秦風(fēng)

“一人得病、眾人均攤”，這是醫(yī)療互助平臺對會員作出的承諾。然而，河北省某不幸患癌癥的會員申請劃撥互助金時，卻遭到某醫(yī)療互助平臺的拒絕。

現(xiàn)年60歲的李某，家住河北省張家口市，是未辦理社保的全職主婦。2014年2月21日上午，正在廚房做飯的李某突然感覺頭暈，四肢麻木，家人及時送她去醫(yī)院就診，當(dāng)天就辦了住院手續(xù)。入院診斷為腔隙性腦梗死、高血壓，醫(yī)生予以抗凝、活血化瘀、降壓等治療，李某的病情很快好轉(zhuǎn)，第十天即出院。根據(jù)醫(yī)囑，李某堅持服用尼莫地平片等藥物，之后未出現(xiàn)腦血管病癥。

2016年10月18日，李某經(jīng)朋友推薦，用手機下載了北京市某科技公司（簡稱科技公司）的醫(yī)療互助平臺（簡稱互助平臺）的App，成為互助平臺的會員，互助平臺宣稱：“一人得病、眾人均攤?！薄痘ブ媱澱鲁獭罚ê喎Q2016版《章程》，該《章程》于2018年改版，簡稱2018版《章程》）規(guī)定：“加入本計劃之時身體健康，無軀體功能或精神心理障礙，無功能器官及肢體的缺失或移植，無本計劃所列重大疾病及特定疾病的可以加入?！崩钅痴J(rèn)為自己符合身體健康的條件，遂填寫了互助計劃，包括“重疾互助子計劃”“意外醫(yī)療互助子計劃”和“意外身故及傷殘子計劃”，其中“重疾互助子計劃”的受助額度為30萬元。2016版《章程》還規(guī)定，按照單人次互助事件，參與互助的每名會員均攤基準(zhǔn)值上限為3元。

加入會員的次月，李某就向互助平臺發(fā)起的互助項目進行繳款，截至2019年3月，李某共為他人發(fā)起的重疾互助申請分?jǐn)偭?75.12元。

2019年3月上旬，李某出現(xiàn)持續(xù)不斷的刺激性咳嗽，接連十多天都沒有緩解，于是，她去張家口市醫(yī)院檢查，被診斷患上了左肺上葉腺癌。同年3月28日至4月4日，李某在北京腫瘤醫(yī)院接受了手術(shù)治療，她只有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，個人支付了較多醫(yī)療費用。

出院不久，李某向互助平臺發(fā)起重疾互助，并提供相關(guān)就醫(yī)證明。初審期間，李某告知客服，自己曾因腦梗住院治療，目前恢復(fù)良好。2019年5月9日，某商務(wù)咨詢公司根據(jù)科技公司的委托，出具審核報告稱，依據(jù)2018版《章程》，李某患有高血壓，2014年患腦梗塞，屬于不予互助情形，不能發(fā)起互助。同日，科技公司通過電子郵件告知李某：“您在加入計劃前已患有‘腔隙性腦梗、原發(fā)性高血壓’，不符合重疾計劃身體健康的加入條件，根據(jù)2018版《章程》沒有取得受助資格，不能發(fā)起互助?！痹搱蟾嫱瑫r指出，互助平臺與李某的互助計劃終止。

2021年5月20日， 李某向北京市互聯(lián)網(wǎng)法院遞交了民事訴訟狀，要求科技公司按照協(xié)議約定發(fā)起重疾互助并向原告支付30萬元互助金。

一審開庭時，李某訴稱，其于2016年加入科技公司互助平臺時，互助平臺的2016版《章程》并沒有規(guī)定患有高血壓等慢性疾病不符合加入條件，2018版《章程》對此進行了修改，限制了高血壓等慢性疾病患者獲得互助的權(quán)利。但是，2018版《章程》對此前會員不具有溯及力。同時，自己患左肺上葉腺癌，系二類惡性腫瘤，2016版和2018版的《章程》，均規(guī)定可以發(fā)起以30萬元為限的互助申請。

科技公司辯稱：我方發(fā)起和運營的互助平臺，本質(zhì)上是互助保障型組織，相關(guān)《章程》約定，成為會員的前提條件必須身體健康，而李某加入重疾互助計劃時的健康狀態(tài)及既往病史與章程規(guī)定的加入條件不符。

法庭質(zhì)證期間，科技公司提交了《互助計劃會員公約》（簡稱《公約》），《公約》規(guī)定，互助平臺將根據(jù)實際運營需要修改《公約》《章程》，修改進行公示后即視為生效，且互助平臺已在微信公眾號上完成了公示。科技公司認(rèn)為，李某有義務(wù)及時接收并了解相關(guān)規(guī)則變動的信息。對此意見，李某當(dāng)庭表示不認(rèn)可，她主張，自己按照互助平臺規(guī)定，分?jǐn)偭似渌麜T發(fā)起的互助金，相當(dāng)于繳了保險金，本案應(yīng)參照適用《中華人民共和國保險法》（簡稱《保險法》）處理。另外，科技公司認(rèn)可左肺上葉腺癌屬于可以發(fā)起以30萬元為限的互助申請的疾病種類。

