周文超 包展程 呂存賢

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折[1-2]。中后側(cè)皮質(zhì)粉碎、反斜形骨折和骨折向轉(zhuǎn)子下延伸被定義為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（unstable intertrochanteric fracture，UIF）[3]。高齡患者往往合并重度骨質(zhì)疏松，遭受輕微暴力即可出現(xiàn)UIF，對(duì)于此類(lèi)患者，半髖置換可作為內(nèi)固定的替代治療方式[3]。改良Hardinge 入路（modified Hardinge approach，MHA）和后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）是高齡UIF 患者行半髖置換最常見(jiàn)的手術(shù)入路[4-6]。為了改善此類(lèi)患者術(shù)后近期療效，尋找更好的手術(shù)入路，2018 年1 月1 日至2020 年10 月1 日浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院骨傷科采用半髖置換治療70 歲以上UIF 患者36 例36 髖，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月1 日至2020 年10 月1 日浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院骨傷科收治的36 例行半髖置換的UIF 患者，其中男18 例，女18 例；參照國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）分型[7]，A3.1 型17 例，A3.3 型19 例。按照手術(shù)入路方式的不同，分為PLA 組和MHA 組，每組18 例。其中MHA 組A3.1型9 例，A3.3 型9 例；PLA 組A3.1 型8 例，A3.3 型10 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批件號(hào)：WTCM-H-KT-2019077）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照AO/ASIF 分型，A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折為UIF。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在70 歲及以上；（3）同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)；（4）隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)1 年；（5）骨質(zhì)疏松Singh 指數(shù)評(píng)分為Ⅲ級(jí)或者Ⅱ級(jí)[8]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前6 個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦梗死病史；（2）全身有活動(dòng)性感染病灶；（3）病理性骨折。

2 方 法

2.1 治療方法

2.2.1 MHA 組手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以患髖大粗隆頂點(diǎn)為中心做外側(cè)長(zhǎng)約12～15 cm 的直切口（向近端延伸勿超過(guò)大粗隆上方5 cm 以免損傷臀上神經(jīng)），逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，縱行切開(kāi)闊筋膜張肌，在臀中肌前1/3 和后2/3處將該肌肉從大轉(zhuǎn)子上剝離，從股骨大轉(zhuǎn)子前方進(jìn)入，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端，在小轉(zhuǎn)子上1 cm 左右處截骨，用取頭器取出股骨頭，用鋼絲或者鈦纜重建股骨大小轉(zhuǎn)子。取前傾12°～15°擴(kuò)股骨髓腔，試模后植入同一品牌型號(hào)遠(yuǎn)端固定型生物柄，確認(rèn)各方向活動(dòng)后穩(wěn)定、雙下肢等長(zhǎng)，沖洗切口，徹底止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后，逐層關(guān)閉切口。

2.2.2 PLA 組手術(shù)方法 患者麻醉后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以患髖大粗隆頂點(diǎn)為中心做后外側(cè)長(zhǎng)約12～15 cm 的弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，分離臀大肌，牽開(kāi)臀中肌，沿肌肉間隙進(jìn)入，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處切開(kāi)部分外旋肌群（注意保護(hù)坐骨神經(jīng)），切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折斷端，在小轉(zhuǎn)子上1 cm 左右處截骨，用取頭器取出股骨頭，用鋼絲或者鈦纜重建股骨大小轉(zhuǎn)子。取前傾12°～15°擴(kuò)股骨髓腔，試模后植入同一品牌型號(hào)遠(yuǎn)端固定型生物柄，確認(rèn)各方向活動(dòng)后穩(wěn)定、雙下肢等長(zhǎng)，沖洗切口，徹底止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后，逐層關(guān)閉切口。

2.2.3 術(shù)后處理方法 術(shù)后使用抗生素24～48 h，對(duì)于合并其他部位感染者可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染治療時(shí)間；術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管；常規(guī)留置導(dǎo)尿管不超過(guò)24 h；術(shù)后第1 天助行器輔助下下地行走；術(shù)后常規(guī)復(fù)查彩超、X 光片，觀察骨折愈合情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量；采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛程度，滿(mǎn)分為10 分，0 分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示不可忍受的疼痛[9]；術(shù)后1 周、2周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年，采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip score，HHS）評(píng)定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，HHS 評(píng)分包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4分）、活動(dòng)度（5 分）四個(gè)維度，滿(mǎn)分為100 分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[10]；評(píng)估兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、脫位、下肢深靜脈血栓、假體周?chē)钦邸?/p>

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組高齡UIF 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、AO/ASIF 分型、全髖骨密度、L2-4椎體骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般資料比較

3.2 兩組高齡UIF 患者術(shù)中出血量及術(shù)后VAS 評(píng)分比較 PLA 組患者術(shù)中出血量少于MHA 組[（371.00±35.82）mL 比（394.50±30.51）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.233，P=0.031）；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較[（5.95±0.76）分比（6.20±0.95）分]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.919，P=0.364）。

