李龍，王淑娟，于軍

（1.寶雞第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科，陜西 寶雞 721000；3.寶雞第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科，陜西 寶雞 721000）

0 引言

近年來，隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的高速發(fā)展，高危患者，如：高齡、基礎(chǔ)病變多、體質(zhì)弱的患者逐年增多，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變：如慢性閉塞病變、鈣化病變、分叉病變等的數(shù)量急劇增多，隨之而來的是冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥：如冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈無復(fù)流、支架脫載、造影劑腎病、冠狀動(dòng)脈穿孔等的發(fā)生率亦越來越高，其中冠狀動(dòng)脈穿孔作為冠狀動(dòng)脈介入治療中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占0.1%～3.0%，一旦并發(fā)急性心包填塞，救治不及時(shí)，隨時(shí)可能引起死亡。目前治療冠狀動(dòng)脈穿孔的方法主要包括：①球囊封堵；②覆膜支架；③栓塞；④心外科手術(shù)。而其中彈簧圈栓塞術(shù)作為一種治療腦動(dòng)脈瘤有效方法，亦逐漸被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈穿孔，取得了良好的效果，現(xiàn)將我科近1年來2例使用彈簧圈栓塞術(shù)成功救治冠狀動(dòng)脈穿孔的病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者71歲男性，主訴：發(fā)作性胸痛8小時(shí)。既往有高血壓病史、抽煙史。冠狀動(dòng)脈造影提示：左冠優(yōu)勢型，右冠2段局部狹窄約70%～80%，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(jí)，前降支7段局限性狹窄約85%，第一對(duì)角支開口及近端狹窄約90%，遠(yuǎn)端TIMI血流2級(jí)，回旋支及左主干血管無狹窄。遂于前降支7段及第一對(duì)角支使用Collotte術(shù)式植入支架2枚，術(shù)中第一對(duì)角支內(nèi)導(dǎo)絲頭端引起遠(yuǎn)端血管穿孔，造影劑少量外滲（見圖1），使用小球囊局部封堵，觀察半小時(shí)外滲造影劑逐漸減少直至消失，多次床旁B超探查均提示少量心包積液，無增多，患者無不適，遂結(jié)束手術(shù)。返回病房后約10min患者突然出現(xiàn)大汗、呼吸困難，繼而意識(shí)模糊，呈淺昏迷，心率增快至75次/分（術(shù)前及術(shù)中心率55次/分左右），血壓降至80/50mmHg至測不到，給予多巴胺、去甲腎上腺素不能維持血壓，床旁心包B超提示大量心包積液，考慮心包填塞，立即行床旁心包穿刺置管引流術(shù)，引流出血性心包積液約150mL?；颊甙Y狀緩解，血壓回升至110/70mmHg，意識(shí)恢復(fù)，二次上臺(tái)發(fā)現(xiàn)造影劑外滲明顯增多，呈噴射性漏出至心包內(nèi)（見圖2），遂使用彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后造影未再發(fā)現(xiàn)局部造影劑外滲（見圖3），床旁心包B超提示少量心包積液，觀察6小時(shí)心包積液無增加拔除心包引流管，次日復(fù)查心肌酶譜及肌鈣蛋白輕度升高，患者無特殊不適，院外隨訪1月無特殊不適。

圖1 病例1中對(duì)角支遠(yuǎn)端穿孔后影像圖，造影劑少量外滲

圖2 病例1中對(duì)角支遠(yuǎn)端穿孔后影像圖：造影劑呈噴射性漏出至心包內(nèi)