經(jīng)過公開審理，一審法院認(rèn)定，李某與科技公司存在合同關(guān)系，其權(quán)利、義務(wù)由《公約》和《章程》約定。但通過《公約》和《章程》所締結(jié)的法律關(guān)系并非僅涉及李某及科技公司雙方，還廣泛地約定了平臺其他會員間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。當(dāng)會員發(fā)起互助申請并經(jīng)審核認(rèn)定符合互助條件后，由科技公司計算每位互助會員的均攤金額，對互助金進行劃撥歸集，之后給付申請人，科技公司應(yīng)再按照《公約》和《章程》約定的內(nèi)容組織審核、公示、計算、扣劃并歸集其他會員的資金后給付申請人，其他會員有義務(wù)向符合條件的互助申請人給付均攤的相應(yīng)金額的互助金。

一審法院認(rèn)為，依據(jù)《保險法》第二條及第十條的規(guī)定，保險合同是投保人與保險人之間締結(jié)的雙務(wù)合同，投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。本案中，負(fù)有互助金給付義務(wù)的是重疾保障計劃的其他會員，而非互助平臺。重疾保障計劃的申請會員通過在其他互助事件中履行分?jǐn)偦ブ鸬牧x務(wù)，將自己罹患重疾所遭受的財產(chǎn)損失的風(fēng)險分散到參與該計劃的其他會員，而非互助平臺。雖然都具有風(fēng)險轉(zhuǎn)移的效果，但是風(fēng)險承擔(dān)的主體在本質(zhì)上存在不同，重疾保障計劃下除申請會員外的其他全體會員僅僅是通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在互助平臺上結(jié)成松散的組織，會員之間互相可能并不認(rèn)識，更無成立任何正式組織的合意。這種松散的聯(lián)結(jié)與法律規(guī)范意義上的“保險公司”相去甚遠(yuǎn)，因此從組織結(jié)構(gòu)層面亦不屬于《保險法》上的保險人。科技公司亦不以其自身的名義對申請會員承擔(dān)互助金給付義務(wù)，并非會員“重疾風(fēng)險”的承受方。因此，科技公司更符合平臺管理者與互助事件協(xié)調(diào)者的特征，這些特征與保險保障義務(wù)主體的特征在內(nèi)容上有明顯差異，故科技公司不屬于也不類似于保險法上的保險人，李某與科技公司之間不存在保險合同關(guān)系，也不應(yīng)參照適用《保險法》。

那么，李某是否有權(quán)請求科技公司發(fā)起互助并支付重疾互助金呢？一審法院綜合評判認(rèn)為，李某符合重疾計劃的加入條件。經(jīng)查，2016版《章程》的相關(guān)條款為：“加入本計劃之時身體健康，無軀體功能或精神心理障礙，無功能器官及肢體的缺失或移植，無本計劃所列重大疾病及特定疾病，且一年內(nèi)未因病手術(shù)或住院、一年內(nèi)未因同一病癥持續(xù)或反復(fù)用藥、6個月內(nèi)未出現(xiàn)長期反復(fù)發(fā)作或漸進性發(fā)作的癥狀或體征”，并沒有明確將李某所患疾病進行排除。

一審法院指出，科技公司在2018版《章程》中對于不符合會員加入的條件進行了更為細(xì)化的修改后，必然會影響到之前加入的會員的權(quán)益，科技公司亦未提交相應(yīng)證據(jù)證明其對2016版《章程》修改后，因加入條件變化導(dǎo)致之前符合條件的會員不再符合新的加入條件時，是否提供了重新確認(rèn)的渠道以及處理方案。在此情形下，對于是否符合加入條件，應(yīng)當(dāng)按照會員加入時適用的《章程》進行評價，而不能以修改后的條件為依據(jù)。

2021年10月12日，北京互聯(lián)網(wǎng)法院作出一審判決，科技公司為李某發(fā)起互助計劃，計算互助會員的分?jǐn)偨痤~，從互助會員賬戶中劃撥，并將歸集的互助金（以30萬元為限）給付李某?？萍脊静环粚徟袥Q，提出了上訴。

2022年2月22日，北京市第四中級人民法院終審落槌定音，互助平臺給付李某以30萬元為限的互助金。

編輯：夏春暉 386753207@qq.com

近年來，在風(fēng)險資本和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的推動下，網(wǎng)絡(luò)互助計劃迎來了發(fā)展高峰期。然而，如同其他新興平臺一樣，醫(yī)療互助平臺大多在成員準(zhǔn)入、條款解釋、互助金賠付等方面存在管理缺陷，全面監(jiān)管亟須發(fā)力。

需要指出的是，為維護廣大缺乏風(fēng)險保障專業(yè)知識與群體組織運營經(jīng)驗的會員的合法權(quán)益，醫(yī)療互助平臺應(yīng)投入更多成本完善現(xiàn)有的爭議解決程序和評審團制度，對《章程》和《公約》等進行變更時，應(yīng)充分考慮條款變動所帶來的影響并預(yù)先制定解決方案，讓關(guān)系會員切身利益之重大事項的決定權(quán)真正由會員行使，有效促進我國多層級醫(yī)療保障制度體系的發(fā)展。