王宇飛 梁廣立 王偉 屈成斌 李春胤 王清鑫

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

近年來，兒童腫瘤的發(fā)病率逐年增高［1］。兒童腫瘤如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等對放射線非常敏感，放射治療（簡稱放療）已成為兒童腫瘤綜合治療的重要手段之一［2］。放療時(shí)，患兒需要與家長隔離、獨(dú)自在密閉的放療機(jī)房內(nèi)接受治療。孤獨(dú)恐懼、定位激光燈光線刺激和機(jī)器噪聲會(huì)增加兒童壓力和焦慮感，導(dǎo)致放療體位精確性下降［3］，甚至無法完成治療。為達(dá)到精確治療的目的，臨床中通常使用氯胺酮、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑［4］。但對于年齡較小的兒童，往往需要反復(fù)的使用鎮(zhèn)靜劑，而藥物累積量可能會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生［5-7］。隨著認(rèn)知水平的提高，越來越多的患兒家屬開始排斥用藥，傾向于在自然狀態(tài)下完成治療。提高兒童放療時(shí)的配合度，保證體位的重復(fù)性和準(zhǔn)確性成為關(guān)鍵。

本研究從治療時(shí)間的安排作為切入點(diǎn)，區(qū)別于國內(nèi)目前現(xiàn)行的所有患者按固定裝置類型預(yù)約治療時(shí)間的模式，兒童患者采用“幼兒園”集中治療模式與成年患者分開治療，醫(yī)護(hù)人員選擇恰當(dāng)有效的方式了解患兒的心理、生活習(xí)慣、性格等情況，幫助患兒熟悉治療環(huán)境及治療流程，從而緩解患兒的焦慮情緒，增加他們的信任感和安全感，確保治療過程的穩(wěn)定性并保證放療質(zhì)量。同時(shí)順應(yīng)國家開展《兒童惡性腫瘤醫(yī)療救治及保障管理》醫(yī)改實(shí)施方針，提高患者滿意度，促進(jìn)患者身心康復(fù)，為兒童腫瘤精確放療實(shí)施提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2020年1月至2021年8月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科收治，使用美國瓦里安公司Trilogy型號(hào)直線加速器治療的3～5歲兒童52例為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已具有放療史；（2）具有行為認(rèn)知障礙，無法溝通；（3）患有幽閉恐懼癥；（4）前期影像學(xué)檢查必須使用鎮(zhèn)靜劑；（5）不同意參與實(shí)驗(yàn)研究與反饋。按上述標(biāo)準(zhǔn)最終納入30例患兒，中位年齡49個(gè)月。其中男18例，女12例；神經(jīng)母細(xì)胞瘤12例（均原發(fā)于腎上腺），腎母細(xì)胞瘤18例；放療時(shí)均采用胸腹熱塑體膜固定。所有患兒均行雙野全弧容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療，錐形束CT（conebeam CT，CBCT）引導(dǎo)位置校正，每周2次。以腫瘤分期及病理組織學(xué)分型為依據(jù)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤處方劑量為21.6～36.0 Gy，腎母細(xì)胞瘤處方劑量為10.8～25.2 Gy，每日劑量均為1.8～2.0 Gy。所有患兒在放療時(shí)均未使用鎮(zhèn)靜藥物。本研究通過天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（bc2022101）。

1.2 分組方法

按照首次治療日期排序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將30例患兒隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組15例，治療時(shí)患兒們?nèi)缤ビ變簣@一樣按規(guī)定時(shí)間一起來治療，并待所有患兒治療結(jié)束后一起離開，產(chǎn)生“幼兒園效應(yīng)”。放療技師扮演老師角色，將放療過程融入到游戲中，引導(dǎo)患兒依次進(jìn)行。并對積極配合放療的患兒給予一定物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)還未治療的患兒努力配合。每次至少到齊3名（包含3名）患兒才開始進(jìn)行。對照組15例，按定位固定裝置類型預(yù)約放療時(shí)間，與成年患者穿插正常治療，治療結(jié)束后各自離開。