圖3 病例1中彈簧圈栓塞術(shù)后影像圖：造影劑外滲停止

患者63歲男性，主訴：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后13年，胸悶、氣短1周。13年前因“心肌梗死”行冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段狹窄50%，回旋支11段閉塞，于回旋支11段植入支架1枚。入院后行冠狀動(dòng)脈造影提示：左冠優(yōu)勢型，回旋支11段支架內(nèi)無狹窄，15段局限性狹窄約90%，遠(yuǎn)端TIMI血流2級(jí)，右冠、左主干均未見明顯狹窄。擬行支架植入術(shù)，于回旋支15段行球囊預(yù)擴(kuò)張后彈性回縮明顯，遂改為切割球囊分別以7秒6ATM和7秒8ATM擴(kuò)張病變部位，造影見局部造影劑外滲（見圖4），考慮冠狀動(dòng)脈穿孔，立即行球囊局部封堵（共3次，每次20分鐘），造影見造影劑外滲明顯減少，床旁B超探查少量心包積液，觀察半小時(shí)心包積液無增多后下臺(tái)。返回病房后約半小時(shí)，患者突然出現(xiàn)大汗、呼吸困難，心率降至56次/分，血壓降至80/42mmHg，床旁心包B超提示大量心包積液，立即行床旁心包穿刺引流出血性心包積液約150mL?；颊甙Y狀緩解，血壓回升至110/70mmHg，二次急診上臺(tái)造影發(fā)現(xiàn)心包積液明顯增多，但造影劑未再出現(xiàn)外滲（見圖5），為預(yù)防再次出現(xiàn)心包填塞，遂使用彈簧圈栓塞術(shù)，并繼續(xù)予以心包積液引流，術(shù)后造影未再發(fā)現(xiàn)局部造影劑外滲（見圖6），床旁心包B超提示少量心包積液，觀察6小時(shí)心包積液無增加拔除心包引流管，次日復(fù)查心肌酶譜及肌鈣蛋白輕度升高，患者無特殊不適，院外隨訪1月無特殊不適。

圖4 病例2中切割球囊引起的冠狀動(dòng)脈穿孔影像圖：造影劑局部外滲

圖5 病例2中復(fù)查造影影像圖：造影劑無外滲

圖6 病例2中彈簧圈栓塞術(shù)后影像圖：造影劑無外滲

2 討論

冠狀動(dòng)脈穿孔是少見而又嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈介入并發(fā)癥之一，是指冠狀動(dòng)脈介入治療中造影劑或血液經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂口流至冠狀動(dòng)脈血管外，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心包積液甚至急性心包填塞，危及生命。冠狀動(dòng)脈穿孔后急性心包填塞的發(fā)生率高達(dá)17%～34%，死亡率高達(dá)9%～11.1%。冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生與患者自身因素有關(guān)：包括高齡、女性、合并糖尿病、心力衰竭等均為冠狀動(dòng)脈穿孔的高危因素，同時(shí)更多的與醫(yī)源性原因有關(guān)，即與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平有關(guān)。冠狀動(dòng)脈穿孔的醫(yī)源性原因多見于：①親水涂層硬導(dǎo)絲穿透血管引起穿孔，多見于導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端分支小血管及慢性完全性阻塞病變（CTO）使用硬導(dǎo)絲或親水涂層導(dǎo)絲；②球囊過度擴(kuò)張或支架選擇過大撕裂血管，多見于鈣化病變旋磨術(shù)及支架置入術(shù)后高壓擴(kuò)張；③旋磨、切割球囊的使用，如操作不當(dāng)可直接穿透或撕裂血管。本報(bào)道中第一例即為親水涂層硬導(dǎo)絲穿透遠(yuǎn)端小血管引起冠狀動(dòng)脈穿孔所致，與術(shù)者的操作明顯相關(guān)，提示我們?cè)诠跔顒?dòng)脈介入治療中如使用親水涂層導(dǎo)絲或硬導(dǎo)絲需時(shí)刻注意導(dǎo)絲頭端位置，保持導(dǎo)絲頭端位于透視視野內(nèi)，如非必要盡量不要進(jìn)入小分支或在CTO操作中使用硬導(dǎo)絲突破閉塞段后盡早置換為軟導(dǎo)絲，術(shù)后常規(guī)造影了解遠(yuǎn)端血管是否存在造影劑外滲情況。第二例為使用切割球囊直接撕裂冠狀動(dòng)脈血管所致，提示我們?cè)谑褂们懈钋蚰倚柚?jǐn)慎，嚴(yán)格把握切割球囊適應(yīng)證，尤其注意球囊壓力不宜過大、時(shí)間不宜過長及切割部位的選擇：適用于輕、中度鈣化病變，不適用于小血管、高度成角、極度扭曲病變等。

