褚璇

（揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 院感部，江蘇 揚(yáng)州 225200）

0 引言

醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，一旦發(fā)生會加重患者疾病痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也可能引起醫(yī)療糾紛，不利于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[1]。醫(yī)院感染長期以來都是各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防控工作重點(diǎn)內(nèi)容[2]，特別是多重耐藥菌感染，會使患者病情更為復(fù)雜，臨床治愈困難，是已經(jīng)證實(shí)的延長患者住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用的直接因素，甚至可能引起患者死亡，是醫(yī)院感染防控工作的重中之重[3-4]。我院多年以來一直高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染防控。文章現(xiàn)對我院近年多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及防控效果進(jìn)行分析探討，為今后我院多重耐藥菌院醫(yī)院感染防控工作深入開展提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月至2019年12月?lián)P州洪泉醫(yī)院上報的醫(yī)院感染病例為研究對象，全部入選病例均獲取感染標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，獲得明確的致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，臨床資料齊全。

1.2 方法

為防控多重耐藥菌醫(yī)院感染，我院醫(yī)院感染管理科制定了《多重耐藥菌醫(yī)院感染防控、預(yù)警及培訓(xùn)制度》和《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》，后于2016年12月對兩項制度重新進(jìn)行了修訂，具體措施如下：

（1）早期及時監(jiān)測、診斷及報告多重耐藥菌感染：將耐碳?xì)涿赶┿~綠假單胞菌（CRPA）、耐碳?xì)涿赶┠c桿菌科（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳?xì)涿赶U曼不動桿菌（CRAB）五種多重耐藥菌作為醫(yī)院感染重點(diǎn)防控對象。主要監(jiān)測高危對象：年老體弱者；接受腸鏡、氣管切開術(shù)等侵入性檢查和治療者；免疫力低下或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；住院時間長以及近期接受過廣譜或限制類抗菌藥物治療者；從他院轉(zhuǎn)入及其他易感者。

對于上述高危人群，臨床科室應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行多重耐藥菌培養(yǎng)及鑒定。微生物實(shí)驗(yàn)室如檢測到上述多重耐藥菌，需及時反饋臨床，并在報告單上蓋章提醒。接到通知的臨床科室，要立即按照院感科關(guān)于多重耐藥菌感染防控的規(guī)定與要求，積極進(jìn)行隔離防控工作，并在24h內(nèi)上報感染科。院感科會委派專人對感染防控制度執(zhí)行與措施落實(shí)情況進(jìn)行不定期檢查。

（2）對已經(jīng)感染患者加強(qiáng)全面防控：對于實(shí)驗(yàn)室檢查確診多重耐藥菌感染的患者，臨床科室接到通知后，采取的主要隔離防控措施如下：①立即對患者實(shí)行單間隔離或?qū)⑼惛腥菊呒懈綦x管理，隔離病房不足時，視情況行床旁隔離。②感染患者病歷卡及床頭卡上粘貼藍(lán)色隔離標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員接觸感染患者時必須規(guī)范著裝，全程戴手套，必要時穿隔離衣、戴面罩。接觸感染患者前后，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，或用床邊準(zhǔn)備的速干消毒液洗手。③診療護(hù)理要全程嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，行集體診療護(hù)理操作時，將感染患者安排在最后進(jìn)行。一般醫(yī)療器械，實(shí)行專人專用；不能專人專用的器械，每次使用后立即規(guī)范消毒。每日2次對患者床單元表物及周圍環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，儀器設(shè)備以75%酒精擦拭，余以500mg/L含氯消毒劑擦拭。醫(yī)療垃圾執(zhí)行醫(yī)院廢物處置流程，生活垃圾則按照感染性廢物標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置。④嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，正確使用抗菌藥物對患者進(jìn)行治療。⑤日常限制家屬探視，予以患者及前來探視的家屬健康宣教，指導(dǎo)洗手、手消毒及保持環(huán)境清潔等。囑病人不得擅自離開隔離室，需外出診斷或治療時，預(yù)先電話通知科室做好準(zhǔn)備工作，轉(zhuǎn)送由專人陪同，并與接收一方做好感染防控交接工作。⑥制定了附表：《常見多重耐藥菌感染患者的消毒隔離措施》，對于不同多重耐藥菌感染也提出了針對性感染防控對策，實(shí)際診療工作中需嚴(yán)格執(zhí)行。所有感染者或多重耐藥菌攜帶者，應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本培養(yǎng)陰性后，方可解除隔離。

