遲慶龍，張守利

（吉林市中心醫(yī)院 泌尿外科，吉林 吉林 132001）

0 引言

在泌尿外科領(lǐng)域，部分前列腺增生嚴(yán)重患者病情可進(jìn)展為巨大前列腺，極大增加治療難度。我院近年來著重開展了巨大前列腺的外科術(shù)式專項(xiàng)研究，以經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）兩組術(shù)式進(jìn)行對比，以期探尋最優(yōu)術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究病例人群均為吉林市中心醫(yī)院2014年4月-2019年5月確診并收治的108例巨大前列腺患者。患者年齡62～85歲，平均（74.6±3.3）歲，前列腺增生病程4～31年，平均（15.6±6.7）年，前列腺體積68～108mL，平均（83.6±10.9）mL。PSA水平4.2～13.5ng/mL，平均（8.3±3.4）ng/mL。所有患者均經(jīng)病史采集、?？撇轶w、前列腺超聲及PSA檢查確診，同時(shí)排除前列腺癌、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重感染、臟器功能不全、精神類疾病等不宜參與研究的類型。將全部患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組，每組54例。兩組一般資料對比無顯著差異（P>0.05），故具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組

本組給予經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)，為患者實(shí)施氣管插管全麻。先將膀胱鏡置于精阜至膀胱頸部，而后觀察并標(biāo)記術(shù)式相關(guān)解剖標(biāo)志，在膀胱頸5和7點(diǎn)鐘處實(shí)施而后以鈥激光電切鏡鞘對前列腺本體實(shí)施切開，切口末端直達(dá)精阜上緣，將兩側(cè)經(jīng)由該橫切口相連，而后即可切除前列腺中葉。而后將電切器械轉(zhuǎn)置于膀胱頸5點(diǎn)及7點(diǎn)分離層上，首先向左旋轉(zhuǎn)鏡鞘以切除一枚前列腺側(cè)葉，而后以同理操作方式向右旋轉(zhuǎn)鏡鞘切除另一枚前列腺側(cè)葉，而后應(yīng)用組織粉碎機(jī)將前列腺取出，并在術(shù)后中以生理鹽水持續(xù)實(shí)施膀胱沖洗。

1.2.2 對照組

本組給予TURP術(shù)，為患者實(shí)施氣管插管全麻。將患者擺置截石位，首先實(shí)施5%甘露醇進(jìn)行持續(xù)沖洗，而后應(yīng)用F26電切鏡深入前列腺包膜內(nèi)對前列腺組織實(shí)施電切，同時(shí)在持續(xù)沖洗的狀態(tài)下電切下的前列腺碎片會經(jīng)由尿道沖出體外，而后對前列腺創(chuàng)面充分電凝止血，而后留置一根F22三腔硅膠導(dǎo)尿管一根，并給予氣囊注水50～60mL，輔以牽拉止血，術(shù)后為其實(shí)施生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)概況：對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切下組織質(zhì)量。

（2）術(shù)后恢復(fù)概況：對比兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后30d的IPSS評分[1]減少值及最大尿流率增加值。

（3）對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究獲取臨床數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)概況對比

兩組術(shù)中出血量無顯著差異（P>0.0 5），研究組手術(shù)時(shí)間及切下組織質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)概況對比（）

表1 兩組手術(shù)概況對比（）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)概況對比

兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后30d的IPSS評分減少值無顯著差異（P>0.05），研究組術(shù)后30d最大尿流率增加值顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療概況對比（）

表2 兩組治療概況對比（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后再出血率及尿道狹窄率無顯著差異（P>0.05），研究組尿失禁率顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

前列腺是構(gòu)成后尿道和分泌前列腺液的器官。前列腺增生在男性中老年中屬于常見泌尿系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致排尿障礙發(fā)生的主要疾病。前列腺增生的發(fā)生率會隨著年齡的增大而增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上男性前列腺增生的發(fā)生率大概為50%，而超過80歲的男性則達(dá)到80%[2]。也有研究表明，糖尿病、心臟病及肥胖會增加前列腺增生的發(fā)生[3]。前列腺增生臨床表現(xiàn)可分為儲尿期癥狀、排尿期癥狀和其他癥狀。儲尿期癥狀主要包括尿頻、尿急、夜尿多、尿失禁等。其中尿頻的發(fā)生較早，早期前列腺增生患者即可發(fā)生，尤其表現(xiàn)為夜間排尿次數(shù)增加而單次尿量不多，這是因?yàn)榍傲邢僭錾颊叩陌螂妆颇蚣」δ軠p退，殘余尿量多，膀胱有效容量小。排尿期癥狀主要包括尿等待、尿分叉、排尿困難、尿滴瀝等。其中排尿困難會進(jìn)行性加重，并且成為患者最主要的癥狀，前列腺體積逐漸增大，患者的尿路梗阻逐漸加重，最終可發(fā)生尿潴留。其他癥狀還包括血尿、尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水等。雖然臨床對前列腺增生的病因不完全清楚，但目前臨床有多位學(xué)者對其病因提出了一些可能性：①雄激素可通過受體作用于前列腺細(xì)胞，影響前列腺細(xì)胞的生長、增殖、凋亡，雄激素及其受體的水平可影響前列腺增生的形成；②前列腺細(xì)胞增殖與凋亡的動態(tài)平衡被破壞，導(dǎo)致前列腺的體積異常；③部分生長因子通過不同的途徑對前列腺細(xì)胞的增殖起到促進(jìn)或抑制作用，從而控制前列腺的體積；④細(xì)胞外基質(zhì)和生長因子會對前列腺間質(zhì)與上皮細(xì)胞之間的相互作用造成影響，而這些物質(zhì)的水平會對前列腺細(xì)胞的增殖起到影響；⑤慢性炎癥持續(xù)發(fā)生和刺激前列腺組織會導(dǎo)致前列腺間質(zhì)和上皮增生[4]。臨床在治療前列腺增生時(shí)，通常給予手術(shù)。

