王 騰，何曉清，徐永清，宗海洋，楊 曦，范新宇，蔡興博，陳延嶺

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科,昆明 650032

目前斷指再植技術(shù)比較成熟，總體成活率在90%以上，但手指比較嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植仍是難點(diǎn)。特別是對于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷并節(jié)段性軟組織缺損患者，再植及修復(fù)重建難度極大，對眾多外科醫(yī)師來說仍是一個挑戰(zhàn)。在應(yīng)用和總結(jié)以往常用方法基礎(chǔ)上，筆者設(shè)計出一種新的方法，即一期利用旋股外側(cè)動脈降支同時行股前外側(cè)皮瓣預(yù)構(gòu)和拇指異位寄養(yǎng)再植，二期行拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣回植修復(fù)和重建拇指及軟組織缺損。本研究回顧性分析2015年7月—2019年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科成功救治復(fù)雜拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷并軟組織缺損3例，通過詳述該類患者的治療過程并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，探討此方法的技巧及優(yōu)缺點(diǎn)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～55周歲；(2)拇指為旋轉(zhuǎn)撕脫傷并伴有節(jié)段性軟組織缺損，不合并有其他手部損傷，常規(guī)再植方案難度大、風(fēng)險大；(3)再植欲望強(qiáng)烈，同意行一期異位寄養(yǎng)、二期回植手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉禁忌證或手術(shù)禁忌證；(2)拇指遠(yuǎn)端完全毀損，無再植希望；(3)過度肥胖大腿皮下脂肪過厚；(4)合并惡性腫瘤、糖尿病或精神病。

本組拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷并軟組織缺損3例，男性2例，女性1例；年齡19～34歲，平均24.7歲；攪拌機(jī)絞傷1例，皮帶輪絞傷1例，石頭擠壓牽拉傷1例。均為急診入院，入院時受傷時間分別為10h、14h、7.5h。入院查體：患者均為拇指近掌指關(guān)節(jié)處的旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷傷，創(chuàng)面及離斷的指體均污染、挫傷嚴(yán)重。其中1例創(chuàng)面已有異味，患者掌指關(guān)節(jié)處均存在一定節(jié)段性軟組織缺損，缺損面積2cm×3cm～5cm×4cm，離斷拇指的拇長伸肌腱及拇長屈肌腱均從前臂腱腹聯(lián)合處撕脫，血管及神經(jīng)撕脫長度2～6cm，撕脫的血管、神經(jīng)、肌腱均污染嚴(yán)重。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 治療方法

入院后急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前經(jīng)過周密的方案設(shè)計并征求患者及家屬意見后，決定一期將離斷拇指的近端創(chuàng)面行清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)海綿敷料持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)。離斷的指體經(jīng)清創(chuàng)后，串聯(lián)于預(yù)先構(gòu)制的股前外側(cè)穿支皮瓣上，完成異位寄養(yǎng)，寄養(yǎng)拇指成活后二期再將拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣進(jìn)行回植以修復(fù)拇指及軟組織缺損。

全身麻醉后取仰臥位，傷肢外展于上肢手術(shù)工作臺上，經(jīng)便攜式超聲機(jī)定位，選擇旋股外側(cè)動脈降支具有比較合適的穿支血管的一側(cè)大腿作為寄養(yǎng)受區(qū)，精密設(shè)計手術(shù)方案并繪圖。常規(guī)消毒鋪單，將離斷拇指近端和遠(yuǎn)端徹底清創(chuàng)，近端創(chuàng)面貼VSD裝置。顯微鏡下再次對離斷的拇指遠(yuǎn)端清創(chuàng)，并探查血管神經(jīng)，選擇分離顯露出挫傷輕質(zhì)量較高一側(cè)的指固有動脈、指神經(jīng)及指背側(cè)兩條可供吻合的靜脈并予以標(biāo)記。將離斷指體以無菌生理鹽水濕紗布包裹備用。