（3）構(gòu)建多重耐藥菌監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制：基于多學(xué)科協(xié)作（MDT）理念，建立細(xì)菌耐藥與多重耐藥菌管理多部門協(xié)作機(jī)制，通過學(xué)科間合作加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理。協(xié)作部門由院感科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療事業(yè)部、藥學(xué)部、護(hù)理部及相關(guān)臨床科室組成，各部門及科室均按照我院召開的《多部門參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會議》提出的相關(guān)要求，各自履行職責(zé)，做好細(xì)節(jié)工作，同時加強(qiáng)學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)多重耐藥菌感染防控制度化、流程化。同時，藥事委員會加強(qiáng)對全院抗菌藥物合理使用及管理的指導(dǎo)與監(jiān)督工作，定期組織評價抗菌藥物細(xì)菌耐藥情況并及時反饋臨床，為臨床用藥提供指導(dǎo)。

（4）積極開展多重耐藥菌感染防控知識培訓(xùn)：每年至少開展1次全院性的多重耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)，培訓(xùn)面向醫(yī)院感染管理人員、臨床護(hù)理人員、微生物工作人員和工勤人員，主要采用科室內(nèi)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育、講課、座談、新人崗前培訓(xùn)、面對面指導(dǎo)等方式，主要培訓(xùn)內(nèi)容：多重耐藥菌防控相關(guān)法律法規(guī)、指南標(biāo)準(zhǔn)；多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機(jī)制；多重耐藥菌診療與防控方法及相關(guān)新進(jìn)展、新機(jī)制；本院多重耐藥菌流行趨勢，危險因素等；培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室感染控制相關(guān)理論知識與技能；實(shí)驗(yàn)室最新的多重耐藥菌檢測技術(shù)與判定方法；院內(nèi)多重耐藥菌防控相關(guān)制度與措施；職業(yè)暴露處置流程；職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識與技能；消毒隔離，手衛(wèi)生與感染防護(hù)；無菌化操作基本規(guī)程，醫(yī)療廢物正確處理，抗菌藥物合理使用等。具體培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)工作人員崗位職責(zé)不同而定。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性調(diào)研2014年1月至2019年12月，揚(yáng)州洪泉醫(yī)院上報的《醫(yī)院感染病例報告表》，歸納統(tǒng)計多重耐藥菌感染發(fā)生情況，評價防控效果。抽選我院100例多重耐藥菌感染患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，對比分析患者對預(yù)防控制管理前后滿意度變化，包括監(jiān)測診斷滿意度、防控滿意度、隔離滿意度、知識宣教滿意度，分?jǐn)?shù)以0～10分評估，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對此次預(yù)防控制滿意度越佳，相反分?jǐn)?shù)低則滿意度差。

2 結(jié)果

2.1 不同年度我院多重耐藥菌感染發(fā)生情況統(tǒng)計

統(tǒng)計顯示，我院自2017年開始按照修訂后的制度開展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作以后，每年發(fā)生醫(yī)院感染的患者數(shù)均較制度修訂前明顯減少，多種耐藥菌感染患者占比也較前明顯降低，且隨著工作的深入開展，防控效果提升，2017～2019年度，醫(yī)院感染患者數(shù)與多重耐藥菌感染占比率呈下降趨勢，且未發(fā)生多重耐藥菌交叉感染、集中感染及爆發(fā)感染事件，防控效果肯定。詳見表1。

表1 不同年度我院多重耐藥菌感染發(fā)生情況統(tǒng)計

2.2 預(yù)防控制前后患者滿意度調(diào)查比較

抽選100例多重耐藥菌感染患者問卷結(jié)果顯示，自實(shí)施預(yù)防控制工作后，患者對各項滿意度評分結(jié)果高于預(yù)防前（P<0.05）。見表2。