1.3 試驗(yàn)組每日治療流程

（1）所有患兒到齊后先發(fā)放玩具、書籍等患兒喜歡的物品，帶領(lǐng)患兒做游戲進(jìn)行互動(dòng)，讓患兒在玩耍中減少對醫(yī)護(hù)人員的恐懼感并取得其信任。

（2）引導(dǎo)初次治療患兒參觀控制機(jī)房，講解監(jiān)控設(shè)備和機(jī)房內(nèi)外語音對講設(shè)備；參觀Trilogy直線加速器的治療機(jī)房，用手柄操作機(jī)架轉(zhuǎn)動(dòng)，模擬治療過程。

（3）選擇1名配合度最高的患兒每日第1個(gè)治療，待治療順利完成后給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，此過程引導(dǎo)所有還未治療患兒在旁觀看（過程需保護(hù)好患兒隱私，并且在征得家長同意的前提下進(jìn)行），激勵(lì)他們向好榜樣學(xué)習(xí)，努力配合擺位并完成治療過程，結(jié)束后領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）患兒平均治療時(shí)間：治療時(shí)間從擺位開始計(jì)時(shí)，治療完成后停止，不包含做CBCT圖像引導(dǎo)的時(shí)間；（2）治療過程的中斷率；（3）CBCT引導(dǎo)擺位誤差結(jié)果：每次由2名技師進(jìn)行擺位，放療期間每周進(jìn)行2次CBCT掃描。將CBCT掃描結(jié)果與定位CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，得到患兒實(shí)際治療時(shí)頭腳（superior-inferior，SI）、左右（left-right，LR）、前后（anterior-posterior，AP）3個(gè)方向的誤差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率（%）的形式表示，兩組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均治療時(shí)間

試驗(yàn)組患兒平均治療時(shí)間［（11.4±1.5）min］短于對照組［（13.7±2.3）min］，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.558，P=0.021）。

2.2 治療中斷情況

試驗(yàn)組治療總次數(shù)136次，發(fā)生中斷治療情況22次，占比16.2%；對照組治療總次數(shù)151次，發(fā)生中斷治療情況42次，占比27.8%。相比于對照組，試驗(yàn)組發(fā)生中斷治療的比例明顯降低（χ2=5.613，P=0.018）。

2.3 三維方向擺位誤差

試驗(yàn)組行CBCT掃描共54次，對照組共60次。試驗(yàn)組在SI、LR、AP 3個(gè)方向上的平均誤差均小于對照組，其中在SI、LR 2個(gè)方向上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組三維方向擺位誤差比較 （±s，mm）

表1 兩組三維方向擺位誤差比較 （±s，mm）

注：［SI］頭腳方向；［LR］左右方向；［AP］前后方向。

組別對照組試驗(yàn)組t值P值n 60 54 SI 3.2±1.3 2.5±0.9-2.229 0.012 LR 2.9±1.4 2.4±1.1-2.013 0.024 AP 3.3±1.6 3.1±1.4-0.938 0.065

3 討論

本研究中3～5歲的兒童正處于學(xué)齡前幼兒園學(xué)習(xí)階段這一特殊時(shí)期，由于年齡等因素，患兒入院后對醫(yī)院的陌生環(huán)境尤其是醫(yī)務(wù)人員和大型設(shè)備儀器等極易產(chǎn)生恐懼心理［8-9］。而長時(shí)間的住院治療，離開了熟悉的玩伴和學(xué)校，限制了他們的正常社交［10］，孤獨(dú)感和憤怒感增強(qiáng)，對各種治療越是排斥。在放療的過程中，患兒需要面對體位固定裝置的束縛、機(jī)架轉(zhuǎn)動(dòng)的噪聲等，這些因素會(huì)引起患兒出現(xiàn)驚恐、發(fā)脾氣、抗拒心理，甚至嚎啕大哭不配合的情況［11］。而獨(dú)自一人在機(jī)房內(nèi)治療產(chǎn)生的分離焦慮讓這些“不配合”達(dá)到了頂峰。鑒于此，本研究針對這一時(shí)期兒童的心理特點(diǎn)，將“幼兒園效應(yīng)”引入到放療的過程中，研究結(jié)果表明利用這種“幼兒園效應(yīng)”，可以增加患兒的配合度、縮短治療時(shí)間，提高擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，并且可以減少鎮(zhèn)定藥物對患兒帶來的損傷，提高患兒的生存質(zhì)量。同時(shí)這種模式的開展對于治療場地和治療設(shè)備沒有特殊要求，只需對技師培訓(xùn)與兒童相處的相關(guān)技巧，適合于大多數(shù)醫(yī)院開展。

