黎祖越 唐北水 龐國防

缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指由于大腦急性缺血缺氧導(dǎo)致氧氣的供應(yīng)達(dá)不到腦組織的正常代謝需求而造成廣泛性腦組織損害[1]。成人缺血缺氧性腦病病因較多，常見有呼吸心搏驟停、休克、一氧化碳中毒、重癥肌無力、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。該病有不同的分型，包括貧血性、循環(huán)障礙性、低氧性、組織中毒性等[2]，均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害。缺血缺氧性腦病臨床癥狀多種多樣，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知損害、失語、肢體無力等，嚴(yán)重降低患者的生活自理能力，增加護(hù)理難度，同時(shí)還消耗大量的醫(yī)療資源。增強(qiáng)型體外反搏(Enhanced External Counterpulsation，EECP)是利用心電圖同步充氣袖口包裹下肢及臀部由遠(yuǎn)而近序貫式反搏，能增加靜脈回流以及舒張壓，產(chǎn)生急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，可達(dá)到有創(chuàng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵的效果，是一種很好的無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置[3]。除此之外，它也會(huì)對血管內(nèi)皮造成剪切應(yīng)力，促進(jìn)血管生成[3]，被廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐受性等。目前增強(qiáng)型體外反搏也為缺血缺氧性腦病的治療提供了新的方法[4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2020年1月至2022年1月到我院就診的缺血缺氧性腦病患者51例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行完全隨機(jī)化分組，其中對照組26例，試驗(yàn)組25例。所有病例均存在相應(yīng)的神經(jīng)功能損害，在性別、年齡及病情嚴(yán)重程度等方面均衡可比。本研究獲得了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。試驗(yàn)開始前，法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20～65周歲。②符合第九版內(nèi)科學(xué)缺血缺氧性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。③病程處于1周至3個(gè)月之間，有相應(yīng)的認(rèn)知功能下降，肢體癱瘓，生活需依賴他人。④生命體征平穩(wěn)，依從性好，能順利完成方案中的治療和評估。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①疾病處于急性期或腦水腫明顯的患者；②有發(fā)育、精神或神經(jīng)障礙史；③合并心、肺等臟器嚴(yán)重功能障礙；④出血性疾病或活動(dòng)性內(nèi)出血；⑤失語、不能配合治療和預(yù)后評估；⑥血壓>170/ll0mmHg；⑦心率>110次/分；⑧房顫、附壁血栓；⑨下肢靜脈血栓形成。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法:所有病例入院后給予MMSE、Barthel指數(shù)評分，排除禁忌證后給予高壓氧治療和常規(guī)藥物治療。高壓氧治療在醫(yī)用空氣加壓艙內(nèi)進(jìn)行，工作壓力設(shè)定為0.2MPa，治療分為三個(gè)階段，其中升壓30min、穩(wěn)壓60min、減壓30min，穩(wěn)壓是采用無重復(fù)式吸氧面罩吸純氧(氧濃度>95%)的治療方案，每天1次，每周治療5天，10次為1每個(gè)療程，每個(gè)病例治療2個(gè)療程。對照組僅給予高壓氧和常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組除進(jìn)行上述治療外，還聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏治療。本試驗(yàn)選用重慶普施康公司的P-ECP/TM型號(hào)，由電子控制系統(tǒng)監(jiān)測患者的心電圖R波，并通過計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)推算心臟舒張期，自遠(yuǎn)端以50ms的時(shí)差序貫加壓下肢、臀部氣囊，以達(dá)到反搏的效果，氣囊充氣壓強(qiáng)為0.025～0.04mkpa。治療壓強(qiáng)以舒張期反搏峰/收縮峰(D/S)>1.2時(shí)的壓強(qiáng)作為標(biāo)準(zhǔn)，每天1次，每次1小時(shí)，每周治療5天，每個(gè)病例治療1療程，共35次。7周后評估兩組病例的治療效果。

1.2.2 觀察指標(biāo):兩組病例都在康復(fù)治療前和治療7周后進(jìn)行評估，均由同一位康復(fù)評定醫(yī)師進(jìn)行。①簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)共30道題，每題1分，總分為30分，分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知功能越好，該量表可評估定向力、注意力、記憶力、計(jì)算力和語言能力等多個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知功能[6]。②日常生活能力(ADL)選擇Barthel指數(shù)進(jìn)行評價(jià)，總分100分，分值越高表示生活自理能力越強(qiáng)，評價(jià)結(jié)果還分為良(>60分)、中(60～41分)、差(≤40分)三個(gè)等級(jí)，內(nèi)容涵蓋洗澡、穿衣、進(jìn)食、大小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移等10個(gè)方面[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般特征的比較 兩組病例在年齡、性別方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病例一般特征的比較

