王成桓，張冬花，王茜，楊軍，王宏艷，柳瑞，王冬冬，劉虹宏，林運，王公利

再發(fā)心血管病事件是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┰僮≡汉退劳龅闹匾?，中國冠心病二級預防架橋工程研究結果顯示，因急性冠脈綜合征住院的患者約1/3存在冠心病或腦卒中病史[1]。而有效控制心血管疾病危險因素可降低再發(fā)事件的發(fā)生。冠心病二級預防的關鍵措施包括提高治療的依從性，進行生活方式干預以提高危險因素的控制效果[2]。研究顯示，冠心病患者出院1年后，冠心病二級預防用藥使用率顯著降低[3]，不能持續(xù)得到管理和指導是患者治療依從性差的一個重要原因[4]。患者住院期間得到3條以上生活方式干預者僅為2.7%[5]。由此可見，綜合性醫(yī)院在患者生活方式指導和持續(xù)性提供管理服務上不能滿足患者的需求，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔慢性病管理的重要職能。健康教育、生活方式指導并干預及持續(xù)隨訪、監(jiān)測和評估是社區(qū)疾病管理的基本手段，對提高治療依從性和干預的效果具有重要作用。為了解在社區(qū)就診的冠心病患者二級預防措施的實施及效果，我們連續(xù)納入了所調(diào)查的10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診就診的冠心病患者，全面評估其藥物治療、生活方式干預的執(zhí)行情況及再發(fā)心絞痛發(fā)生及相關關系，為基層衛(wèi)生機構管理冠心病患者提供資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究方法為橫斷面研究，從北京朝陽區(qū)、海淀區(qū)選擇10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，時間為2019年3月至2019年9月，每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心連續(xù)收集確診冠心病患者100例。納入標準：①年齡＞35歲；②在三級醫(yī)院?？拼_診的冠心病患者；③在所調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生機構至少具有3次就診記錄的患者。排除標準：①1個月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛或其他冠狀動脈（冠脈）急性事件發(fā)生；②伴惡性腫瘤，嚴重精神障礙，肝腎功能明顯異常等不穩(wěn)定情況；③存在其他不能配合調(diào)查的情況。

1.2 信息收集資料收集采用面對面詢問、生化檢驗及現(xiàn)場體格檢查。設計統(tǒng)一的調(diào)查問卷，項目包括，一般信息：性別、年齡、早發(fā)冠心病家族史、吸煙、飲酒、身體活動等；病史信息：高血壓、糖尿病、冠心病史；生活方式建議：飲食、身體活動、控制體重、定期血脂評估及戒煙。身高、體重和血壓采用現(xiàn)場測量方法；采用統(tǒng)一的身高、體重和血壓計測量設備。測量血壓時，要求患者在測量前休息10 min，每位研究對象測量3次，相鄰兩次測量間隔1～2 min，取后兩次測量結果的平均值。生化檢驗結果：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），LDL-C為近6個月內(nèi)檢查結果，F(xiàn)PG和糖化血紅蛋白為近3個月內(nèi)的檢查結果。

1.3 相關指標定義確診冠心病：包括冠脈搭橋患者、介入治療術后患者、胸痛并進行冠脈造影/冠脈CT/心肌核素檢查/平板運動試驗，由心內(nèi)科醫(yī)生診斷為冠心??；早發(fā)冠心病家族病史：直系親屬（父母，兄妹或子女）男性＜55歲或女性＜65歲患有冠心??；血壓控制：收縮壓＜140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和舒張壓＜90 mmHg；高LDL-C：LDL-C≥4.1 mmol/L[6]，膽固醇控制：依據(jù)2017年中國成人血脂防治指南[6]，LDL-C＜1.8 mmol/L及2019年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）血脂異常管理指南[7]，LDL-C＜1.4 mmol/L；血糖控制：空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%[8]；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，超重/肥胖：BMI≥24.0 kg/m2；吸煙：連續(xù)或累積吸煙達到100支及以上或者連續(xù)吸煙6個月以上；戒煙：吸煙者停止吸煙6個月以上；適量身體活動：每周中等強度休閑運動150 min以上或高強度運動75 min以上；飲食建議：包含限鹽、減少油炸食品及加工食品、減少動物內(nèi)臟、多食蔬菜中2條及以上。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，方差分析后，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本信息共收集符合條件的研究對象1052例，年齡66.7±9.5歲，65歲以下414例（39.4%），75歲以上246例（23.4%），男性563例（53.5%）；心肌梗死病史者128例（12.2%）；行經(jīng)皮冠脈支架植入術者222例（21.1%），行冠脈搭橋術者52例（4.9%）。女性糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥及超重/肥胖的比例高于男性（P均＜0.05），吸煙和身體活動不足的比例低于男性（P均＜0.05），表1。