3.3 兩組高齡UIF 患者術(shù)后HHS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、1 年HHS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PLA 組患者術(shù)后1 周、2 周、1 個(gè)月HHS 評(píng)分顯著高于MHA 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后HHS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后HHS 評(píng)分比較（分，）

注：MHA 組采用改良Hardinge 入路半髖置換；PLA 組采用后外側(cè)入路半髖置換；HHS 為Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分

3.4 兩組高齡UIF 患者術(shù)后1 年內(nèi)并發(fā)癥比較 兩組患者各出現(xiàn)2 例下肢深靜脈血栓和1 例脫位，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5 典型病例 PLA 組和MHA 組典型病例分別見(jiàn)圖1 和圖2。

圖1 PLA 半髖置換治療左股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖2 MHA 半髖置換治療右股骨轉(zhuǎn)子間骨折

4 討論

內(nèi)固定是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方式。但是研究發(fā)現(xiàn)，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后2年失敗率高達(dá)4.54%～19.23%[11]，其中高齡、不穩(wěn)定、重度骨質(zhì)疏松是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[12]。因此，對(duì)于高齡UIF，尤其是合并骨質(zhì)疏松、Singh 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，半髖置換可作為內(nèi)固定替代治療方法來(lái)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，其中手術(shù)入路是影響半髖置換術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素[15]。

本次研究中，術(shù)后1 周、2 周、1 個(gè)月時(shí)PLA 組患者HHS 評(píng)分顯著高于MHA 組，而遠(yuǎn)期療效兩者無(wú)差異。表明PLA 組患者近期功能恢復(fù)優(yōu)于MHA 組。臀中肌可平衡髖關(guān)節(jié)軟組織張力，穩(wěn)定骨盆、調(diào)節(jié)身體的直立和運(yùn)動(dòng)，還能增加外展肌力臂，有利于偏心距的重建[16-18]。MHA 在術(shù)中雖然可以通過(guò)縫合臀中肌肌腱、肌肉挽救外展功能，但是對(duì)于肌肉發(fā)育不良及肌腱細(xì)小的患者，殘留的斷端則無(wú)法直接縫合固定；對(duì)于可以成功直接縫合固定臀中肌的患者，功能恢復(fù)至術(shù)前則需要較長(zhǎng)時(shí)間，不利于術(shù)后近期的恢復(fù)。因此，對(duì)于高齡UIF，半髖置換行PLA 由于不需剝離臀中肌，有利于患者更早下床功能鍛煉，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的加速康復(fù)理念。

本次研究中，PLA 組術(shù)中出血量顯著低于MHA組，這與于曉光等[19]研究結(jié)果一致。MHA 需部分剝離臀中肌，導(dǎo)致出血量增多，而PLA 是切斷外旋肌群止點(diǎn)，對(duì)臀中肌無(wú)損傷。老年患者基礎(chǔ)情況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此PLA 減少術(shù)中出血可明顯減輕全身各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

既往對(duì)于高齡UIF 患者行半髖置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率研究，結(jié)果存在較大差異，這可能由于樣本數(shù)量相差較大所致[14]。本次研究?jī)山M患者各出現(xiàn)2 例下肢深靜脈血栓，隨訪(fǎng)得知，這4 例患者因?yàn)椴煌蛏米酝Ｋ?。兩組患者1 年內(nèi)各出現(xiàn)1 例脫位。脫位是半髖置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，既往觀點(diǎn)認(rèn)為，PLA 在大粗隆后緣切斷外旋肌群止點(diǎn)，相較于MHA，更容易出現(xiàn)后脫位。但有研究認(rèn)為，臀中肌可提供良好的生理支撐，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，防止出現(xiàn)死腔，形成機(jī)械阻擋作用，為關(guān)節(jié)囊形成提供良好的生物學(xué)基礎(chǔ)，防止脫位[20]。與此同時(shí)，行PLA 半髖置換，在術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，術(shù)后囑咐患者盡量少內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，將術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)降至與MHA 相近，甚至更低。綜上，筆者結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，相比于手術(shù)入路，良好的假體安放位置及術(shù)后宣教對(duì)預(yù)防脫位更為重要。

對(duì)于UIF 患者，骨折造成股骨近端穩(wěn)定性被破壞，故術(shù)后早期穩(wěn)定主要依賴(lài)于遠(yuǎn)端固定，同時(shí)考慮到高齡患者骨水泥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此兩組患者均采用遠(yuǎn)端固定型生物柄，術(shù)中均用鋼絲或鈦纜重建股骨轉(zhuǎn)子，當(dāng)骨折愈合，骨長(zhǎng)入后達(dá)到遠(yuǎn)近端同時(shí)固定。

綜上所述，相較于MHA，行PLA 半髖置換治療高齡重度骨質(zhì)疏松型UIF，術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，同時(shí)具有出血少、術(shù)后較少出現(xiàn)跛行等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選入路。