2.2 兩組病例治療前后MMSE、Barthel指數(shù)的差值對比 治療前兩組間MMSE、Barthel指數(shù)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。試驗(yàn)組治療前后MMSE、Barthel指數(shù)的差值與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組病例治療前MMSE得分、Barthel指數(shù)的比較

表3 兩組病例治療后MMSE得分、Barthel指數(shù)的比較

3.討論

缺血缺氧性腦病是多種疾病發(fā)展過程中的一種嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病因較多，成人常見于心臟驟停，其他病因還包括休克、中毒、呼吸衰竭或窒息等[8～10]。缺血缺氧性腦病可能導(dǎo)致患者意識(shí)障礙、認(rèn)知缺陷、肢體活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重降低患者社會(huì)參與度，影響生活質(zhì)量，給醫(yī)療系統(tǒng)和家庭成員帶來巨大的負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，早期干預(yù)對缺血缺氧性腦病神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)具有促進(jìn)作用[11]。

增強(qiáng)型體外反搏是一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，最早應(yīng)用于心血管領(lǐng)域，可增加靜脈回流量，升高主動(dòng)脈舒張壓，增加心排出量[3]。由于腦血流量占心臟射血的15%～20%左右，因此大腦在舒張期同樣得到更好地灌注，緩解腦組織缺血狀況[12]。增強(qiáng)型體外反搏可促進(jìn)吻合支開放，增加側(cè)支循環(huán)數(shù)量，加快血流速度，提高血液切應(yīng)力，擴(kuò)張腦血管，改善腦細(xì)胞新陳代謝[13]。此外，增強(qiáng)型體外反搏還能改善血液流變學(xué)，高壓強(qiáng)促使聚集的紅細(xì)胞發(fā)生解聚，血液黏稠度下降，血流增快，進(jìn)而改善腦組織血液循環(huán)[14]。Li Xiong等人指出，長期體外反搏治療可促進(jìn)腦卒中患者內(nèi)皮細(xì)胞代謝及增強(qiáng)神經(jīng)源性活性[15]。增強(qiáng)型體外反搏不僅適用于心腦血管疾病治療，還適用于缺血缺氧性腦病研究。Rong Liu等人發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)型體外反搏對心臟驟停后腦血流恢復(fù)有促進(jìn)作用，可明顯改善顱內(nèi)微循環(huán)，降低血液乳酸水平，減輕神經(jīng)細(xì)胞腫脹[4]。Chun-Lin Hu等人也有類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為心肺復(fù)蘇后進(jìn)行增強(qiáng)體外反搏治療能增加頸總動(dòng)脈血流和剪切應(yīng)力，增加腦血流量，促進(jìn)自發(fā)微循環(huán)恢復(fù)，從而改善神經(jīng)功能[16]。

本研究試驗(yàn)組進(jìn)行增強(qiáng)型體外反搏治療后認(rèn)知功能和日常生活能力的改善率明顯高于對照組，表明增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合高壓氧治療可進(jìn)一步改善缺血缺氧性腦病的轉(zhuǎn)歸。Barthel指數(shù)常用于評價(jià)患者的殘疾程度，使用簡便，靈敏度和特異度較高，可以反映患者獨(dú)立生活活動(dòng)能力的變化，為護(hù)理級(jí)別的選擇提供重要參考。MMSE是目前國內(nèi)外最有影響力的認(rèn)知評估工具，可以很好地評價(jià)多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知越好。本試驗(yàn)對兩組病例治療前后評分的變化進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MMSE得分及Barthel指數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組病例MMSE評分及Barthel指數(shù)明顯高于對照組，提示增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合高壓氧治療可以很好地改善缺血缺氧性腦病患者認(rèn)知功能和日常生活能力。由于本研究樣本量較少，結(jié)論有待更多隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，增強(qiáng)型體外反搏是一種使用簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、高效的無創(chuàng)輔助循環(huán)裝置，通過增加靜脈回流量及提高主動(dòng)脈舒張壓，增加重要臟器血流灌注，促進(jìn)大腦吻合支開放和側(cè)支循環(huán)建立，有效改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，提高患者認(rèn)知功能及ADL能力，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕護(hù)理壓力，改善疾病預(yù)后， 為缺血缺氧性腦病的治療提供新的方法和思路。