冠狀動(dòng)脈穿孔在冠狀動(dòng)脈介入治療中常表現(xiàn)為造影劑向冠狀動(dòng)脈管腔外局限性突出，呈蘑菇云狀或持續(xù)性外漏，呈噴射狀，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影征象可即時(shí)明確，根據(jù)嚴(yán)重程度可采取相應(yīng)的措施，目前臨床上多采用Ellis分型來進(jìn)行冠狀動(dòng)脈穿孔的嚴(yán)重程度的分類并根據(jù)分型的不同采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。Ellis分型根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影征象分為3型：Ⅰ型，造影劑呈“龕影”突出于血管腔外，但無外漏；此類型冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)為8%，相對(duì)較低，臨床上可動(dòng)態(tài)觀察，不做特殊處理，但需警惕其向Ⅱ型發(fā)展可能。Ⅱ型，造影劑漏至心包或心肌，但無噴射狀漏出；此類型冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)為13%，臨床上需高度重視，常需采取進(jìn)一步措施預(yù)防：球囊封堵、覆膜支架或冠狀動(dòng)脈栓塞等，預(yù)防心包填塞的發(fā)生。Ⅲ型，造影劑通過直徑>1mm的破口，呈噴射狀 漏入心包、心腔或冠狀靜脈。此類型的冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)63%，為最為兇險(xiǎn)的一種類型，死亡率極高，需緊急采取措施阻止血液繼續(xù)外滲，包括使用球囊封堵、覆膜支架、冠狀動(dòng)脈栓塞，同時(shí)緊急行心包穿刺引流，維持生命體征，必要時(shí)心外科處理。我科這兩例起初均為Ⅱ型，第一例最終由Ⅱ型進(jìn)展為Ⅲ型冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)心包填塞，第二例從第二次上臺(tái)造影看雖未再出現(xiàn)造影劑外滲，但仍出現(xiàn)心包填塞，考慮與血液逐漸緩慢外滲有關(guān)，由此可見冠狀動(dòng)脈介入治療中一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔，需首先根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影征象進(jìn)行分型，對(duì)于Ⅱ型以上的冠狀動(dòng)脈穿孔需高度重視，積極干預(yù)，盡早干預(yù)，徹底阻止外滲血流，預(yù)防心包填塞的發(fā)生。故早期有效干預(yù)冠狀動(dòng)脈穿孔是預(yù)防冠狀動(dòng)脈穿孔后急性心包填塞的關(guān)鍵所在。

冠狀動(dòng)脈穿孔的治療大體上包括：①球囊封堵；②覆膜支架；③栓塞；④心外科手術(shù)。其中球囊封堵多用于冠狀動(dòng)脈穿孔的開始時(shí)，為以后的進(jìn)一步治療爭取時(shí)間，也對(duì)一小部分少量造影劑外滲有作用，甚至達(dá)到完全封閉局部小破口的效果，避免了后續(xù)的一些治療。使用時(shí)常采用球囊或灌注球囊壓迫，對(duì)于非灌注球囊壓迫為避免長時(shí)間心肌缺血，一般推薦球囊擴(kuò)張時(shí)間為10～20min，期間需密切灌注患者生命體征、ST-T動(dòng)態(tài)演變、心電監(jiān)測及患者癥狀，若出現(xiàn)因冠狀動(dòng)脈臨時(shí)閉塞導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)、心肌缺血明顯加重或患者出現(xiàn)劇烈胸痛不能緩解，需立即停止球囊壓迫，待患者可耐受時(shí)繼續(xù)進(jìn)行球囊壓迫，以期完全封閉破口或?yàn)橄乱徊叫懈材ぶЪ?、冠狀?dòng)脈栓塞等贏得時(shí)間。本文中第一例患者在出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔后首先采用了小球囊封堵，短期內(nèi)起到了一定效果，臨時(shí)封閉了破口，多次復(fù)查造影及心包超聲亦未再出現(xiàn)造影劑外滲及心包積液量增加，但最終仍未能阻擋住急性心包填塞的發(fā)生。覆膜支架適用于較大或主干無大分支的冠狀動(dòng)脈血管（具體血管直徑大小尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦血管直徑≥2.5mm）穿孔的治療[1]，可完全封閉冠狀動(dòng)脈穿孔的破口，效果良好，但其價(jià)格昂貴，使用范圍極窄，廠家生產(chǎn)量少，故基層醫(yī)院甚至大部分三甲級(jí)醫(yī)院均無備貨。目前國內(nèi)有部分心臟中心使用自制覆膜支架，即在普通藥物涂層支架上覆蓋一層透明敷貼膜，用以封堵穿孔的冠狀動(dòng)脈血管，挽救了患者生命，取得了一定效果，但臨床上并未推廣使用，亦無更多的臨床數(shù)據(jù)研究及跟蹤報(bào)道，且自制的覆膜支架質(zhì)量參差不齊，與正規(guī)的覆膜支架相比，自制的覆膜支架效果欠佳，易引起其他并發(fā)癥：如透明敷貼膜在支架膨脹中撕裂及破損、透明敷貼膜由于血管組織相容性因素誘發(fā)血管嚴(yán)重炎性反應(yīng)、并發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓事件等等，另外覆膜支架對(duì)于小血管（尚無相關(guān)文獻(xiàn)明確規(guī)定，一般推薦直徑小于2.5mm）無作用[2]。我科的這兩例患者冠狀動(dòng)脈穿孔部位均為小血管故未行覆膜支架。栓塞術(shù)是借助微導(dǎo)管將栓塞物質(zhì)注入到冠狀動(dòng)脈穿孔處達(dá)到填塞止血作用，也可采用OTW球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張后無造影劑通過球囊，沿著中心腔注入栓塞物質(zhì)至冠狀動(dòng)脈穿孔處，常用于小血管的栓塞。以往常選用絲線、明膠海綿、凝血酶等作為栓塞物質(zhì)。其中使用絲線栓塞有操作困難（無合適器械輸送至冠狀動(dòng)脈穿孔處，不易到達(dá)穿孔部位，甚至阻塞輸送器械）、脫落引起栓塞失敗、脫落至心包，形成心包異物，甚至發(fā)展為非特異性心包炎等缺點(diǎn)。明膠海綿作為一種經(jīng)典的栓塞物質(zhì)，為主要的栓塞物質(zhì)，具有操作簡單，效果良好的特點(diǎn)，但其嚴(yán)重的炎性反應(yīng)限制了其使用。使用凝血酶栓塞存在血管內(nèi)血栓形成和急性支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并且因注射過程中壓力過高或速度過快易引起凝血酶反流入非穿孔血管，從而導(dǎo)致非穿孔血管內(nèi)血栓形成，形成大面積的心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命[3]。而彈簧圈栓塞，副作用少，不會(huì)引起炎性反應(yīng)，極少發(fā)生脫落，栓塞效果良好，適用于小血管的栓塞，不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因而目前國內(nèi)逐漸使用彈簧圈替代絲線、明膠海綿、凝血酶等進(jìn)行穿孔血管的栓塞，本科這兩例均為小冠狀動(dòng)脈血管穿孔，均采用了彈簧圈栓塞，術(shù)后未再出現(xiàn)造影劑外滲，無不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后復(fù)查僅有輕度心肌酶及肌鈣蛋白升高，未發(fā)生大面積心梗及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，效果良好。如果當(dāng)以上方法均無法奏效、不適合采用或穿孔較大伴有嚴(yán)重缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需借助于心外科急診手術(shù)治療以便控制出血、修補(bǔ)穿孔或結(jié)扎血管，必要時(shí)術(shù)中對(duì)所有病變血管行旁路血管搭橋術(shù)[4]，故心血管外科可作為心內(nèi)科并發(fā)癥的強(qiáng)大的后盾，也作為最后的一道壁壘。

