李 萍，張海嬌，馮俊艷，張 穎，呂晨旭，劉會(huì)玲

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；3.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050000)

吞咽障礙是跟吞咽相關(guān)的器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，導(dǎo)致食團(tuán)或飲品不能安全有效的由口經(jīng)咽和食管運(yùn)送到胃的過(guò)程[1]。急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)22%～65%[2]，且急性期吞咽障礙患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率高，經(jīng)口進(jìn)食量的減少導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，使卒中患者病死率和不良預(yù)后增加[3]。研究證明，急性腦卒中早期的吞咽功能篩查評(píng)估可以降低肺炎的發(fā)生率[4-5]。所有腦卒中患者在經(jīng)口進(jìn)食水前都要進(jìn)行吞咽功能篩查，并且要在24 h內(nèi)完成[6]，篩查的主要目的是了解患者是否存在吞咽障礙以及障礙程度，找出吞咽障礙的高危人群，根據(jù)篩查結(jié)果給予進(jìn)一步評(píng)估和治療。護(hù)理專案是一種科學(xué)的質(zhì)量管理工具，對(duì)護(hù)理工作中存在的特定的主題，專案小組成員有組織的進(jìn)行分析和控制，提出具體解決方案并實(shí)施，以完成既定目標(biāo)[7]，提高護(hù)理質(zhì)量。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院于2017年開(kāi)展“提高腦卒中患者吞咽障礙篩查完整率”的護(hù)理專案改善活動(dòng)，現(xiàn)將護(hù)理專案應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①急性腦卒中患者，有發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)；②格拉斯哥評(píng)分≥12分；③患者家屬對(duì)護(hù)理方案知情同意并積極配合。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非急性腦卒中如帕金森、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等引起的吞咽困難者；②治療不能配合者；③不同意參與研究者。

1.3一般資料 本研究選取在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院治療的398例急性腦卒中患者進(jìn)行研究，將2017年10—11月入院的204例腦卒中患者設(shè)為常規(guī)護(hù)理組，將2018年2—4月入院的194例腦卒中患者設(shè)為護(hù)理專案組，2組患者性別、年齡、疾病情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組急性腦卒中一般資料比較

1.4干預(yù)方法

1.4.1常規(guī)護(hù)理組 腦卒中患者入院后24 h內(nèi)，根據(jù)患者或家屬主訴飲水嗆咳或吞咽困難情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)用吞咽功能障礙篩查量表(EAT-10)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、洼田飲水試驗(yàn)、容積-粘度吞咽測(cè)試(V-VST)評(píng)估量表對(duì)腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)吞咽障礙篩查，吞咽有問(wèn)題通知醫(yī)生，進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。流程見(jiàn)圖1。

圖1 常規(guī)護(hù)理組對(duì)急性腦卒中患者吞咽障礙篩查流程

1.4.2護(hù)理專案組 專案改善小組成員通過(guò)對(duì)改善前腦卒中患者吞咽障礙篩查情況進(jìn)行根本原因分析，制定出改進(jìn)措施，采用護(hù)理專案對(duì)患者實(shí)施吞咽障礙篩查。

1.4.2.1成立腦卒中患者吞咽障礙篩查小組(以下簡(jiǎn)稱篩查小組) 由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名臨床醫(yī)生、5名具有篩查經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士組成篩查小組。其中研究生2人，本科5人。篩查小組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的活動(dòng)策劃及組織協(xié)調(diào)；其他成員負(fù)責(zé)現(xiàn)況調(diào)查，收集資料，分析查找原因并制定對(duì)策，督導(dǎo)專案改善措施的實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)，評(píng)價(jià)效果，撰寫成果報(bào)告。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)篩查小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

1.4.2.2護(hù)理專案改善措施 ①細(xì)化篩查流程，制定具體標(biāo)準(zhǔn)?？剖遗汕埠Y查小組護(hù)士院外學(xué)習(xí)相關(guān)吞咽評(píng)估知識(shí)，并通過(guò)查閱文獻(xiàn)、指南及護(hù)理相關(guān)資料，由小組成員共同進(jìn)行分析討論，初步制定有關(guān)吞咽障礙篩查的細(xì)化流程，將其應(yīng)用于實(shí)際護(hù)理工作中，查漏補(bǔ)缺，制定最終的護(hù)理操作篩查流程。細(xì)化的篩查流程包括完善EAT-10評(píng)估的時(shí)間要求和崗位要求、增加癥狀評(píng)估的內(nèi)容、改良洼田飲水試驗(yàn)的方法、增加雙人評(píng)估要求等。流程見(jiàn)圖2。②組織知識(shí)及技能培訓(xùn)。先培訓(xùn)小組成員，護(hù)士長(zhǎng)組織有關(guān)吞咽障礙的培訓(xùn)，將吞咽障礙入院篩查加入到科室技能培訓(xùn)考核項(xiàng)目中。通過(guò)小組學(xué)習(xí)的模式，選出篩查組長(zhǎng)，嚴(yán)格制定相應(yīng)的培訓(xùn)考核計(jì)劃，對(duì)于考核不合格的篩查小組成員，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)再次培訓(xùn)，直至合格。篩查小組成員對(duì)其余護(hù)士(共24名)進(jìn)行篩查流程知識(shí)、吞咽相關(guān)知識(shí)、吞咽相關(guān)操作技能、吞咽篩查制度方面進(jìn)行培訓(xùn)、考核。晨會(huì)上護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)，利用1周的時(shí)間進(jìn)行考核并通過(guò)。篩查小組成員每天晨會(huì)總結(jié)前一天新入院吞咽障礙患者評(píng)估情況，落實(shí)評(píng)估是否準(zhǔn)確。③修訂交接班制度，進(jìn)行評(píng)估督導(dǎo)。將腦卒中患者吞咽障礙篩查評(píng)估納入科室交接班制度中，并在口頭交接班時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)交接，護(hù)士之間互相提醒。制定篩查規(guī)定，明確夜班入院患者吞咽評(píng)估的內(nèi)容只評(píng)估EAT-10。早晚交接班時(shí)護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看督導(dǎo)評(píng)估情況。評(píng)估后在動(dòng)態(tài)交班本新入院患者后打鉤。