表1 研究對象基本信息

2.2 研究對象獲得生活方式改善建議的情況生活方式建議包括對飲食、運動、控制體重、血脂評估及戒煙的指導。建議率最高的項目為飲食建議，為91.1%（958/1052），其次為身體活動建議、戒煙和體重控制建議，分別為88.4%（927/1052）、85.0%（894/1052）和83.3%（876/1052），進行血脂評估的建議比例最低，為41.8%（440/1052）。所有研究對象中獲得3條以上（含3條）建議的患者比例為83.8%（882/1052），沒有獲得任何建議的患者比例僅為1.9%（20/1052）。伴有高血壓或糖尿病的冠心病患者獲得上述每一條生活方式建議的比例及獲得其中3條以上（含3條）建議的比例均顯著高于不伴有高血壓或糖尿病患者，表2。

表2 研究對象獲得生活方式改善建議

2.3 研究對象二級預防藥物使用情況冠心病患者二級預防主要藥物應用率分別為：阿司匹林79.6%（837/1052），他汀類53.9%（567/1052），β受體阻滯劑43.6%（459/1052），血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）22.5%（237/1052），血管緊張素受體拮抗劑（ARB）28.4%（299/1052）。依據(jù)患者是否進行冠脈搭橋或支架植入術，將患者分為兩組，冠脈搭橋或支架植入患者阿司匹林、他汀、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物應用率顯著高于單純藥物治療患者（P＜0.05）。ACEI和ARB的使用率的差異兩組間無統(tǒng)計學顯著意義（P＞0.05），表3。

表3 冠心病患者二級預防藥物使用情況

2.4 研究對象心血管疾病傳統(tǒng)危險因素控制情況所有患者均測量血壓，血壓＜140/90 mmHg者765例（72.7%），患者血壓控制達標率為68.6%（596/869）。830例患者具有空腹血糖測量值，F(xiàn)PG＜7.0 mmol/L者638例（76.9%），其中372例患者具有FPG測量值，且FPG控制達標率為55.6%（207/372）；444例具有HbA1c測量值，糖化血紅蛋白＜7.0%者233例（52.5%），其中334例糖尿病患者具有HbA1c測量值，HbA1c達標率為44.0%（147/334）。829例患者具有LDL-C測量值，以LDL-C＜1.8 mmol/L為達標標準，12.1%（100/829）控制達標；以LDL-C＜1.4 mmol/L為達標標準，5.7%（47/829）控制達標。吸煙患者戒煙率64.5%（237/366）。5項心血管疾病傳統(tǒng)危險因素均控制達標的比例為1.7%（14/828），表4。

表4 研究對象心血管疾病傳統(tǒng)危險因素控制情況

3 討論

研究結果顯示，高血壓、超重/肥胖、高膽固醇血癥是社區(qū)就診冠心病患者最主要的心血管疾病危險因素[9,10]。5項生活方式改善建議中，建議率最高為飲食建議，血脂評估建議的比例最低，獲得3～5條建議者的比例為83.8%，伴有高血壓或糖尿病的冠心病患者獲得生活方式建議的比例高于不伴有高血壓或糖尿病的患者。冠脈搭橋或支架植入患者阿司匹林、他汀、β受體阻滯劑以及硝酸酯類藥物應用率顯著高于單純藥物治療患者。冠心病患者LDL-C達標率低，5項心血管疾病傳統(tǒng)危險因素均控制達標的比例極低。

