彭玉琳 余彩娥 金 瑛 汪 雯 周江文

非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）在腦血管意外后3～6 個(gè)月的發(fā)生率為9.6%～26.9%[1]，是認(rèn)知損害向血管性癡呆（vascular dementia，VD）發(fā)展的過渡階段，被認(rèn)為是唯一可有效防治的認(rèn)知障礙類型[2]。VCIND 的防治以干預(yù)危險(xiǎn)因素為主，尚缺乏針對認(rèn)知障礙的有效治療方案。針灸治療認(rèn)知障礙有一定的優(yōu)勢，腎精虧虛證是本病的一個(gè)主要證型[3]，本研究運(yùn)用調(diào)神益腎法針刺聯(lián)合口服鹽酸多奈哌齊片治療VCIND腎精虧虛證，觀察臨床療效及血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2018 年1 月至2020 年9 月浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、針灸科、康復(fù)科門診或住院的VCIND 腎精虧虛證患者160 例作為研究對象，采用簡單排序隨機(jī)、不透光信封隱藏分配情況，分為觀察組和對照組，各80 例。本研究經(jīng)浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（倫理批件號：2016001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) VCIND 的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組公布的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 腎精虧虛證型的診斷參考《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在45～75 歲之間，意識清晰，能夠完成相關(guān)量表評定；（3）受教育年限＞11 年者，蒙特利爾認(rèn)知評估量表[6]（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）得分＜26 分，受教育年限≤11 年者，MoCA 得分＜25 分；（4）根據(jù)VD 腎精虧虛型中醫(yī)證候積分量表[5]，中醫(yī)證候積分≥7 分；（5）患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合各類癡呆診斷；（2）認(rèn)知障礙可能非腦血管相關(guān)原因引起；（3）處于腦血管病急性期者；（4）因外傷、顱腦手術(shù)，存在腦結(jié)構(gòu)異常者；（5）有臟器、各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)生不良事件或反應(yīng)，不能完成治療者；（2）認(rèn)知障礙快速進(jìn)展者；（3）因腦血管疾病、合并疾病急性發(fā)作或其他各種原因療程未結(jié)束退出治療者；（4）治療過程中接受其他治療、依從性差者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組患者予調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療，并服用鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg/片，批號1905029、1907010]5 mg/晚，6 周后劑量改為10 mg/晚；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)神益腎法針刺治療。針刺處方：神門、太溪、足三里、百會、神庭；一次性無菌針規(guī)格：0.25 mm×40 mm；操作：患者平臥，神門、太溪、足三里雙側(cè)取穴，直刺0.5～1 寸后，可平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法以促進(jìn)得氣，百會沿前正中線向前斜刺，神庭向后斜刺，接1 組電針（華佗牌電子針療儀SDZ-Ⅱ型），予連續(xù)波，頻率2 Hz，以患者耐受為度，留針30 min，隔日1 次，3 次/周。兩組療程均為12 周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 認(rèn)知功能情況 療程前后采用MoCA 對認(rèn)知障礙程度評分，共30 分，從記憶、命名、定向、視空間與執(zhí)行能力、注意、延遲回憶、語言、抽象等8 個(gè)方面評價(jià)患者的認(rèn)知功能，總分＜26 分則認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，患者受教育年限≤11 年者，則需在測試結(jié)果上加1 分。

2.2.2 生活自理情況 療程前后采用日常生活自理能力量表[7]（activity of daily living，ADL）評價(jià)生活自理情況，ADL 量表總分100 分，從進(jìn)食、穿衣、移動、洗澡、大小便情況等10 個(gè)條目評價(jià)生活自理情況，60 分以上為自理，20～60 分為需要不同程度的協(xié)助，20 分以下為完全依賴。

2.2.3 中醫(yī)證候積分 根據(jù)VD 腎精虧虛型中醫(yī)證候積分量表[5]，對患者癥狀打分，最高得分30 分，包括記憶、腰痛、耳鳴、盜汗、脫發(fā)齒搖、尿及性功能、舌脈等方面，總得分≥7 分則該證候成立，得分越高癥狀越突出。

2.2.4 血清Hcy 療程前后采集患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3000 r/min、半徑15 cm，離心10 min，分離血清-70 ℃保存，采用熒光偏振免疫法檢測Hcy含量。

2.2.5 安全性 記錄治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀、次數(shù)、對癥處理及預(yù)后等。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 以MoCA 評分、ADL 評分作為主要療效評價(jià)指標(biāo)[8]。顯效：MoCA 評分提高大于4 分，且ADL 評分提高大于6 分；有效：MoCA 評分提高3 分或4 分，且ADL 評分提高3～6 分；進(jìn)步：MoCA、ADL 評分均提高1 分或2 分；無效：MoCA、ADL 評分減低或未提高?？傆行?（顯效+有效+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 脫落病例情況 共脫落8 例，其中觀察組脫落5 例，因治療次數(shù)或療程不能堅(jiān)持；對照組脫落3 例，因接受其他改善認(rèn)知障礙的治療，依從性差。

