腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是兒童常見(jiàn)的神經(jīng)性障礙疾病，以姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙為臨床表現(xiàn)，多伴有流涎、癲癇、語(yǔ)言障礙及智力低下等，未及時(shí)接受治療，可導(dǎo)致患兒關(guān)節(jié)變形、肌肉攣縮，不僅影響患兒發(fā)育，也對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)

?？梢曇魳?lè)療法是臨床常用的療法之一，通過(guò)將視覺(jué)刺激與音樂(lè)療法相結(jié)合，進(jìn)行多重感官訓(xùn)練，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，發(fā)揮機(jī)體能動(dòng)性

。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為非侵入性治療手段，能刺激神經(jīng)細(xì)胞，改善腦部生理功能，逐漸應(yīng)用于臨床研究及治療，且在治療CP方面展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景

?，F(xiàn)階段臨床上rTMS、可視音樂(lè)療法相結(jié)合研究甚少?；诖耍狙芯窟x取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院96例CP患兒，旨在進(jìn)一步研究rTMS聯(lián)合可視音樂(lè)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院康復(fù)科2019年3月至2021年1月92例CP患兒，按照治療方法不同隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。其中觀察組男27例，女19例；年齡1～5歲，平均年齡(3.35±0.62)歲；腦癱位置：左側(cè)18例，右側(cè)28例；腦癱類(lèi)型：痙攣型31例，其他15例。對(duì)照組男24例，女22例；年齡1～6歲，平均年齡(3.52±0.87)歲；腦癱位置：左側(cè)20例，右側(cè)26例；腦癱類(lèi)型：痙攣型33例，其他13例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，均衡可比。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》

中CP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)及CT確診；年齡1～6歲；依從性好能確保治療周期完成；家屬知情簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)壓、腦電圖異?；颊?；外傷引起肢體功能障礙；聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙患者；體內(nèi)置入金屬患者；近期接受相關(guān)治療患者。

1.3 方法 參與研究患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括手功能訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

1.3.1 對(duì)照組 采用可視音樂(lè)訓(xùn)練?？梢曇魳?lè)干預(yù)系統(tǒng)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Dr.Music)，根據(jù)患兒?jiǎn)栴}、能力及需求合理選取燈光、畫(huà)面及音樂(lè)。具體情況，①情緒激昂、煩躁不安：首先是正性音樂(lè)＋紅色燈光，其次是中性音樂(lè)＋綠色燈光，最后負(fù)性音樂(lè)＋藍(lán)色燈光。②情緒穩(wěn)定：采用中性音樂(lè)＋綠色燈光。③憂(yōu)郁、情緒低落：首先是負(fù)性音樂(lè)＋藍(lán)色燈光，其次是中性音樂(lè)＋綠色燈光，最后正性音樂(lè)＋紅色燈光。畫(huà)面以卡通、活潑的湖泊、山川、人物、花鳥(niǎo)為主，配合音樂(lè)、燈光，指導(dǎo)患兒作節(jié)奏性訓(xùn)練，并且教會(huì)家長(zhǎng)實(shí)施家庭訓(xùn)練。治療期間及時(shí)評(píng)估患兒情況，修正后續(xù)治療方案。30 min/d，5次/周，治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。②比較兩組治療前后大運(yùn)動(dòng)功能，以大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量表(GMFM-88)進(jìn)行評(píng)估，包含A區(qū)(51分)：翻身及臥位；B區(qū)(60分)：坐位；C區(qū)(42分)：跪爬；D區(qū)(39分)：站立；E區(qū)(72分)：跳和跑，評(píng)分越高則表示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。③對(duì)比兩組治療前后發(fā)育情況，采用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（GDS）評(píng)估兩組發(fā)育情況，包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言行為、個(gè)人-社交5個(gè)功能區(qū)，發(fā)育正常：＞75分，輕度缺陷：55～75分，中度缺陷：40～54分；重度缺陷：25～39分；極重度缺陷：＜25分。④比較治療前后日常生活能力，采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估日常生活能力，包含行走、穿衣、進(jìn)食、洗澡及入廁等，共27分，評(píng)分越高表明日常生活能力越強(qiáng)。