表2 預(yù)防控制前后患者滿意度調(diào)查比較（）

表2 預(yù)防控制前后患者滿意度調(diào)查比較（）

3 討論

多重耐藥菌指的是某一致病微生物對三種或以上的抗生素藥物具有耐藥性，或?qū)ν环N三類以上不同抗生素具有耐藥性。通常情況下醫(yī)院外環(huán)境中很難自然形成多重耐藥菌，醫(yī)院內(nèi)則是由于各病房間、各科室間、各樓層間的交叉感染，加之部分抗菌藥物濫用行為的影響，才導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)。目前國內(nèi)各級醫(yī)院均面臨著醫(yī)源性多重耐藥菌問題，且發(fā)生率正呈現(xiàn)逐年緩慢升高的情況，而國際醫(yī)學(xué)界同樣被這一難題所困擾。為此，積極抵御多重耐藥菌，降低院內(nèi)獲得性感染概率已經(jīng)成為了當(dāng)前醫(yī)院管理的重要課題。

導(dǎo)致多重耐藥菌感染發(fā)生的原因眾多，除患者本身因素外，也與無菌技術(shù)和手衛(wèi)生操作不規(guī)范、未實(shí)行嚴(yán)格的消毒與隔離措施等因素有關(guān)[5]。醫(yī)院防控多重耐藥菌感染，必須從多角度出發(fā)，采取綜合手段，從細(xì)節(jié)處著手，嚴(yán)防死守。不過，醫(yī)院多重耐藥菌感染情況是一個動態(tài)變化的過程，臨床關(guān)于多重耐藥菌感染機(jī)制、診療與防控等內(nèi)容的認(rèn)識，也是一個不斷探索和豐富的過程，這也就決定了多重耐藥菌感染防控工作不可一成不變，必須根據(jù)臨床實(shí)際情況不斷對防控措施進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，以進(jìn)一步提高防控效果[6]。對此，我院于2016年末對以往制定的多重耐藥菌感染防控相關(guān)工作制度進(jìn)行了修訂。根據(jù)修訂后的制度，我院防控多重耐藥菌感染，既從整體出發(fā)，建立早期及時監(jiān)測、診斷與報告多重耐藥菌感染工作流程，構(gòu)建多重耐藥菌監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，積極推進(jìn)多重耐藥菌感染防控工作規(guī)范化、流程化，又有細(xì)節(jié)處要求，詳細(xì)規(guī)定了對于已感染患者的具體防控措施，強(qiáng)調(diào)科學(xué)化、專業(yè)化，同時加強(qiáng)感染防控知識培訓(xùn)，提高相關(guān)工作人員感染防控技能，為工作開展奠定了有力基礎(chǔ)，從而有效提高了感染防控效果。在抑制院內(nèi)多重耐藥菌感染時，首先需提升耐藥菌評估的準(zhǔn)確性，必須將生化檢驗(yàn)科室中的微生物檢測工作作為核心，同時提升臨床樣本采集的快速性、質(zhì)量性，確保送檢的樣本合格率，且采集后需在規(guī)定時間內(nèi)送檢，以免對檢驗(yàn)結(jié)果造成不良影響。在樣本送檢后如發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥菌的問題，需立即開具相關(guān)書面報告，詳細(xì)說明耐藥菌的具體情況，標(biāo)注具體科室和患者名稱，針對該患者實(shí)施科學(xué)的隔離觀察，征求臨床主治醫(yī)生的配合。另外還需進(jìn)一步強(qiáng)化生化檢驗(yàn)科室對院內(nèi)微生物的監(jiān)測工作，定期篩查各具有感染性、傳染性疾病患者的科室，采集血液、痰液、尿液等多種樣本，對樣本中包含的微生物情況給予確認(rèn)，并定期在院內(nèi)公布篩查結(jié)果，以便相關(guān)工作人員進(jìn)行參考。在多重耐藥菌書面報告形成后，應(yīng)第一時間通知患者所在科室的主任、護(hù)士長，并明確標(biāo)注病菌的傳染性，并在24h內(nèi)將報告上交至院內(nèi)感染管理科室有關(guān)人員，利用各科室協(xié)調(diào)配合的方式抑制多重耐藥菌的進(jìn)一步傳播。本研究結(jié)果顯示，我院2017年后上報的醫(yī)院感染患者數(shù)與多重耐藥菌感染患者數(shù)均較前明顯減少，多重耐藥菌感染占比降低，肯定了制度修訂后感染防控工作的效果和成績[7]。

綜上所述，通過修訂醫(yī)院感染防控相關(guān)工作制度，采取多手段加強(qiáng)對多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控管理，我院近年多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作取得階段性成果，在預(yù)防和控制多重耐藥菌院內(nèi)傳播、保障患者安全方面發(fā)揮了積極作用。