受體(ER)與孕激素受體(PR)免疫組化檢測結(jié)果以及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況等。

1.2 免疫組化法檢測患者標(biāo)本中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表達(dá)情況

采用免疫組化法檢測每例標(biāo)本當(dāng)中的MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表達(dá)情況，嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求的步驟來進(jìn)行操作。按照不同的MMR檢測組合進(jìn)行分組，檢測MLH1、MSH2定義為A組，檢測MSH6、PMS2定義為B組，同時(shí)檢測MLH1、MSH2、MSH6和PMS2定義為C組。當(dāng)?shù)鞍壮赎栃詴r(shí)，腫瘤細(xì)胞核呈棕褐色或者淡黃色染色[7-8]，整張切片>10%目標(biāo)細(xì)胞陽性即判定為該切片陽性，根據(jù)各蛋白陽性結(jié)果不同，將患者診斷為微衛(wèi)星穩(wěn)定性(MSS)與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)兩種結(jié)果。當(dāng)A組或B組中2種蛋白均呈陽性時(shí)為MSS，當(dāng)其中任意一種蛋白缺失時(shí)為MSI；當(dāng)C組中4種蛋白均呈陽性時(shí)為MSS，4種蛋白中其中任意一種蛋白缺失時(shí)為MSI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例(χ/%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組MSI與患者臨床特征的相關(guān)性

A組免疫組化檢測結(jié)果顯示，MSI患者30例，MSS患者114例，分析顯示，MSI與患者的ER、PR表達(dá)有關(guān)(χ2=7.587、6.935，P<0.05)；而與患者的年齡、BMI及腫瘤分化程度、浸潤深度、病理分期以及盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 A組MSI與患者臨床特征的相關(guān)性[例(χ/%)]

2.2 B組MSI與患者臨床特征的相關(guān)性

B組免疫組化結(jié)果顯示，MSI患者28例，MSS患者116例，分析顯示MSI與腫瘤組織分化程度及ER、PR表達(dá)有關(guān)(χ2=6.566～8.765，P<0.05)，而與患者年齡、BMI及腫瘤浸潤深度、病理分期及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 B組MSI與患者臨床特征的相關(guān)性[例(χ/%)]

2.3 C組MSI與患者臨床特征的相關(guān)性

C組的免疫組化檢測結(jié)果顯示，MSI患者37例，MSS患者107例，分析顯示MSI與腫瘤組織分化程度及ER、PR表達(dá)有關(guān)(χ2=6.774～11.600，P<0.05)。與患者年齡、BMI、腫瘤浸潤深度、病理分期、盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 C組MSI與患者臨床特征的相關(guān)性[例(χ/%)]

3 討 論

微衛(wèi)星區(qū)是由簡單重復(fù)序列的核苷酸排列而成，當(dāng)微衛(wèi)星區(qū)內(nèi)的短DNA鏈進(jìn)行復(fù)制時(shí)，往往由于DNA聚合酶不能正確地結(jié)合DNA母鏈，以致無法發(fā)揮其校對(duì)及切除修復(fù)等作用，導(dǎo)致錯(cuò)誤地復(fù)制、轉(zhuǎn)錄微衛(wèi)星區(qū)，MMR系統(tǒng)則負(fù)責(zé)識(shí)別和糾正這些錯(cuò)誤[9]。MMR系統(tǒng)是一種人體內(nèi)的安全保障體系，有利于維持遺傳物質(zhì)的完整性和準(zhǔn)確性，而當(dāng)MMR系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，即MMR基因突變(缺失、插入等)，會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)配修復(fù)功能異常，使微衛(wèi)星區(qū)域的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤不能被及時(shí)識(shí)別、糾正，進(jìn)而導(dǎo)致MSI；同樣當(dāng)原癌基因與抑癌基因突變時(shí)，MMR系統(tǒng)未能及時(shí)識(shí)別與糾正，導(dǎo)致癌突變基因不斷累積，以上因素可能會(huì)促使腫瘤的發(fā)生[10]。