3.2 兩組患者一般資料比較 觀察組男44 例，女36 例，年齡（65.15±12.01）歲，病程（1.20±0.64）年，受教育年限：＞11 年者13 例，≤11 年者67 例，合并心臟疾病46 例，高血壓58 例，高血脂46 例，糖尿病12例；對照組男45 例，女35 例，年齡（66.62±11.40）歲，病程（1.19±0.52）年，受教育年限：＞11 年者15 例，≤11 年者65 例，合并心臟疾病50 例，高血壓63 例，高血脂43 例，糖尿病14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 兩組患者ADL、MoCA 評分及中醫(yī)證候積分、血Hcy 比較 治療前，兩組患者ADL、MoCA 評分及中醫(yī)證候積分、血Hcy 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者ADL、MoCA 評分較治療前均有所升高，中醫(yī)證候積分、血Hcy 水平較治療前均有降低（P＜0.05）。治療后，上述指標(biāo)變化觀察組較對照組更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VCIND 患者治療前后ADL、MoCA、中醫(yī)證候積分及血Hcy 比較（）

表1 兩組VCIND 患者治療前后ADL、MoCA、中醫(yī)證候積分及血Hcy 比較（）

注：對照組予調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療和口服鹽酸多奈哌齊片；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)神益腎法針刺；VCIND 為非癡呆性血管性認(rèn)知障礙；ADL 為日常生活自理能力量表；MoCA 為蒙特利爾認(rèn)知評估量表；Hcy 為血同型半胱氨酸；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率88.0（66/75）%，對照組總有效率74.0（57/77）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VCIND 患者臨床療效比較[例（%）]

3.5 安全性 觀察組出現(xiàn)2 例胸悶、出冷汗等暈針癥狀，經(jīng)短暫平臥、少量補(bǔ)充能量后繼續(xù)治療；對照組1 例出現(xiàn)短暫頭暈，經(jīng)診療排除器質(zhì)性疾患，完成治療。其余患者未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)。

4 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人卒中后VCIND 發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)可能是正常人的3 倍[1]。目前西醫(yī)尚缺少治療VCIND 和VD 的特效藥物，運(yùn)用改善腦循環(huán)、腦代謝類藥物、膽堿酯酶抑制劑、腦保護(hù)制劑等來改善認(rèn)知功能，有一定療效，但不良反應(yīng)較多，價(jià)格偏高，不能滿足該病長期治療的需要[9]。研究顯示，針刺治療可以有效提高VCIND 患者M(jìn)oCA、延遲記憶、ADL 等評分，效果優(yōu)于藥物組[8]，在減少藥物治療的不良反應(yīng)方面，針刺治療同樣體現(xiàn)出了優(yōu)勢[10-11]。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，電針可能通過減輕認(rèn)知障礙模型大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞損害，改善大鼠神經(jīng)功能缺損評分[12]。故本研究從中醫(yī)辨證論治的實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，采取針刺聯(lián)合西藥干預(yù)VCIND 腎精虧虛證，觀察聯(lián)合治療的療效及可能的優(yōu)勢。

VCIND 屬中醫(yī)“健忘”“善忘”范疇?！峨s病源流犀燭》中提到：“中風(fēng)后善忘”，明確了中風(fēng)與認(rèn)知障礙的因果聯(lián)系?！夺t(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言。”腎藏精生髓，腦為髓海，腦髓有賴于腎精的濡養(yǎng)。太溪是腎經(jīng)原穴，是腎虛諸證必取腧穴。心為五臟六腑之大主，心神失養(yǎng)，可令人健忘，其原穴神門是治療癡呆的要穴?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)于“少陰為樞”的記載，樞為轉(zhuǎn)軸，少陰是陰陽相生互化的關(guān)鍵所在。心、腎二臟歸屬于少陰經(jīng)，五行分屬火、水，心火下通于腎，溫煦腎水以益腎精，化生腦髓；腎水上濡于心，心氣養(yǎng)而心火不亢，以益心血而主神[13]，少陰在陰精的化生處于樞紐地位。故取手足少陰之原穴、輸穴神門、太溪，以調(diào)少陰樞機(jī)及心、腎二臟，促進(jìn)陰精轉(zhuǎn)化，益精填髓以治本；取足三里健運(yùn)后天脾胃，氣血精微生化不息。百會、神庭是治療認(rèn)知損害的高頻選穴[14]，電針二穴可以保護(hù)腦神經(jīng)，發(fā)揮安神益智的功效。該處方調(diào)神益腎，精煉簡便，易于推廣運(yùn)用。

鹽酸多奈哌齊片是改善輕、中度癡呆癥狀的主要藥物之一，用量上5 mg/d 至少維持4 周后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，經(jīng)臨床療效、安全評價(jià)，可增加到10 mg/d。與對照組6 周后加量比較，本研究中觀察組多奈哌齊片用量保持了最低有效劑量，治療后觀察組MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分改善更明顯，一方面證實(shí)了針刺聯(lián)合多奈哌齊片治療VCIND 腎精虧虛證的療效優(yōu)勢，另一方面也提示，聯(lián)合治療在療效肯定的情況下，減少了多奈哌齊片的維持劑量，有減少藥物不良反應(yīng)的潛力。

Hcy 具有神經(jīng)毒性，高Hcy 可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，在腦血管病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著一定作用，是腦血管病、認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。多項(xiàng)研究提示，Hcy 與VD 患者的病情進(jìn)展可能呈正相關(guān)[16]。本研究中，針刺聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療顯著降低了VCIND患者血Hcy 水平，針刺治療是否通過改善血Hcy 水平起效，有待進(jìn)一步明確。