TURP是前列腺結(jié)石、前列腺增生、膀胱頸梗阻、前列腺炎和前列腺癌時(shí)均可使用的術(shù)式。在臨床上，巨大前列腺一直以TURP為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式可引發(fā)嚴(yán)重的電切綜合征[5]。發(fā)生電切綜合征的患者臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，電切綜合征的發(fā)生率及嚴(yán)重程度通常與沖洗液的吸收情況呈正相關(guān)[6]。手術(shù)患者機(jī)體的代償能力、反應(yīng)狀態(tài)及沖洗溶質(zhì)的性質(zhì)也對電切綜合征的發(fā)生造成影響。而對于手術(shù)難度更大、手術(shù)時(shí)間更長的巨大前列腺患者，其發(fā)生電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更為顯著[7]。而由于電切技術(shù)的特點(diǎn)決定了單位時(shí)間內(nèi)能切除的前列腺組織量是恒定無法提升的，因而術(shù)者技術(shù)再高也無法突破手術(shù)時(shí)長的瓶頸。且該術(shù)式器械的電切環(huán)無法完全切至前列腺包膜，故會被迫殘留更多的腺體，因而對下尿路梗阻的改善也更有效[8]。

近年來，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)逐漸重點(diǎn)應(yīng)用于巨大前列腺的治療之中。鈥激光是一種新型的激光，在泌尿外科、五官科、皮膚科、婦科等科室的手術(shù)中均有所應(yīng)用。鈥激光在泌尿外科的應(yīng)用，使泌尿系統(tǒng)疾病的治療邁上了一個(gè)新的臺階。鈥激光的波長為2.1μm，其切割汽化作用卓異，可突破經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)固有的手術(shù)時(shí)長瓶頸，直接在前列腺包膜下迅速實(shí)施剜除、切割、汽化，隨著術(shù)者熟練度的提升其手術(shù)效率也逐漸增速[9]。而由于激光波長與血紅蛋白相近，因而鈥激光的能量絕大多數(shù)被血紅蛋白吸收，故止血更好，有助于充分切除增生組織，以更好地解除下尿路梗阻[10]。而鈥激光還不會產(chǎn)生導(dǎo)電效應(yīng)，故不發(fā)生電切綜合征。本次研究結(jié)果中，研究組尿失禁的發(fā)生率高于對照組，P<0.05。這是因?yàn)?，該術(shù)式對前列腺組織的切除更充分，因而極大地增加了尿道括約肌的損傷概率，使得患者術(shù)后繼發(fā)尿失禁風(fēng)險(xiǎn)更高。

最大尿流率是尿流動力學(xué)檢查結(jié)果中的常見數(shù)據(jù)，是在排尿過程中利用尿流率描記下的連續(xù)即刻尿流率數(shù)值曲線的峰值。最大尿流率可以用于判定膀胱和尿道的功能，數(shù)值低表示膀胱逼尿肌收縮功能減弱，或膀胱頸、尿道出口發(fā)生狹窄或梗阻。IPSS是目前國際上公認(rèn)的判斷前列腺增生患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的工具。分值為0～35分，從無癥狀到嚴(yán)重癥狀分為輕、中、重三個(gè)級別。1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。IPSS評分與排尿困難級別明顯相關(guān)，但與最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積無明顯的相關(guān)性，不會受相關(guān)因素的影響。本次研究中，研究組術(shù)后30d最大尿流率增加值顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組術(shù)后30dIPSS評分減少值無差異（P>0.05）。說明巨大前列腺采用經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)對比經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療均可改善患者的下尿路癥狀，但在改善膀胱和尿道的功能方面，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)更勝一籌。

綜上所述，巨大前列腺采用經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)更為便捷，增生組織切除更為徹底，且可顯著改善患者排尿質(zhì)量，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。但引發(fā)術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)較大。