研究表示，臨床中大約30%的子宮內(nèi)膜癌患者表現(xiàn)出MSI，主要是由MLH1啟動(dòng)子的高甲基化或MMR基因的遺傳突變導(dǎo)致的[11]。MSI不僅對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，還會(huì)上調(diào)子宮內(nèi)膜癌組織中程序性死亡受體配體1(PD-L1)蛋白的表達(dá)，因此檢測子宮內(nèi)膜癌組織中的MSI對(duì)指導(dǎo)患者進(jìn)行免疫治療及評(píng)估患者預(yù)后等方面均具有重要的意義[12]。

MMR系統(tǒng)在參與DNA修復(fù)時(shí)，是由多種錯(cuò)配修復(fù)蛋白共同參與完成的，錯(cuò)配修復(fù)蛋白主要分為MutS群和MutL群，其中MutS群主要由MSH2、MSH3和MSH6等組成，MutL群主要由MLH1、MLH3、PMS1和PMS2等組成。當(dāng)體內(nèi)DNA復(fù)制出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，MutS群可起到總體識(shí)別并進(jìn)行精準(zhǔn)定位的作用，同時(shí)可結(jié)合MutL群，從而活化核酸酶，進(jìn)而水解錯(cuò)配的DNA區(qū)域[13-14]。

目前用于判斷MSI的MMR主要包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，其中MSH2、MSH6是組成MutS主要蛋白，MLH1、PMS2是組成MutL主要蛋白。在早期研究中，主要利用免疫組化法測定MLH1、MSH2以判定MSI[15-16]。近期，RAFFONE等[17]提出以PMS2和MSH6判斷子宮內(nèi)膜癌組織中的MSI，與檢測MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的組合判斷子宮內(nèi)膜癌組織中的MSI相比，其準(zhǔn)確性以及特異性并無明顯差異。2019年相關(guān)指南中提出MMR蛋白中PMS2和MSH6的表達(dá)分別與MLH1和MSH2明顯相關(guān)，其中蛋白表達(dá)與否受彼此影響，即MLH1的表達(dá)缺失通常伴有PMS2的表達(dá)缺失，而MSH2的表達(dá)缺失通常伴有MSH6的表達(dá)缺失[18]。

子宮內(nèi)膜癌組織病理分期及病理類型相同時(shí)，腫瘤分化程度越高，預(yù)后越好。本研究結(jié)果顯示，在B、C兩組中MSI與腫瘤組織分化程度有關(guān)，且MSI在低分化子宮內(nèi)膜癌當(dāng)中占比較大，也進(jìn)一步反映出MSI對(duì)子宮內(nèi)膜癌預(yù)后具有不良影響。

目前對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者癌組織進(jìn)行ER、PR檢測已經(jīng)常規(guī)化，當(dāng)子宮內(nèi)膜癌組織中ER、PR表達(dá)呈陰性時(shí)，預(yù)示腫瘤惡性程度升高、侵襲性增強(qiáng)等，與ER、PR呈陰性者相比較，ER、PR呈陽性的患者預(yù)后較好[19]。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組中MSI與ER、PR表達(dá)均有關(guān)，且MSI在ER、PR中陰性占比較大，間接反映出MSI對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有不良影響。有研究采用PCR法判定出子宮內(nèi)膜癌組織中MSI，并利用免疫組化法測定組織中ER、PR的表達(dá)，結(jié)果顯示MSI與ER、PR水平有關(guān)[20]。以上研究結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相一致。

本研究通過檢測不同MMR組合判定MSI，判斷出MSI對(duì)子宮內(nèi)膜癌臨床病理特征的影響具有一致性，這與RAFFONE等[17]認(rèn)為MSH6-PMS2的檢測組合判定子宮內(nèi)膜癌MSI，可以在不降低診斷準(zhǔn)確性的情況下降低成本的結(jié)論相一致。這一結(jié)論為基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地區(qū)的臨床醫(yī)師在判斷子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低醫(yī)療成本提供了新的思路。換言之，可以檢測其中兩種蛋白的組合判定MSI，既為患者節(jié)約了醫(yī)療成本，又為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少了成本損耗，具有一定的臨床意義和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。