劉爐香 全晶晶 呂嬌健 徐 歡 李 晨

產(chǎn)氣克雷伯菌（Klebsiella aerogenes）廣泛分布于自然界中，是腸桿菌科細(xì)菌中的重要一員，為較常見(jiàn)的條件致病菌，是重癥醫(yī)學(xué)科尤其是機(jī)械通氣患者院內(nèi)感染的重要病原體之一[1]。有研究顯示，產(chǎn)氣克雷伯菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物具有較高的耐藥率[2]。自1990 年[3]首次報(bào)道亞胺培南耐藥產(chǎn)氣克雷伯菌以來(lái)，碳青霉烯耐藥產(chǎn)氣克雷伯菌（Carbapenemresistant Klebsiella aerogenes，CRKA）逐漸增多。但目前專門針對(duì)產(chǎn)氣克雷伯菌的研究較少，為系統(tǒng)闡述產(chǎn)氣克雷伯菌的耐藥性，本文將對(duì)浙江省某三甲醫(yī)院連續(xù)6 年收集到的364 株產(chǎn)氣克雷伯菌進(jìn)行耐藥性分析，為臨床合理選擇抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 菌株來(lái)源 選取浙江省某三甲醫(yī)院連續(xù)保存的2011—2017 年（其中2014 年遺失）364 株產(chǎn)氣克雷伯菌，所有菌株均采用VITEK 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。大腸埃希菌ATCC 25922 為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株。

1.1.2 儀器及主要試劑 MHA（Mueller-Hinton Agar）、MHB（Mueller-Hinton BROTH）購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司。VITEK 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀為法國(guó)生物梅里埃公司（BioMérieux，F(xiàn)rance）生產(chǎn)。

1.2 方 法

1.2.1 收集菌株臨床分布特征 采用回顧性分析的方法收集了364 株產(chǎn)氣克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源及科室分布信息。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 所有菌株均由VITEK 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定，采用微量肉湯稀釋法測(cè)定藥物最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentrations，MICs），藥物包括頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、厄他培南、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（2∶1）、阿米卡星和替加環(huán)素。藥敏結(jié)果判定：替加環(huán)素參照美國(guó)FDA（The Food and Drug Administration）的判定標(biāo)準(zhǔn)：MIC≤2 μg/mL為敏感，MIC≥8 μg/mL 為耐藥；其余藥物參照2018年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI，2018）標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。

1.2.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922 為質(zhì)控菌株，每批次檢測(cè)同時(shí)對(duì)質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922 進(jìn)行檢測(cè)，質(zhì)控株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株臨床分布特征 364 株產(chǎn)氣克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源分布中，排在前五位的是痰液、全血、尿液、引流液及膽汁，痰液在臨床分離部位中占比最高（65.1%），其次為血液標(biāo)本（7.4%）。最常見(jiàn)的標(biāo)本來(lái)源科室為神經(jīng)外科（24.7%），其次為ICU（22.5%）和普外科（9.3%）。見(jiàn)表1-2。

表1 364 株菌株標(biāo)本來(lái)源部位

表2 364 株菌株標(biāo)本來(lái)源科室

2.2 藥敏結(jié)果 從總體藥敏結(jié)果看，364 株產(chǎn)氣克雷伯菌中，碳青霉烯類抗菌藥物的總體耐藥率為5.5%，厄他培南、美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別為5.2%、3.0%、3.3%，亞胺培南的中介率為23.1%。頭孢曲松的耐藥率最高（47.8%）；酶抑制劑復(fù)合制劑的總體耐藥率＞10%（其中哌拉西林/他唑巴坦11.8%，頭孢哌酮/舒巴坦18.1%）；左氧氟沙星耐藥率為28.6%；阿米卡星及替加環(huán)素的耐藥率較低，分別為3.3%、7.1%。見(jiàn)表3。

表3 364 株菌株總體藥敏情況

2.3 耐藥趨勢(shì) 2011—2017 年期間，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率保持穩(wěn)定，均＜8%（見(jiàn)表4）。除碳青霉烯類外，從耐藥趨勢(shì)上看，2011—2017 年期間頭孢曲松的耐藥率均在40%～60%之間（除外2012 年），頭孢吡肟的耐藥率維持在20%左右；酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率有逐年下降趨勢(shì)，尤其以頭孢哌酮/舒巴坦明顯；2012 年開(kāi)始，左氧氟沙星的耐藥率有增高趨勢(shì)；2013 年開(kāi)始，阿米卡星耐藥率有下降趨勢(shì)，其中2017 年耐藥率為0；替加環(huán)素逐年的耐藥率不穩(wěn)定，2011—2017 年分別為1.4%、0%、17.0%、1.8%、17.2%、6.8%，見(jiàn)表5。

表5 2011—2017 年間其他類抗菌藥物耐藥率比較（%）

3 討論

產(chǎn)氣克雷伯菌屬于腸桿菌科細(xì)菌的一員，對(duì)其流行病學(xué)的研究最早起源于歐洲，90 年代初歐洲頻繁爆發(fā)產(chǎn)氣克雷伯菌院內(nèi)感染[5-8]；2010 年，法國(guó)通過(guò)RAISIN 網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全國(guó)多重耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)氣克雷伯菌已經(jīng)位居腸桿菌科常見(jiàn)細(xì)菌種類的第五位，成為革蘭陰性菌院內(nèi)感染的七大病原體之一[9]。