選擇所選大腿外側(cè)作為異位寄養(yǎng)受區(qū)，應(yīng)用手持多普勒超聲進(jìn)行股前外側(cè)皮瓣穿支點(diǎn)定位，設(shè)計手術(shù)方案并繪圖。股前外側(cè)皮瓣切取采用經(jīng)典的方法[1]。先從皮瓣內(nèi)側(cè)縱行切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，暴露股直肌和股外側(cè)間隙，暴露旋股外側(cè)動脈降支系統(tǒng)。分離第一穿支，并保留降支遠(yuǎn)端血管。以穿支為中心，切取3cm×4cm～8cm×5cm股前外側(cè)皮瓣，并于皮瓣遠(yuǎn)端顯露股外側(cè)皮神經(jīng)予以切斷并標(biāo)記。于穿支點(diǎn)以遠(yuǎn)4～6cm處切斷降支遠(yuǎn)端血管，動脈與所標(biāo)記的拇指指固有動脈吻合，兩根伴行靜脈與拇指背側(cè)靜脈吻合，股外側(cè)皮神經(jīng)與標(biāo)記的拇指指神經(jīng)殘端吻合。松血管夾，見拇指血運(yùn)循環(huán)良好。將修剪的拇長屈、伸肌腱固定于闊筋膜上，將創(chuàng)面縫合，無菌敷料包扎固定，術(shù)畢。手術(shù)時間3.5～5h，拇指總?cè)毖獣r間14～20h。術(shù)后給予抗感染、活血、寄養(yǎng)手指保暖等治療，并嚴(yán)密觀察寄養(yǎng)手指血運(yùn)。術(shù)后7～14d可觀察到寄養(yǎng)手指成活。拇指殘端每7～14d更換1次VSD?；颊?d后可下地活動。

術(shù)后5～8周，寄養(yǎng)手指完全成活且穩(wěn)定、近端感染完全控制后，在全麻下行二期回植手術(shù)，將拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣切取，復(fù)合體中帶旋股外側(cè)動脈降支近端蒂長8～10cm,帶股外側(cè)皮神經(jīng)近端長6～8cm，以1枚1.2mm克氏針將離斷拇指兩端貫穿固定(圖1)。于腕背側(cè)將拇長伸肌腱與食指固有伸肌腱吻合以重建拇指背伸功能，于腕掌側(cè)將拇長屈肌腱與掌長肌腱吻合以重建拇指屈曲功能。將皮瓣拇指復(fù)合體血管蒂的動脈與橈動脈深支吻合，兩根伴行靜脈分別與頭靜脈和橈動脈深支伴行靜脈的優(yōu)勢一支吻合。將股外側(cè)皮神經(jīng)近端與橈神經(jīng)淺支的分支吻合，松止血帶，見皮瓣及拇指復(fù)合體恢復(fù)血運(yùn)，并縫合各創(chuàng)面。手術(shù)耗時2.5～6h。術(shù)后給予抗感染、抗凝、擴(kuò)血管治療。

結(jié) 果

術(shù)后寄養(yǎng)的和二期回植的拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣均順利成活，回植后6～8周視復(fù)查情況拔出克氏針行功能鍛煉，二期回植術(shù)1個月后3例患者均出現(xiàn)拇指多次蛻皮并有輕度萎縮，于術(shù)后1～3個月出現(xiàn)原有指甲脫落并同時長出新生指甲。1例二期回植后皮瓣邊緣部分約0.2cm×1.6cm壞死，行床旁清創(chuàng)縫合后治愈，術(shù)后3～5個月皮瓣開始恢復(fù)感覺，術(shù)后6個月～1年拇指逐漸恢復(fù)感覺，術(shù)后1～5年隨訪皮瓣有輕～中度臃腫。3例患者均認(rèn)為可以接受，未進(jìn)行二期皮瓣修薄手術(shù)，色澤與周圍皮膚無明顯色差，質(zhì)地柔軟，感覺良好。2例拇指屈伸及對指、對掌功能良好，外展輕度受限，感覺恢復(fù)為S2～S3；1例患者由于傷情原因拇指掌指關(guān)節(jié)僵直，屈伸功能可，對指功能可，對掌功能受限，感覺恢復(fù)為S2。3例均對恢復(fù)效果滿意，大腿皮瓣-斷指復(fù)合組織瓣寄養(yǎng)區(qū)留下線性瘢痕，無明顯不適，按照顧玉東(2000年)斷指再植評定標(biāo)準(zhǔn)，良2例，可1例[2]，優(yōu)良率66.7%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，34歲，左拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷并軟組織缺損。a.拇指嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)撕脫傷，創(chuàng)面污染挫傷嚴(yán)重;b.清創(chuàng)術(shù)后，伴節(jié)段性軟組織缺損;c.皮瓣預(yù)構(gòu)及寄養(yǎng)術(shù)前設(shè)計繪圖;d.術(shù)中股前外側(cè)穿支皮瓣預(yù)構(gòu)與拇指異位寄養(yǎng)再植;e.術(shù)后6周，預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣成活;f.二期術(shù)中切取的預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣;g.術(shù)中移植后的預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣;h.術(shù)后2年，拇指末節(jié)輕度萎縮，背伸及外展稍受限;i.術(shù)后2年，拇指屈曲及對掌功能良好

