歐元紅，覃銳祥，毛布初，曹云川，陳建霖

（涼山彝族自治州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 西昌 615000）

0 引言

輸尿管結(jié)石是一種臨床常見(jiàn)病，該病常見(jiàn)于青壯年，臨床患者以男性多見(jiàn)，輸尿管結(jié)石患者多表現(xiàn)為腰部絞痛、血尿、發(fā)熱，甚至出現(xiàn)敗血癥等，需要及時(shí)采取有效治療以防止病情惡化[1]。輸尿管狹窄是泌尿系結(jié)石患者的常見(jiàn)癥狀，患者主要表現(xiàn)為腰痛、尿梗阻、腰脹等癥狀，臨床治療主要以手術(shù)為主，可有效恢復(fù)輸尿管腔連續(xù)性，改善患者預(yù)后質(zhì)量。為保證輸尿管狹窄患者輸尿管腔的連續(xù)性及正常功能，術(shù)后常通過(guò)雙J管預(yù)防患者輸尿管二次狹窄，單根雙J管引流效果并不理想，患者術(shù)后發(fā)生輸尿管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，存在一定局限性[2]。2根及以上雙J管可有效提高輸尿管狹窄患者引流效果，降低輸尿管梗阻風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究探討2根及以上雙J管在輸尿管狹窄治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月我院泌尿外科60例由輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的輸尿管狹窄患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30，放置單根雙J管）與研究組（n=30，放置兩根及以上雙J管），本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中研究組男18例，女12例；年齡29～68歲，平均（37.38±6.42）歲；結(jié)石直徑0.8～1.7cm，平均（1.43±0.21）cm；狹窄部位：左側(cè)13例（43.33%），右側(cè)17例（56.67%）。對(duì)照組男17例，女13例；年齡29～67歲，平均（37.21±6.33）歲；結(jié)石直徑0.8～1.8cm，平均（1.45±0.35）cm；狹窄部位：左側(cè)14例（46.67%），右側(cè)16例（53.33%）。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（european association of urology,EAU）結(jié)石診療指南輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；③既往無(wú)泌尿系手術(shù)史；④意識(shí)清醒；⑤知情且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性免疫缺陷??；②合并泌尿系腫瘤；③合并其他部位急慢性感染；④?chē)?yán)重循環(huán)功能異常；⑤臟器功能?chē)?yán)重?fù)p傷；⑥合并嚴(yán)重精神/心理疾病。

1.2 方法

兩組患者均接受鈥激光碎石手術(shù)治療，術(shù)前12h禁食、禁飲，并做好手術(shù)器械消毒等術(shù)前準(zhǔn)備，行連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，使用輸尿管鏡進(jìn)至膀胱，仔細(xì)觀察膀胱黏膜，手動(dòng)沖水沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口后進(jìn)行管腔擴(kuò)張，使用雙導(dǎo)絲，留置一根安全導(dǎo)絲逆行插入患側(cè)輸尿管，一根導(dǎo)引輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，仔細(xì)觀察結(jié)石情況并引入鈥激光光纖，引至結(jié)石表面后啟動(dòng)激光，激光功率6～12W、0.4～0.8J/Hz，精確掌握激光將結(jié)石粉碎，如果發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉，予活檢鉗全部取出，使用取石鉗常規(guī)取出碎石。對(duì)照組碎石術(shù)后留置單根雙J管，氣囊尿管置于膀胱；對(duì)照組根據(jù)患者碎石的具體情況，雙J管術(shù)后3～8周可取出，氣囊尿管術(shù)后1～2d可取出。研究組碎石術(shù)后留置2根及以上雙J管，如果狹窄嚴(yán)重?zé)o法留置2根雙J管，可根據(jù)狹窄情況，行球囊擴(kuò)張或者狹窄內(nèi)切開(kāi)，然后于狹窄部位近腎盂端放置第1根雙J管，于狹窄部位近輸尿管端放置第2～3根雙J管確保J管通過(guò)狹窄部位，位置正常，雙J管放置數(shù)量根據(jù)患者輸尿管狹窄實(shí)際情況酌情選擇，所有雙J管皆在膀胱內(nèi)保留一圈，其余操作同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均隨訪45d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間（手術(shù)開(kāi)始至留置尿管結(jié)束）、臥床時(shí)間（留置尿管結(jié)束畢至首次主動(dòng)下床活動(dòng)）。

