周恩亮

（山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 277700）

0 引言

手指伸肌肌腱在止點(diǎn)附近斷裂，導(dǎo)致遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸受限，手指屈曲畸形臨床成為錘狀指。大部分的錘狀指均伴隨著末節(jié)指骨撕脫性骨折，需要及時(shí)采取相應(yīng)的治療，避免出現(xiàn)殘疾[1]。而撕脫程度小患者可采取非手術(shù)治療，但骨折塊被撕脫明顯的患者會(huì)出現(xiàn)骨折不穩(wěn)以及指關(guān)節(jié)功能性障礙，需要及時(shí)采取手術(shù)治療。目前臨床治療方式可包括石黑法、鋼絲抽出、鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法，而何種治療方式臨床療效更加顯著為本次研究重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為2017年8月-2020年5月在山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院接受治療的68例療指骨撕脫骨折錘狀指患者，患者傷指具有明確的外傷史，手術(shù)前采取X線(xiàn)檢查顯示未指屈曲畸形明顯，指骨基底背側(cè)骨折。致傷原因：砸傷41例，擠壓傷10例，摔傷2例，戳傷15例。受傷手指：拇指12例，食指15例，中指12例，環(huán)指16例，小指13例。受傷指治療時(shí)間為1.1h至10d，平均（4.2±0.4）d。按照患者治療方式分為A、B、C三組，A組20例患者中男12例，女8例，平均年齡（35.2±1.6）歲；B組25例患者中男15例，女10例，平均年齡（33.6±2.7）歲；C組23例患者中男13例，女10例，平均年齡（33.0±1.7）歲；對(duì)于三組患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行臨床分析，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

臨床治療中所有患者均采取臂叢麻醉，平躺，患肢外展，上臂氣壓止血帶控制出血。A組患者采取石黑法治療：C臂X線(xiàn)下將患指PIP關(guān)節(jié)以及DIP關(guān)節(jié)屈曲45°，適當(dāng)牽引末節(jié)指體，使用直徑為1.0mm的克氏針在撕脫骨塊背側(cè)正中打入中節(jié)指骨，在監(jiān)控屏幕下確認(rèn)阻擋針的位置合適后向遠(yuǎn)端牽拉遠(yuǎn)節(jié)指體，并將DIP關(guān)節(jié)拉伸，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，再次使用1.00mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定的DIP中，再次確認(rèn)復(fù)位情況，將克氏針尾部修剪，患指PIP關(guān)節(jié)屈曲60°固定。B組采取鋼絲抽出法治療：將患指DIP背側(cè)做成“H”形切口，依次將皮膚組織、筋膜層，小心將皮瓣掀起將肌腱顯露。術(shù)中見(jiàn)指伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折，盡可能少剝離撕脫骨塊，以免影響血塊的血供，使用1條直徑為0.3mm軟性不秀鋼絲在肌腱止點(diǎn)和撕脫骨塊交界處橫行穿過(guò)，使用5mL注射器針頭引導(dǎo)細(xì)鋼絲從撕脫骨塊兩側(cè)向指腹側(cè)穿出，鋼絲走向盡量貼近末節(jié)指骨兩側(cè)，直視下復(fù)位骨折，保持DIP關(guān)節(jié)背伸約5°，使用直徑為1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定DIP關(guān)節(jié)，C型臂X線(xiàn)下確認(rèn)復(fù)位情況，固定在克氏針張力弓上。術(shù)后使用低溫板支架具將其固定。C組患者采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定治療：DIP關(guān)節(jié)背側(cè)縱弧形切口，進(jìn)行清創(chuàng)，使用1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入末節(jié)指骨基底，C型臂X線(xiàn)觀察克氏針的位置情況，滿(mǎn)意后Z型折彎，形成三角張力弓，使用0.3mm軟性不銹鋼絲抽出固定骨折塊，鋼絲末端固定在預(yù)留的克氏針三角張力弓上。使用另一枚直徑為1.0mm克氏針在撕脫骨塊背側(cè)正中于患指中節(jié)45°角置入指中節(jié)指骨進(jìn)行固定，C型臂X線(xiàn)觀察復(fù)位情況，并適當(dāng)調(diào)整第一枚克氏針，術(shù)后患指在低溫板支架固定。以上三組每隔1～2周進(jìn)行一次復(fù)查。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 恢復(fù)優(yōu)良率