討 論

人的拇指是特異化的手指，與其他4個手指相對應(yīng)，在手部對掌、對指、拿捏、抓持等功能中均起到重要作用，如缺損將大大降低手的功能。因此，拇指受傷后應(yīng)盡可能恢復(fù)拇指的形態(tài)和功能。拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷因手指血管、神經(jīng)大段毀損，肌腱從近端撕脫，再植手術(shù)時需要血管移植或鄰近手指血管轉(zhuǎn)位、肌腱轉(zhuǎn)位[3]。其手術(shù)難度較大，成功率較低[4]，對于顯微外科醫(yī)師是很大的挑戰(zhàn)。

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷曾被認(rèn)為是斷指再植的禁忌證，但隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，這種觀點(diǎn)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，大家認(rèn)為拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷應(yīng)盡量再植[5]。而對于合并軟組織節(jié)段性缺損的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷，需要同時修復(fù)軟組織缺損和再植或再造手指，手術(shù)更為困難，更具挑戰(zhàn)性且存在很大爭論。其常用的治療方法大體可以分為兩類。一類是一期行殘端修整術(shù)，二期行足趾移植拇指再造和皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移[6-7]。這類手術(shù)應(yīng)用相對較多，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)相對成熟，缺點(diǎn)是造成足趾和皮瓣供區(qū)缺損。當(dāng)然，也有一期行足趾移植再造拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷的罕見報道，但不建議作為常規(guī)方法。另一類是一期同時行斷指再植和皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移[8]。此類手術(shù)報道較少，優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時完成兩種修復(fù)，但缺點(diǎn)是手術(shù)需要更多地吻合血管或局部皮瓣轉(zhuǎn)移，手術(shù)時間長，難度較大，成功率相對較低。

1981年 Daniel首次提出了異位寄養(yǎng)再植的概念[9]：在特殊情況下離斷肢體寄養(yǎng)在身體其他部位，待殘端愈合后，再將肢體回植到殘端。關(guān)于異位寄養(yǎng)再植部位的選擇，Wang等[10]認(rèn)為需要考慮以下4個方面：(1)寄養(yǎng)部位解剖結(jié)構(gòu)要恒定，血管體容易解剖和顯露；(2)可以提供較長的血管蒂；(3)寄養(yǎng)部位在寄養(yǎng)和回植時都容易操作，且不會帶來生活不便；(4)所寄養(yǎng)的部位患者從心理上比較容易接受。筆者選擇以旋股外動脈降支為蒂，大腿外側(cè)作為寄養(yǎng)部位，則完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)?？傮w而言，異位寄養(yǎng)再植手術(shù)開展很少，其適應(yīng)證較窄，主要包括斷指/斷肢合并節(jié)段性組織毀損；斷端組織毀損嚴(yán)重合并節(jié)段性血管損傷；重要器官損傷、全身情況不穩(wěn)定，不允許長時間手術(shù)[10]等。

股前外側(cè)皮瓣是目前臨床上的主力皮瓣，其切取和應(yīng)用為廣大顯微外科醫(yī)師熟悉。旋股外側(cè)動脈降支出現(xiàn)穩(wěn)定、血管蒂長、管徑粗、管徑下降慢。筆者既往關(guān)于降支遠(yuǎn)端血管的研究發(fā)現(xiàn)，降支遠(yuǎn)端血管能發(fā)揮很多作用，包括攜帶額外組織，完成不同目的修復(fù)[11-12]。筆者采用的治療方案中，巧妙應(yīng)用旋股外側(cè)動脈降支遠(yuǎn)端血管吻合拇指動靜脈行異位寄養(yǎng)，并同時應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣行皮瓣預(yù)構(gòu)。