（2）治療效果：以患者術(shù)后45d的輸尿管鏡復(fù)查結(jié)果為主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)狹窄-輸尿管鏡復(fù)查顯示輸尿管管腔正常，無(wú)狹窄癥狀；②仍輕度狹窄-輸尿管鏡復(fù)查顯示輸尿管較治療前管腔連續(xù)性明顯改善，但仍存在狹窄癥狀；③狹窄無(wú)變化-不滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?無(wú)狹窄人數(shù)/總數(shù) ×100%。

（3）術(shù)后疼痛感：分別于患者術(shù)后1h、2h、3h、24h、48h采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）[5]評(píng)估疼痛感，該量表總分10分，分值越高提示主觀疼痛越劇烈。

（4）術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)比兩組術(shù)后45d泌尿系感染、尿路刺激、血尿等并發(fā)癥，本研究最終隨訪日期截至2021年4月。

（5）二次手術(shù)率：術(shù)后45d是否需要再次治療（從手術(shù)當(dāng)日至45 d回醫(yī)院輸尿管鏡探查取管）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0（版本）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)性且組間方差相等的計(jì)量資料（年齡、結(jié)石直徑、臥床/手術(shù)時(shí)間）采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、術(shù)后并發(fā)癥）采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

研究組的手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組（P<0.05），臥床時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì) 比（）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì) 比（）

2.2 兩組患者療效對(duì)比

研究組總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（76.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后疼痛感對(duì)比

相較于術(shù)后1h，術(shù)后2h、3h、24h、48h時(shí)兩組VAS評(píng)分均有所升高，術(shù)后3h、24h研究組的VAS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后1h、2h、48h兩組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間的VAS評(píng)分對(duì)比（,分）

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間的VAS評(píng)分對(duì)比（,分）

注：與本組術(shù)后1h相比，*P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

兩組術(shù)后并發(fā)癥率分別為10.00%、6.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.5 兩組二次手術(shù)率對(duì)比

45d后需要再次治療患者，研究組1例（3.33%）少于對(duì)照組7例（23.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023）。

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦，輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)患者會(huì) 出現(xiàn)面色蒼白、手腳無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)，會(huì)發(fā)生輸尿管阻塞、輸尿管感染，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)對(duì)患者腎臟、輸尿管造成嚴(yán)重?fù)p傷[6-7]。輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加患者輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)，臨床上治療輸尿管結(jié)石多采用手術(shù)治療，結(jié)石粉碎后取出可有效緩解因尿路結(jié)石導(dǎo)致的輸尿管狹窄、排尿障礙、尿痛等癥狀[8]。鈥激光碎石術(shù)利用輸尿管鏡對(duì)膀胱、輸尿管進(jìn)行仔細(xì)觀察，進(jìn)入病變位置后精準(zhǔn)確定結(jié)石形態(tài)，并通過(guò)鈥激光將結(jié)石進(jìn)行粉碎，手術(shù)不僅創(chuàng)傷小，且對(duì)周?chē)M織損傷較小[9-11]。為保證輸尿管結(jié)石患者輸尿管管腔連續(xù)性及正常功能，碎石術(shù)后常通過(guò)放置雙J管從而避免輸尿管二次狹窄，但單根雙J管術(shù)后輸尿管再次狹窄率較高，會(huì)對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[12-13]。

本研究探討采用2根及以上雙J管在輸尿管狹窄治療中的價(jià)值。研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但45d后需再次治療的患者少于對(duì)照組，表明采用2根及以上雙J管可有效縮短輸尿管狹窄患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。結(jié)果還顯示，術(shù)后45d研究組的治療有效率（96.67%）高于對(duì)照組（76.67%），兩組術(shù)后并發(fā)癥率分別為10.00%、6.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1h、2h、48h兩組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用2根及以上雙J管進(jìn)行輸尿管狹窄治療安全性較高，且可有效提高輸尿管狹窄的治療效果。對(duì)以上結(jié)果差異展開(kāi)分析，這是由于碎石術(shù)后留置2根及以上雙J管可有效提高狹窄部位的疏通效果，避免了單根雙J管對(duì)輸尿管狹窄部位擴(kuò)張效果不佳而導(dǎo)致術(shù)后二次狹窄，提高了患者預(yù)后質(zhì)量[14-15]。

綜上所述，2根及以上雙J管在輸尿管狹窄治療中的療效良好確切，可有效降低患者術(shù)后輸尿管二次狹窄風(fēng)險(xiǎn)，提高輸尿管擴(kuò)張效果，且術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。