本研究中，364 株產(chǎn)氣克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源分布中，痰液在臨床分離部位中占比最高。關(guān)于痰液標(biāo)本中分離到產(chǎn)氣克雷伯菌屬于定植或是感染以及比例問(wèn)題，目前尚缺乏相關(guān)研究。但目前已有研究證實(shí)，產(chǎn)氣克雷伯菌是ICU 患者院內(nèi)感染的重要病原體，尤其是機(jī)械通氣患者[1]，且在本研究的菌株科室分布中，ICU 來(lái)源占22.5%（82/364），排在科室分布來(lái)源的第二位，國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究也證實(shí)ICU 是產(chǎn)氣腸克雷伯菌重要的科室來(lái)源之一[1，10-12]。因此，雖然目前尚不清楚痰液標(biāo)本中產(chǎn)氣克雷伯菌的具體感染比例，但一旦在痰液中檢出產(chǎn)氣克雷伯菌，尤其分離自ICU 機(jī)械通氣患者，需高度警惕院內(nèi)感染。有研究顯示，產(chǎn)氣克雷伯菌感染引起的菌血癥病死率達(dá)10.2%（9/88），其中高急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic healthy evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分和對(duì)廣譜頭孢菌素耐藥是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。在筆者的本項(xiàng)研究中，來(lái)源于血液標(biāo)本的產(chǎn)氣克雷伯菌對(duì)頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為55.6%（15/27）、25.9%（7/27），提示這部分患者可能預(yù)后不良，需引起臨床醫(yī)師密切關(guān)注。因此，在臨床中，尤其需要對(duì)高?？剖胰缟窠?jīng)外科、ICU、普外科進(jìn)行產(chǎn)氣克雷伯菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行分子流行病學(xué)研究，防止克隆傳播。

本研究的364 株產(chǎn)氣克雷伯菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率最高，維持在40%～60%之間（除外2012 年），和同期的肺炎克雷伯菌相當(dāng)（www.chinets.com/Data/GermYear），頭孢吡肟的耐藥率也維持在20%左右，因此在治療產(chǎn)氣克雷伯菌感染時(shí)，頭孢三代、四代均不是良好選擇。2011—2017 年期間本研究菌株對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率有逐年下降趨勢(shì)，因此在產(chǎn)氣克雷伯菌感染中，酶抑制劑復(fù)合制劑是可選擇方案之一。國(guó)內(nèi)有研究顯示，產(chǎn)氣克雷伯菌具有較高的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）和AmpC 酶概率[14]，這可能是產(chǎn)氣克雷伯菌對(duì)β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物高耐藥率的主要原因之一。本研究中，左氧氟沙星的敏感率僅為50%左右，且從2012 年開(kāi)始，左氧氟沙星的耐藥率有增高趨勢(shì)，提示在產(chǎn)氣克雷伯菌感染的臨床治療中，喹諾酮類抗菌藥物并非合理選擇。阿米卡星的總體耐藥率為3.3%，且從耐藥趨勢(shì)上看，有下降趨勢(shì)，提示阿米卡星是產(chǎn)氣克雷伯菌感染可選藥物之一，但仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

本研究中，產(chǎn)氣克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的總體耐藥率為5.5%，稍高于國(guó)內(nèi)的一些研究[15]，從耐藥趨勢(shì)上看，2011—2017 年期間，碳青霉烯類耐藥率波動(dòng)不大，均低于8%，與同期我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌的碳青霉烯耐藥率相當(dāng)（www.chinets.com/Data/GermYear）。與其他腸桿菌科細(xì)菌一樣，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是產(chǎn)氣克雷伯菌碳青霉烯類抗菌藥物耐藥最重要的耐藥機(jī)制之一，酶的產(chǎn)生機(jī)制是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，目前在產(chǎn)氣克雷伯菌中報(bào)道的碳青霉烯酶種類越來(lái)越多，如：KPC-2[16]、IMP-1 及VIM-2[17]、IMP-4[18]、NDM-1[19-20]、OXA-48[21]。關(guān)于產(chǎn)氣克雷伯菌碳青霉烯耐藥的其他耐藥機(jī)制，目前也有學(xué)者著重于膜滲透性（包括外膜蛋白及外排泵）及相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制研究[22]。

綜上所述，產(chǎn)氣克雷伯菌臨床中最常見(jiàn)的來(lái)源部位為痰液、血液和尿液，最常見(jiàn)的來(lái)源科室為神經(jīng)外科、ICU 和普外科。產(chǎn)氣克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物呈現(xiàn)不同的耐藥率，當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)氣克雷伯菌感染時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者病情輕重經(jīng)驗(yàn)性選擇氨基糖苷類、酶抑制劑、碳青霉烯類及替加環(huán)素。應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)尤其是重點(diǎn)科室產(chǎn)氣克雷伯菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床治療、醫(yī)院感染的防治具有深遠(yuǎn)意義。