在這一部分，提出了一個(gè)訪(fǎng)問(wèn)控制機(jī)制，對(duì)用戶(hù)發(fā)布到在線(xiàn)社交應(yīng)用上的消息進(jìn)行處理。隱私策略和請(qǐng)求訪(fǎng)問(wèn)消息的用戶(hù)等級(jí)由消息發(fā)布者自己定義。用戶(hù)對(duì)自己社交應(yīng)用中好友的分類(lèi)類(lèi)似于基于角色訪(fǎng)問(wèn)控制中角色的分類(lèi)，不同類(lèi)型的好友對(duì)發(fā)布的消息有不同的訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限。

2.1 兩組患兒臨床效果比較 觀察組總有效率84.78%(39/46)高于對(duì)照組63.04%(29/46)(

＜0.05)，見(jiàn)表1。

1.3.2 觀察組 rTMS聯(lián)合可視音樂(lè)訓(xùn)練治療。儀器：rTMS經(jīng)顱磁治療儀(石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：NK-IA04J)，設(shè)備參數(shù)：頻率5 Hz，刺激強(qiáng)度200～400 GS，每次持續(xù)2 s，間隔13 s。取患兒坐位，若患兒無(wú)法坐位，則由家長(zhǎng)抱懷中，刺激區(qū)域?yàn)榇竽X半球皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。20 min/d，5次/周，治療3個(gè)月。可視音樂(lè)訓(xùn)練同對(duì)照組。

綜合分析，4個(gè)電源方案均能夠滿(mǎn)足2030年廣東電力缺額，燃料供應(yīng)能力、環(huán)保空間、廠址資源均能夠支撐電源建設(shè)要求。低碳模式非化石能源裝機(jī)占比最高、煤電占比最低，同時(shí)清潔化水平最高，但配套調(diào)峰電源規(guī)模最大，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)性相對(duì)較差；經(jīng)濟(jì)模式經(jīng)濟(jì)性最好，但煤電裝機(jī)占比最高，污染物排放最多；高靈活性模式氣電占比最高，經(jīng)濟(jì)性相對(duì)較差，污染物排放也較多；綜合模式各類(lèi)電源均衡發(fā)展，經(jīng)濟(jì)性較好，污染物排放水平居中?？紤]廣東電力供應(yīng)安全、經(jīng)濟(jì)承受能力、環(huán)保空間、核電等電源建設(shè)的不確定性等因素，本報(bào)告推薦綜合方案。各方案對(duì)比分析結(jié)果如表5所示。

2.3 兩組患兒GDS評(píng)分比較 治療前兩組GDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；兩組治療后GDS評(píng)分較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(

＜0.05)，見(jiàn)表3。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

，療效指數(shù)(M)＝(治療后GDS評(píng)分－治療前GDS評(píng)分)/治療前GDS評(píng)分×100%。顯效：臨床癥狀及體征顯著減輕，M≥60%；有效：臨床癥狀及體征較治療前改善，M≥30%且＜60%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

由表2可知，干預(yù)后全院及各臨床科室日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間均較干預(yù)前大幅下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；其中，全院日均領(lǐng)藥次數(shù)降幅為53.4%，全院日均領(lǐng)藥時(shí)間降幅為74.5%。這說(shuō)明干預(yù)措施能夠有效改善領(lǐng)藥過(guò)于頻繁、領(lǐng)藥耗時(shí)長(zhǎng)的現(xiàn)象。由于婦科為新設(shè)立科室，故無(wú)干預(yù)前數(shù)據(jù)，但干預(yù)后其日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間數(shù)據(jù)表明優(yōu)化后的流程可良好地適用于新增設(shè)科室。

我們精心設(shè)計(jì)的文件包里不僅包含了所有這些處理，同時(shí)還包含了一系列邊框等素材，大家只需要將文件下載到硬盤(pán)并導(dǎo)入自己的作品中，接著只需點(diǎn)擊幾次鼠標(biāo)使用這些效果。

2.2 兩組患兒GMFM-88評(píng)分比較 治療前兩組GMFM-88 各區(qū)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；兩組治療后GMFM-88各區(qū)評(píng)分較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(

＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組患兒ADL評(píng)分比較 治療前兩組ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；兩組治療后ADL評(píng)分較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(

＜0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

CP屬于先天非進(jìn)行性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)兒童CP發(fā)病率約為0.21%，隨著醫(yī)療水平提高，其病情雖有所改善，但仍有較高發(fā)病率，威脅患兒生命安全