圖2 護(hù)理專案組對(duì)急性腦卒中患者吞咽障礙篩查流程

1.5觀察指標(biāo)及方法 觀察比較2組患者吞咽障礙篩查完整率、胃管留置率和經(jīng)過(guò)篩查小組培訓(xùn)的24名護(hù)士專業(yè)理論(篩查流程知識(shí)、吞咽相關(guān)知識(shí))及技能(吞咽相關(guān)操作技能)掌握率。

1.5.1吞咽障礙篩查完整率 腦卒中吞咽障礙入院篩查完整率=入院24 h內(nèi)篩查完整例數(shù)/所有新入院腦卒中例數(shù)×100%。未做篩查和EAT-10、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、洼田飲水試驗(yàn)、V-VST評(píng)估這幾項(xiàng)內(nèi)容中篩查不正確的均算不完整。

1.5.2改進(jìn)措施質(zhì)量控制 本研究所有評(píng)估均經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)后護(hù)士進(jìn)行，評(píng)估洼田飲水實(shí)驗(yàn)需有2人評(píng)估，其中至少1人是篩查小組成員，V-VST由篩查組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士共同完成。應(yīng)用過(guò)程質(zhì)控，每天晨會(huì)總結(jié)新入院吞咽障礙患者評(píng)估情況，落實(shí)初步評(píng)估是否準(zhǔn)確，篩查小組成員每天去病房檢查前1 d入院患者篩查完成情況及準(zhǔn)確性并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨時(shí)針對(duì)護(hù)理專案實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行積極回饋修正。專案改善小組成員將吞咽障礙評(píng)估完整率作為專科質(zhì)量指標(biāo)，每月質(zhì)控。

2 結(jié) 果

2.12組患者吞咽障礙篩查完整率比較 常規(guī)護(hù)理組吞咽障礙篩查完整率為34.8%(71/204)，護(hù)理專案組吞咽障礙篩查完整率為79.38%(154/194)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.082，P<0.05)。

2.22組患者胃管留置率比較 常規(guī)護(hù)理組腦卒中患者胃管留置率為4.90%(10/204)，護(hù)理專案組腦卒中患者胃管留置率為1.54%(3/194)，護(hù)理專案組有低于常規(guī)護(hù)理組的趨勢(shì)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.544，P>0.05)。

2.3采用護(hù)理專案前后護(hù)士專業(yè)理論及技能掌握情況比較 采用護(hù)理專案前護(hù)士篩查流程知識(shí)掌握率為8.33%(2/24)，吞咽相關(guān)知識(shí)掌握率為16.67%(4/24)，吞咽相關(guān)操作技能掌握率為12.50%(3/24)；采用護(hù)理專案后護(hù)士篩查流程知識(shí)掌握率為79.17%(19/24)，吞咽相關(guān)知識(shí)掌握率為75.00(18/24)，吞咽相關(guān)操作技能掌握率為70.83%(17/24)。采用護(hù)理專案后護(hù)士篩查流程知識(shí)掌握率、吞咽相關(guān)知識(shí)掌握率、吞咽相關(guān)操作技能掌握率均明顯高于采用護(hù)理專案前(P均<0.05)。

3 討 論

國(guó)外研究顯示，卒中后有30%～40%的患者在不同時(shí)期經(jīng)歷吞咽障礙[8-9]。而腦卒中吞咽困難與卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生、住院期間死亡及出院殘疾均有關(guān)[10-11]。吞咽分為口腔準(zhǔn)備階段、咽部傳送階段、食管傳送階段，吞咽障礙引起的安全問(wèn)題，不僅與肌肉活動(dòng)、口咽部神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，也與食團(tuán)物理性質(zhì)等有關(guān)[12-13]。在急性腦卒中患者入院時(shí)即給予其吞咽障礙篩查，找出吞咽障礙的高危人群，給予患者建議能否經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)食的稠度和是否留置胃管，能夠改善患者的飲食及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，減少誤吸、肺炎等并發(fā)癥以及留置胃管等事件發(fā)生[14-15]。同時(shí)在臨床中還可通過(guò)此篩查結(jié)果為醫(yī)生的治療提供一定的參考，縮短患者吞咽功能恢復(fù)時(shí)間，提高患者的治療效果。

