解 碩，吳玉菲，陳 蕾，陳 茜

病毒性腦炎(viral encephalitis,VE)主要是由各種病毒感染以后引起的顱內(nèi)急性炎癥感染性疾病。VE輕者一般經(jīng)過治療以后，沒有任何后遺癥，重者可能會(huì)留有偏癱、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、智力障礙等[1-2]?，F(xiàn)臨床上，對(duì)于VE患兒的治療常應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染、降低顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療，多配合臨床常規(guī)康復(fù)護(hù)理，可促進(jìn)患兒意識(shí)恢復(fù)，但康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。相關(guān)研究證實(shí)，早期康復(fù)護(hù)理可改善VE患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能，利于后期康復(fù)[4]。本研究旨在探討康復(fù)護(hù)理介入時(shí)機(jī)對(duì)急性期VE患兒運(yùn)動(dòng)功能和肢體痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年7月—2021年7月105例急性期VE患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢查確診，符合《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》[5]中VE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒家屬知情同意，自愿參與本研究。排除肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神疾病等患兒。隨機(jī)將患兒分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組男29例，女23例；年齡4～10(8.00±3.24)歲；體重15～34(24.36±5.25)kg；病程3～12(8.00±2.18)d。觀察組男31例，女22例；年齡4～10(7.00±3.36)歲；體重17～31(23.82±5.37)kg；病程3～10(7.00±2.25)d。兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 兩組均給予鎮(zhèn)靜、抗感染、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在入院第3周開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理，觀察組在入院2周內(nèi)實(shí)施康復(fù)護(hù)理。①基礎(chǔ)護(hù)理：為患兒營(yíng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；以輕柔緩和的手法定期按摩患兒肢體，并應(yīng)用彈力繃帶對(duì)患兒小腿進(jìn)行間歇加壓，協(xié)助患兒進(jìn)行全身關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以擴(kuò)大活動(dòng)范圍，預(yù)防深部靜脈炎。注重患兒隱私部位清潔護(hù)理，留置尿管患兒定期行膀胱沖洗，避免泌尿系統(tǒng)感染。定期使用溫水擦拭患兒皮膚，勤換衣物，保持皮膚相對(duì)清潔，利用支架架空棉被，避免足部受壓，將海綿墊、氣圈等墊于患兒骨突出部位；對(duì)于臥床患兒，制訂翻身卡，協(xié)助患兒每隔2 h翻身1次，并做好記錄，預(yù)防壓瘡發(fā)生。強(qiáng)調(diào)口腔清潔的重要性，對(duì)于清醒患兒指導(dǎo)其自行咳嗽、排痰等，在做好保暖的前提下，注重室內(nèi)通風(fēng)，預(yù)防呼吸道感染。②康復(fù)干預(yù)：協(xié)助患兒上肢依據(jù)“肩—肘—腕—指”順序，下肢依據(jù)“髖—膝—踝”順序，按照循序漸進(jìn)的方式使肢體及關(guān)節(jié)行和攣縮傾向相反方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2次。對(duì)于年齡較大患兒，鼓勵(lì)其主動(dòng)活動(dòng)。若患兒處于肌張力較低狀態(tài)，協(xié)助患兒擦摩、揉捏，按摩其風(fēng)池、三關(guān)、補(bǔ)脾經(jīng)等穴位。若患兒處于安睡狀態(tài)，協(xié)助其取抗痙攣體位。若患兒處于痙攣狀態(tài)，引導(dǎo)其抓握20 mL注射器(去掉針頭)，屈伸上肢，輕柔按摩，并適當(dāng)牽拉下肢關(guān)節(jié)，每次24 min左右，每日2次。依據(jù)患兒狀態(tài)，酌情進(jìn)行面罩吸氧。③家庭康復(fù)訓(xùn)練：向患兒家屬普及相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)家屬積極參與患兒康復(fù)訓(xùn)練。④音樂干預(yù)：依據(jù)患兒喜好選擇適宜歌曲，于晨間護(hù)理后播放，每次0.5 h，每日1次或2次，具體實(shí)施依據(jù)患兒實(shí)際狀態(tài)進(jìn)行合理調(diào)整。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)護(hù)理效果 比較兩組患兒康復(fù)護(hù)理效果，包括驚厥、顱腦神經(jīng)障礙、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能 比較兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末運(yùn)動(dòng)功能。①采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM-88)[6]評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能，包括5個(gè)功能區(qū)，共88項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～3分，實(shí)際GMFM-88評(píng)分=檢查功能區(qū)評(píng)分之和/檢查功能區(qū)數(shù)，得分越高表示患兒運(yùn)動(dòng)功能改善越好。該量表經(jīng)檢驗(yàn)信度與效度均良好，效度系數(shù)為0.90，信度系數(shù)為0.88。②采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)[7]評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能，其中上肢33項(xiàng)，下肢17項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～2分，得分越高表示患兒運(yùn)動(dòng)功能改善效果越好，該量表經(jīng)檢驗(yàn)信度與效度均良好，效度系數(shù)為0.86，信度系數(shù)為0.89。