在治療方案中，筆者也考慮到可以不進(jìn)行異位寄養(yǎng)再植手術(shù)，利用旋股外側(cè)動脈降支將離斷拇指串聯(lián)于股前外側(cè)穿支皮瓣上，一期切取拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣進(jìn)行再植以修復(fù)拇指及軟組織缺損。這種手術(shù)方式在原理上具有可行性，如果成功，相對于寄養(yǎng)再植可以不行二次手術(shù)，減少住院時間和費(fèi)用。但該手術(shù)方式相對較復(fù)雜，血管需要兩個吻合口，導(dǎo)致手術(shù)時間延長、離斷拇指缺血時間延長、局部炎癥反應(yīng)重、血管危象可能性增大等，最后很可能壞死。與此相比，筆者新的手術(shù)方式將手術(shù)分成兩步。初次行異位寄養(yǎng)和皮瓣預(yù)構(gòu)，縮短拇指缺血時間、降低手術(shù)難度；二期待創(chuàng)面愈合良好后行拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣回植重建拇指功能，降低了風(fēng)險，提高了成功率。

本方法優(yōu)點(diǎn)：(1)初次手術(shù)異位寄養(yǎng)有利于離斷拇指盡快恢復(fù)血供，有利于對殘端進(jìn)行徹底清創(chuàng)；(2)初次手術(shù)利用旋股外動脈降支特點(diǎn)將離斷拇指和預(yù)構(gòu)股前外側(cè)皮瓣串聯(lián)，形成拇指-股前外側(cè)皮瓣復(fù)合組織瓣，二期回植時吻合降支近端即可同時完成軟組織修復(fù)和拇指重建；(3)大腿肌肉組織豐富，抗感染能力強(qiáng)，將污染比較重的斷指寄養(yǎng)于大腿，大大降低感染風(fēng)險，從而降低血管吻合口因感染而導(dǎo)致痙攣、血栓的風(fēng)險；(4)股前外側(cè)皮瓣組織量豐富，降支血管蒂長，切取方式靈活；(5)大腿外側(cè)作為異位寄養(yǎng)受區(qū)，更為隱蔽，不犧牲主干血管，切取后能直接縫合，對供區(qū)損傷更小，且不影響活動；(6)股前外側(cè)皮瓣是目前應(yīng)用最廣泛的皮瓣之一，大部分顯微外科醫(yī)師可以熟練切取，利于推廣；(7)如果發(fā)生異位寄養(yǎng)的拇指壞死，之前設(shè)計切取的股前外側(cè)皮瓣仍可以用來行拇指殘端創(chuàng)面的修復(fù)。

當(dāng)然，這種新方法要求術(shù)者有高超的顯微外科技術(shù)，熟悉股前外側(cè)皮瓣的解剖與切取。另外，這種技術(shù)存在需要二次手術(shù)、增加患者住院時間和費(fèi)用且有壞死風(fēng)險等缺點(diǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證非常重要。

綜上所述，筆者認(rèn)為以旋股外動脈降支為蒂，一期行拇指寄養(yǎng)再植和皮瓣預(yù)構(gòu)，二期行復(fù)合組織瓣移植是挽救復(fù)雜拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷的新方法，挽救大多數(shù)臨床顯微外科醫(yī)師認(rèn)為不可能再植成功的斷指，拓寬手指嚴(yán)重撕脫傷并軟組織缺損的治療方案和思路，有一定的特點(diǎn)和優(yōu)勢，適合在特殊情況下應(yīng)用，并能獲得較好療效。當(dāng)然由于該類病例臨床并不多見，收集病例數(shù)較少，缺乏與一期同時行斷指再植和皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移的臨床療效對比研究，尚需要前瞻性、多樣本對照研究進(jìn)一步論證此手術(shù)方法的安全性、實用性和臨床療效。

作者貢獻(xiàn)聲明：王騰：采集及分析數(shù)據(jù)、文章撰寫；何曉清：分析數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)收集、文章審閱修改、指導(dǎo)論文撰寫；徐永清：文章審閱修改、經(jīng)費(fèi)支持；宗海洋：文獻(xiàn)收集、論文審閱、統(tǒng)計分析；楊曦、范新宇、蔡興博、陳延嶺：采集數(shù)據(jù)、論文審閱