本研究常規(guī)護(hù)理組患者進(jìn)行吞咽障礙篩查后發(fā)現(xiàn)存在如下問(wèn)題：①未對(duì)所有患者進(jìn)行吞咽篩查，完整篩查共71例，未完整篩查和篩查不正確共133例，篩查完整率僅34.80%。②吞咽障礙篩查量表應(yīng)用效果差。③反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、飲水試驗(yàn)具體操作不一，評(píng)價(jià)結(jié)果不同。專案小組成員從患者家屬、醫(yī)護(hù)、篩查工具、制度流程、培訓(xùn)、質(zhì)控、護(hù)理管理等方面進(jìn)行原因分析，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看患者篩查情況、交接班情況、問(wèn)卷調(diào)查、查看科室培訓(xùn)考核資料、理論操作考核等方面，找出根本原因是吞咽篩查未納入交接班，護(hù)士缺乏吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，科室對(duì)吞咽障礙篩查操作無(wú)實(shí)踐操作培訓(xùn)考核，篩查流程不細(xì)化。未納入交接班，護(hù)士對(duì)臨近下班時(shí)間入院患者和夜班入院患者評(píng)估交接有漏項(xiàng)，導(dǎo)致篩查不完整。護(hù)士對(duì)隱性誤吸等知識(shí)缺乏導(dǎo)致患者表現(xiàn)為無(wú)明顯吞咽障礙時(shí)，未進(jìn)行認(rèn)真篩查或未篩查。每位護(hù)士對(duì)量表的掌握程度不一致，導(dǎo)致篩查結(jié)果差異性增大，不能有效起到篩查的作用。對(duì)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、洼田飲水試驗(yàn)、V-VST具體操作不一，由于對(duì)技術(shù)的掌握程度不同，操作流程不同，以及患者配合程度不一，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不同，篩查不正確，導(dǎo)致篩查率降低。專案小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、外出學(xué)習(xí)等制定吞咽障礙篩查的規(guī)范，細(xì)化篩查流程，統(tǒng)一篩查操作標(biāo)準(zhǔn)，組織吞咽相關(guān)知識(shí)和操作培訓(xùn)、考核，規(guī)范交接制度和質(zhì)控等措施。結(jié)果顯示通過(guò)護(hù)理專案干預(yù)，患者吞咽障礙篩查率提高至79.38%，患者留置胃管的人次和比例下降，護(hù)士篩查流程知識(shí)掌握率、吞咽相關(guān)知識(shí)掌握率、吞咽相關(guān)操作技能掌握率明顯增高。

本次護(hù)理專案改善活動(dòng)通過(guò)小組學(xué)習(xí)的模式，增強(qiáng)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性，在一定程度上提高了護(hù)理人員關(guān)于吞咽知識(shí)、篩查流程及吞咽相關(guān)操作技能的熟練掌握度。為患者進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)評(píng)估，不僅需要相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，也需要護(hù)士之間掌握必備的急救知識(shí)與默契配合，能夠積極且及時(shí)的解決面對(duì)評(píng)估中遇見(jiàn)的緊急情況，如患者誤吸等導(dǎo)致的病情變化，同時(shí)也可通過(guò)自身學(xué)習(xí)掌握的知識(shí)，向患者及其照顧者展示相關(guān)的急救方法及進(jìn)行相關(guān)且重要的健康教育知識(shí)宣教。因此此項(xiàng)干預(yù)方案不僅增加了護(hù)理人員之間的交接率，還增加了護(hù)理人員的應(yīng)急能力、主動(dòng)服務(wù)和團(tuán)結(jié)合作意識(shí)，使護(hù)理工作更加順暢嚴(yán)謹(jǐn)。同時(shí)此項(xiàng)干預(yù)方案有利于護(hù)理人員與患者之間進(jìn)行良好溝通，護(hù)士真正的為患者解決迫切的進(jìn)食問(wèn)題，增進(jìn)了患者的信任，拉近了護(hù)患關(guān)系，使得患者滿意度得到提升，從而提高患者的依從性，贏得患者及家屬對(duì)護(hù)士的尊重以及醫(yī)生的肯定，更利于激發(fā)護(hù)士的積極性及提升職業(yè)自豪感。

綜上所述，成立急性腦卒中患者吞咽障礙篩查小組，通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查分析、護(hù)理對(duì)策擬定及實(shí)施，對(duì)相關(guān)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并在實(shí)施過(guò)程中采取規(guī)范合理的篩查流程，過(guò)程質(zhì)控，有效提高了科室急性腦卒中患者吞咽障礙的完整篩查率，降低了胃管留置率，并且也促進(jìn)了護(hù)理人員自身專業(yè)水平及操作技能的提升，進(jìn)而提高了護(hù)理質(zhì)量。但因吞咽障礙篩查流程全國(guó)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究實(shí)施的篩查流程方案還需繼續(xù)高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。