在腫瘤的治療過程中有幾種心理干預(yù)措施被證明可以減輕疼痛［12-13］，心理準(zhǔn)備聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)就是其中之一［14］。國內(nèi)關(guān)于兒童放療的干預(yù)也有相關(guān)報(bào)道，閆曉梅等［15］根據(jù)腫瘤兒童心理，探討了一套適合腫瘤兒童精確放療的定位方法，結(jié)果顯示通過心理誘導(dǎo)的患兒能主動(dòng)配合定位，達(dá)到精確定位的目的。但研究僅限于應(yīng)用于定位，沒有涉及治療階段。何友安等［16］為解決兒童腫瘤放療時(shí)擺位重復(fù)性難和治療體位保持時(shí)間不長的問題，在放療執(zhí)行階段，放療技師對患兒及家屬進(jìn)行適時(shí)的心理支持輔導(dǎo)，取得良好效果。此方法是為一對一心理干預(yù)，只限于技師與患兒之間，沒有探討患兒之間的支持。而國外的T?rnqvist等［17］也使用了一種類似的心理干預(yù)措施應(yīng)用到兒童核磁共振檢查中，結(jié)果表明比使用麻醉措施效果更佳。但核磁共振檢查為一次性，而放療則需分多次進(jìn)行，對兒童來說難度更大。

本研究“幼兒園效應(yīng)”治療時(shí)需到場的患兒定為至少3人，難以接近幼兒園實(shí)際情況。主要原因?yàn)閮和[瘤患者數(shù)量的限制，且本中心加速器數(shù)量較多，難以將更多的兒童患者集中到同一時(shí)間段和同一加速器上治療。即便如此，本研究結(jié)果顯示應(yīng)用“幼兒園效應(yīng)”在提高兒童患者的配合度和增加治療效率等方面有效。后續(xù)的研究中我們將繼續(xù)增加樣本量，應(yīng)用“幼兒園效應(yīng)”對3～5歲兒童進(jìn)行治療以評價(jià)臨床應(yīng)用效果。

隨著人們對兒童生活質(zhì)量要求的提高和現(xiàn)代腫瘤理論及診治技術(shù)的發(fā)展，小兒腫瘤的治療理念也有很大改觀［18-19］，治療目的不僅僅是滿足于存活率的提高和存活時(shí)間的延長，而且要求提高生活質(zhì)量［20-21］。治療原則已由傳統(tǒng)的完全根治轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤根治、功能維持和心理健康的有機(jī)統(tǒng)一［22］。本研究中3～5歲的學(xué)齡前兒童已經(jīng)有了初步的心理活動(dòng)，在治療治過程中其他患兒的反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致他們的情緒變化。而在幼兒園的集體生活中，大部分兒童會(huì)努力向好榜樣學(xué)習(xí)，以期得到老師的表揚(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。利用這種“幼兒園效應(yīng)”，在滿足精確放療要求的前提下，可提高患兒的生活質(zhì)量、穩(wěn)定患兒的心理活動(dòng)，盡可能減少患兒治療時(shí)受到的心理創(chuàng)傷，使患兒和家長感受到更多的人性化關(guān)懷，值得在臨床中推廣應(yīng)用。