測(cè)量伸直最大的MCP關(guān)節(jié)、PIP關(guān)節(jié)以及DIP關(guān)節(jié)角度總和與手指屈曲位指端和掌橫紋間距離：①伸指0°，屈指指端超過(guò)掌橫紋為優(yōu)；②伸指≤15°，屈指指端超過(guò)掌橫紋為良；③伸指16°～45°，屈指指端距離掌橫紋≤2cm為可；④相應(yīng)指標(biāo)均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為差。

1.3.2 骨折愈合

局部無(wú)壓痛感覺(jué)，無(wú)縱向叩擊痛、無(wú)異?；顒?dòng)，X線(xiàn)片檢查顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)[2]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

相關(guān)數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 20.0中分析，數(shù)據(jù)對(duì)比分析后P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

A、B、C組臨床治療有效率分別為82.0%、80.0%及95.0%。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 三組恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比（n，%)

2.2 骨折愈合時(shí)間對(duì)比

A、B、C組骨折愈合時(shí)間分別為（7.1±0.1）周、（7.0±0.1）周及（6.0±0.3）周，差異不顯著（P>0.05），說(shuō)明三種手術(shù)模式均具有較理想的術(shù)后愈合效果。

3 討論

錘狀指是手指受傷中比較常見(jiàn)的一種，雖然臨床治療方式比較多，但是大多數(shù)效果并不理想，外傷會(huì)導(dǎo)致錘狀指出現(xiàn)畸形，并且大部分會(huì)合并末節(jié)骨撕脫性骨折，部分患者如果情況不嚴(yán)重可采取保守治療，但如果撕脫性骨折塊比較大，甚至超過(guò)了關(guān)節(jié)面的1/3，撕脫性骨折不穩(wěn)定以及指間關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，則需要接受手術(shù)治療。臨床時(shí)上，骨性錘狀指末節(jié)指骨基底部的撕脫骨塊較小、固定困難、易發(fā)生骨折再移位和不愈合，且存在漏診的可能[3]。骨性錘狀指發(fā)生后如果未能獲得及時(shí)的治療，可嚴(yán)重影響指關(guān)節(jié)功能以及外觀，影響患者的日常生活。目前該疾病的臨床治療手術(shù)方式可包括石黑法、鋼絲抽出、鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法，以上治療方式存在其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但也存在缺點(diǎn)，比如石黑法治療過(guò)程中，撕脫骨塊向背側(cè)位移，閉合復(fù)位不理想，可能需要反復(fù)借助X線(xiàn)進(jìn)行分析；采取克氏針貫穿治療一定程度會(huì)損傷關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)僵硬增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能，導(dǎo)致指功能滿(mǎn)意度降低[4]。鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法可以在直視下操作，明確相應(yīng)的解剖情況，獲得理想的內(nèi)固定復(fù)位，術(shù)中采取克氏針未貫穿DIP關(guān)節(jié)，可有效保護(hù)DIP關(guān)節(jié)面，此外相應(yīng)的干預(yù)還能夠避免術(shù)后克氏針的松動(dòng)以及旋轉(zhuǎn)等情況[5]。經(jīng)典的石黑法手術(shù)適應(yīng)證是撕脫骨折塊較大的患者，手術(shù)限制性比較強(qiáng)，但是鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定治療的模式，對(duì)于撕裂骨折塊比較小的患者，固定效果也比較理想，手術(shù)之后一般較少出現(xiàn)移位以及切口愈合不良等情況，因此臨床使用范圍更加廣?；贾窪IP關(guān)節(jié)背側(cè)做縱弧形的切口可以形成一側(cè)的翻轉(zhuǎn)皮瓣，將肌腱殘端有效覆蓋，該種覆蓋可減少殘端的暴露，對(duì)于減少術(shù)后的感染等并發(fā)癥具有重要意義。采取鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定的治療模式也會(huì)有部分的缺點(diǎn)需要注意，比如手術(shù)的操作步驟增加，該種手術(shù)模式下局部皮膚所需要承受的壓力比較大，可能會(huì)出現(xiàn)切口延遲愈合等情況，延長(zhǎng)患者的痊愈時(shí)間，因此對(duì)于手術(shù)模式的選擇，還需要結(jié)合患者的病情等因素充分考慮選擇。此外，傳統(tǒng)的手術(shù)治療操作抽出鋼絲肌腱止點(diǎn)重建技術(shù)，該種治療方式使用紐扣等輔助物來(lái)減少其對(duì)于軟組織的壓迫，但是該種方式也容易導(dǎo)致指腹皮膚受壓壞死和鋼絲松解[6]。