。CP作為兒童致死致殘的重要因素之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床認(rèn)為與遺傳、孕期用藥不當(dāng)、接觸化學(xué)性物質(zhì)及生產(chǎn)方式等因素密切相關(guān)

?，F(xiàn)階段臨床治療CP關(guān)鍵在于實(shí)施康復(fù)治療，減輕運(yùn)動(dòng)障礙，緩解發(fā)育遲緩情況。

可視音樂(lè)療法是以傳統(tǒng)音樂(lè)訓(xùn)練為治療基礎(chǔ)，通過(guò)與技術(shù)處理的畫(huà)面及燈光相結(jié)合，可對(duì)患兒多感官產(chǎn)生影響，以期達(dá)到治療效果。既往研究顯示

，可視音樂(lè)通過(guò)刺激可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患兒認(rèn)知、語(yǔ)言、社交等能力?？梢曇魳?lè)雖在改善患兒DQ方面呈現(xiàn)良好效果，但在減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果并不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，新的治療方法不斷涌現(xiàn)。而rTMS是一種非侵入性技術(shù)，其作用原理是在感應(yīng)電流引起感應(yīng)磁場(chǎng)下，通過(guò)磁刺激部位的神經(jīng)元產(chǎn)電活動(dòng)，進(jìn)而改善大腦皮質(zhì)活動(dòng)狀態(tài)。rTMS作為無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛康復(fù)療法，逐漸應(yīng)用于精神疾病的康復(fù)治療，同時(shí)也是臨床治療CP的常用手段

。本研究顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(

＜0.05)，與既往研究

基本一致，說(shuō)明rTMS聯(lián)合可視音樂(lè)療法在治療CP中可發(fā)揮協(xié)同作用，能增強(qiáng)臨床效果，利于病情恢復(fù)。

本研究在對(duì)CP患兒治療后大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，兩組經(jīng)過(guò)治療GMFM-88各區(qū)評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前升高，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組，提示TMS聯(lián)合與可視音樂(lè)訓(xùn)練在改善CP患兒大運(yùn)動(dòng)功能方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，且能增強(qiáng)日常生活能力。此外，本研究在GDS研究中顯示，除了大運(yùn)動(dòng)功能得到改善外，精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能及社交能力也得到顯著改善，其原因可能與rTMS的治療機(jī)制有關(guān)

：①通過(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)脊髓束活性，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，降低肌張力，從而提高運(yùn)動(dòng)能力。②電極脈沖刺激腦神經(jīng)，激活休眠腦細(xì)胞，抑制腦細(xì)胞凋亡。③促進(jìn)神經(jīng)因子表達(dá)，加速神經(jīng)元突起生長(zhǎng)，利于神經(jīng)功能再生及重建。④增強(qiáng)細(xì)胞攜氧能力，促進(jìn)血液循環(huán)，改善細(xì)胞代謝環(huán)境，增強(qiáng)細(xì)胞修復(fù)能力，改善患者運(yùn)動(dòng)再生能力。rTMS通過(guò)以上作用機(jī)制，改善腦神經(jīng)可塑性，促進(jìn)腦部發(fā)育，但該作用并非對(duì)所有功能都能取得顯著效果，在本研究中聯(lián)合治療對(duì)適應(yīng)性的改善作用有限，可能與本研究例數(shù)少有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本容量，作進(jìn)一步探索。

夏冰下了車(chē)，聽(tīng)到身后壓抑已久的抱怨聲終于爆發(fā)出來(lái)：“太沒(méi)有素質(zhì)了！”“一看就知道不是好人！”“垃圾！”夏冰冷笑一聲，走向十字路口一家報(bào)亭。他趴在報(bào)攤上翻了翻，要了一份《成都市民報(bào)》，一瓶綠茶和一個(gè)面包，還要了一張IC卡。

綜上所述，rTMS聯(lián)合可視音樂(lè)療法治療CP患兒效果顯著，能減輕患兒大運(yùn)動(dòng)功能障礙，促進(jìn)患兒發(fā)育，增強(qiáng)日常生活能力，且此療法無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，患兒及家屬易于接受，臨床應(yīng)值得推廣應(yīng)用。

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