1.3.3 肢體痙攣 比較兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末肢體痙攣水平。采用Ashworth痙攣量表(ASS)[8]評(píng)估患兒肢體痙攣情況，具體為肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢無阻力為0級(jí)；肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢在終末期出現(xiàn)輕微阻力為1級(jí)；肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢在1/2活動(dòng)范圍出現(xiàn)輕微“卡住”感覺，后1/2活動(dòng)范圍存在輕微阻力為1+級(jí)；肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)大部分活動(dòng)范圍均有阻力為2級(jí)；肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難為3級(jí)；患肢僵硬，阻力大，被動(dòng)活動(dòng)非常困難為4級(jí)。該量表經(jīng)檢驗(yàn)信度與效度均良好，效度系數(shù)為0.89，信度系數(shù)為0.91。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒康復(fù)護(hù)理效果比較 單位：d

表2 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能得分比較 單位：分

表3 兩組患兒肢體痙攣情況比較 單位：例

3 討論

VE患兒在發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、全身乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致身體的神經(jīng)功能障礙[9-10]。臨床上，VE患兒若得不到及時(shí)治療，可能出現(xiàn)后遺癥，如癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)或感覺功能障礙、言語表達(dá)不清等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[11-12]。目前，針對(duì)VE患兒除鎮(zhèn)靜、抗感染等常規(guī)治療外，臨床多進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，可促進(jìn)驚厥消失，但患兒住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[13-14]，研究表明，早期康復(fù)護(hù)理模式可增強(qiáng)VE患兒的肢體運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[15]。

入院第3周開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練給予機(jī)體感覺及運(yùn)動(dòng)刺激，但由于康復(fù)護(hù)理開展時(shí)間較晚，可能致使錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式的輸入，影響大腦功能代償，致使康復(fù)護(hù)理效果不佳[16]。而于入院2周內(nèi)行康復(fù)護(hù)理，通過早期干預(yù)，應(yīng)用面罩吸氧，促使患兒腦部組織含氧量增加，改善腦組織血氧供應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞的變性及壞死，進(jìn)而縮短顱腦神經(jīng)障礙恢復(fù)時(shí)間；且早期進(jìn)行規(guī)律性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可加速患兒機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)腦區(qū)域血液循環(huán)，減少因腦細(xì)胞損傷引起的腦部神經(jīng)元異常放電，避免抽搐發(fā)生，縮短驚厥恢復(fù)時(shí)間；通過肢體按摩、皮膚護(hù)理、定期翻身、音樂等，增加患兒對(duì)自身及環(huán)境的感知，配合臨床治療，以改善意識(shí)障礙狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒驚厥、顱腦神經(jīng)障礙、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，表明入院2周內(nèi)實(shí)施康復(fù)護(hù)理較入院3周開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理，可明顯改善急性期VE患兒康復(fù)護(hù)理效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)3個(gè)月末GMFM-88、FMA評(píng)分高于對(duì)照組，表明入院2周內(nèi)實(shí)施康復(fù)護(hù)理較入院3周開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理，可明顯改善急性期VE患兒的運(yùn)動(dòng)功能。從功能恢復(fù)角度來看，患兒入院2周內(nèi)為急性期，由于急性期異常運(yùn)動(dòng)模式尚未固定化，加之該時(shí)期腦功能發(fā)育具有較強(qiáng)的可塑性及代償能力，于該時(shí)期內(nèi)依照循序漸進(jìn)原則開展早期上下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行定期按摩，通過反復(fù)輸入正常的運(yùn)動(dòng)功能模式，不斷給予患兒良性刺激，可刺激患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，使神經(jīng)樹突數(shù)量增加，促進(jìn)自運(yùn)動(dòng)皮層至前角細(xì)胞神經(jīng)通路的重新開通，實(shí)現(xiàn)功能重組，建立新的神經(jīng)連接，代償已壞死神經(jīng)組織，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[18]。而入院第3周開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理，患兒腦功能發(fā)育代償能力相對(duì)不足，可能會(huì)造成錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，不利于新的神經(jīng)連接的重建，致使運(yùn)動(dòng)功能的改善程度不高[19]。急性期時(shí)，患兒異常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式還未固定化，急性期一般為患兒入院2周內(nèi)，而入院第3周才開始康復(fù)干預(yù)，雖進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理，但此時(shí)期患兒腦功能修復(fù)不如急性期，可能不利于反射弧的重建，在肢體痙攣方面的調(diào)節(jié)效果有限[20]。于入院2周內(nèi)實(shí)施康復(fù)護(hù)理，即在急性期內(nèi)便開展康復(fù)干預(yù)，通過使患兒安睡時(shí)擺抗痙攣體位，進(jìn)行與攣縮傾向相反的運(yùn)動(dòng)，并注重家屬參與，確?？祻?fù)干預(yù)的連續(xù)性；刺激受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，利于破壞反射弧的重建，加之營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染等對(duì)癥治療，改善大腦皮質(zhì)功能紊亂狀態(tài)，減少因自身顱腦神經(jīng)組織受損引起的肢體自控情況異常的發(fā)生，進(jìn)而調(diào)節(jié)肢體痙攣水平[21]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒干預(yù)3個(gè)月末ASS分級(jí)水平優(yōu)于對(duì)照組，表明入院2周內(nèi)實(shí)施康復(fù)護(hù)理有利于急性期VE患兒肢體痙攣狀態(tài)的改善。

綜上所述，入院2周內(nèi)實(shí)施康復(fù)護(hù)理對(duì)急性期VE患兒進(jìn)行干預(yù)，可緩解患兒肢體痙攣，改善康復(fù)護(hù)理效果，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，干預(yù)效果優(yōu)于入院第3周開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理。