以抗血小板、降脂、控制心率和改善心室重構為主的藥物治療是冠心病二級預防的重要內(nèi)容[2,11]。而藥物治療目前主要問題是他汀應用明顯不足，長期治療的依從性低。我國一項7省市70所醫(yī)院的15 140例急性冠脈綜合征患者出院6個月、12個月、18個月和24個月前瞻觀察性研究顯示，阿司匹林、他汀、β受體阻滯劑和ACEI/ ARB使用率出院后均有不同程度下降，他汀類藥物使用率下降最明顯，住院時他汀使用率超過90%，12個月時降至68.0%，24個月時降至59.7%[3]。另一項研究顯示，未服用他汀藥物的冠心病患者27.1%自行停藥[12]。中國1995～2015年心肌梗死二級預防藥物治療情況薈萃分析結果顯示，20年間上述藥物平均使用率為92%、72%、63%和49%。他汀、β受體阻滯劑使用率分別從1995年的17%和32%上升至2015年的91.1%和78%[13]。但2014年結束的一項108家醫(yī)院調(diào)查，上述4種藥物的使用率分別為88.4%、88.4%、67.5%和56.2%[14]。我們的研究中上述藥物應用率分別為：79.6%、53.9%、43.6%和50.9%，除ACEI/ARB外，其他3種藥物使用率均明顯低于其他研究。

生活方式改善是冠心病二級預防的另一項重要內(nèi)容，是心血管危險因素控制的有效手段并且有助于改善預后[15,16]。 China PEACE研究分析了2001～2011年全國162家醫(yī)院16 100例急性心肌梗死病歷中5項生活方式建議，包括飲食、運動、控制體重、血脂評估及戒煙。結果顯示，2001年、2006年、2011年，急性心肌梗死出院患者未接受任何建議的比例分別為76.6%、65.7%和54.4%。建議率最高的項目為飲食建議，2011年飲食建議率為38.8%，其次為運動建議率（14.3%）、血脂評估建議率（11.9%）、戒煙建議（8.8%），控制體重的建議率最低，在體重超重和肥胖人群中也僅為1.3%。接受到3～5條建議的比例為2.7%[5]。我們對北京社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的冠心病患者上述5條生活方式建議的獲得情況進行分析后發(fā)現(xiàn)，分別獲得每1條生活方式改善建議的比例以及獲得3～5條建議的比例均遠遠高于上述研究。除血脂評估建議外，其它各項生活方式建議率均超過80%，獲得3～5條建議的比例達到83.8 %。在伴有高血壓或糖尿病的冠心病患者中接受生活方式改善建議的比例更高。生活方式指導是社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病管理的特色，國家基本公共衛(wèi)生服務要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構所有管理的高血壓和糖尿病患者均接受生活方式指導。結合高血壓和糖尿病管理，提高了冠心病患者生活方式改善建議的可及性。這是社區(qū)冠心病管理優(yōu)于三級醫(yī)院的地方。加強三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院對冠心病患者生活方式指導的同時，回歸社區(qū)的冠心病患者獲得全科醫(yī)生的連續(xù)管理和生活方式指導，可有效改善冠心病患者二級預防的質(zhì)量和效果[17]。

危險因素控制效果與再發(fā)心血管病事件具有顯著相關關系，是冠心病二級預防的重要目標。我們的研究顯示，冠心病患者伴有高血壓或糖尿病的比例超過50%，與在高血壓或糖尿病患者中開展的類似調(diào)查結果相似[18,19]。冠心病患者戒煙率超過50%，現(xiàn)在吸煙率較低（12.2%），顯著低于EPICOR Asia研究的患者出院2年時的結果，其現(xiàn)在吸煙率為36.0%[20]。但本研究LDL-C達標的比例低，僅為12.1%，而中國心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善研究中，既往心肌梗死或冠脈血管重建術，再發(fā)急性冠脈綜合征患者入院時LDL-C達標率為36.1%。我們的研究還顯示，4項危險因素均控制達標的比例為23.6%，5項為1.7%。我國另一項研究也得出相似結果，急性冠脈綜合征患者出院1年時，25.2%≥4項危險因素控制達標[3]。以上表明目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構對危險因素干預具有一定能力，但仍需提高。

本研究局限之處在于：來源于朝陽區(qū)和海淀區(qū)的10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心并非隨機選擇，而是自愿參加本項目，研究結果可能存在選擇性偏移。生化檢驗指標不是同時期檢測結果，并且部分為患者自報結果，可能存在回憶偏倚。對生活方式改善建議的具體內(nèi)容未行進一步評估，研究對象獲得的生活方式指導內(nèi)容存在差異，將在今后的調(diào)查中進一步改進。