本次的臨床治療結(jié)果中采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法恢復(fù)優(yōu)良率稍微高，但三組的骨折愈合時(shí)間無(wú)差異，說(shuō)明以上三種技術(shù)均具有優(yōu)缺點(diǎn)，而鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法相對(duì)于其他而言可獲得明顯的恢復(fù)。說(shuō)明采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法，在術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生率少等方面會(huì)優(yōu)于其他的治療模式，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，患者治療壓力以及經(jīng)濟(jì)壓力也會(huì)相應(yīng)地降低，對(duì)于患者而言意義重大。在治療過(guò)程中認(rèn)為手術(shù)需要注意事項(xiàng)為：手術(shù)之前需要做好充分的準(zhǔn)備，在患肢使用X線(xiàn)圖像充分分析，獲得撕脫骨折塊的大小以及位置，為后續(xù)手術(shù)開(kāi)展提供足夠證據(jù)；術(shù)中鋼絲穿出指腹皮膚角度盡量和骨折線(xiàn)垂直90°。手術(shù)治療盡量采取微創(chuàng)技術(shù)，避免多次反復(fù)穿刺造成相關(guān)組織損傷[7-9]；術(shù)后外固定盡量使用低溫板，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的措施保護(hù)患指，克氏針外露端需要使用紗布包扎，避免刺傷；術(shù)后需要注重患者的康復(fù)訓(xùn)練，手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后康復(fù)是取得理想效果的重點(diǎn)，因此需要注重術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)師在患者接受手術(shù)之后需要認(rèn)真指導(dǎo)患者開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，從而獲得更加理想的治療效果?？傊?，在選擇手術(shù)之前需要充分考慮患者的情況，術(shù)后需要結(jié)合手術(shù)效果開(kāi)展針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，并且醫(yī)師需要通過(guò)不斷的加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，提升手術(shù)操作技術(shù)，最大程度提升手術(shù)效果并降低術(shù)后并發(fā)癥，從不同方面保證手術(shù)的有效性。

指骨撕脫骨折錘狀指是臨床常見(jiàn)的疾病，該種疾病可嚴(yán)重影響患者的日常生活，并且如果患者治療不及時(shí)或者所接受的治療方式不當(dāng)，還可能引發(fā)其他的并發(fā)癥，因此對(duì)于該種疾病需要采取積極的治療措施，改善患者預(yù)后。臨床對(duì)于該種疾病的治療方式比較多，可包括手術(shù)治療以及保守治療，對(duì)于比較嚴(yán)重的患者一般建議采取手術(shù)治療的模式，而手術(shù)治療方式常見(jiàn)為石黑法治療、鋼絲抽出法治療、鋼絲抽出+克氏針懸吊固定治療，何種手術(shù)治療模式效果更加理想，一直是臨床研究熱點(diǎn)。綜上所述，對(duì)于療指骨撕脫骨折錘狀指臨床治療采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定模式獲得的效果更加理想，值得推薦使用[10-11]。