總之，在冠狀動(dòng)脈介入治療中冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥尤其是冠狀動(dòng)脈穿孔幾乎均為醫(yī)源性操作所致，冠狀動(dòng)脈穿孔的治療應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前需仔細(xì)研究冠狀動(dòng)脈血管的特征：準(zhǔn)確識(shí)別冠狀動(dòng)脈血管病變的分型：尤其是C型病變、重度鈣化、極度扭曲、CTO病變、小血管病變、肌橋病變、開口病變、分叉病變等等，有充分預(yù)判，選擇合適的器械：尤其對(duì)于選擇硬的超滑導(dǎo)絲、切割球囊、旋磨器械、超過血管直徑的后擴(kuò)球囊等等均需慎重。同時(shí)仔細(xì)小心的操作是避免發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔及其他嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的關(guān)鍵，而一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔，應(yīng)根據(jù)穿孔血管的具體情況選用相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，大血管可選用覆膜支架，小血管可選用栓塞術(shù)，其中彈簧圈栓塞是應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈小血管或分支血管穿孔的良策之一，副作用少，效果良好。推薦對(duì)于使用超滑硬導(dǎo)絲、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)后、鈣化病變使用高壓后擴(kuò)球囊、使用切割球囊等冠狀動(dòng)脈穿孔高危患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心包超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)不明原因心包積液需密切觀察生命體征，提前預(yù)備心包穿刺包，一旦出現(xiàn)心包填塞的征象，需立即行心包穿刺引流，維持生命體征，為下一步治療爭取時(shí)間，爭取做到早發(fā)現(xiàn)，早治療[5-6]，及時(shí)封閉冠狀動(dòng)脈穿孔破口或心外科手術(shù)治療，挽救患者的生命，同時(shí)熟練的心包穿刺技術(shù)亦是挽救冠狀動(dòng)脈穿孔后心包填塞患者生命的關(guān)鍵技術(shù)。