蔡和平， 梅康康， 徐漢文， 張勝男， 王曉玲

(1.安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230000；2.安慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校藥學(xué)系，安徽 安慶 246052；3.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450018；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045)

中成藥在臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用歷史悠久，是中醫(yī)藥重要組成部分，也是治療疾病的重要手段之一，在我國(guó)藥品市場(chǎng)中所占比例較大，并有上升趨勢(shì)。當(dāng)前，我國(guó)兒童專用藥品中大部分是中成藥[1]，但在相關(guān)市場(chǎng)迅速擴(kuò)大的同時(shí)，許多問題(如濫用現(xiàn)象[2-5])也相繼出現(xiàn)。據(jù)調(diào)查，中成藥不規(guī)范使用率達(dá)40%，醫(yī)師在開具中成藥處方、家屬在藥店購(gòu)買中成藥時(shí)，往往存在對(duì)其成分不知曉、辨不清、聯(lián)合使用不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象[1]。

說明書是安全用藥的前提，而其中兒童用藥信息的缺乏會(huì)給兒童用藥帶來極大風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，很多中成藥說明書存在缺項(xiàng)、列項(xiàng)里內(nèi)容含糊不清的問題。因此，本研究以8家兒童醫(yī)院所用中成藥作為研究對(duì)象，通過對(duì)其說明書中兒童用藥信息進(jìn)行調(diào)查，分析存在的問題，以期促進(jìn)其早日完善修訂，為醫(yī)師、藥師、患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究選擇了8家具有代表性的三級(jí)甲等兒科醫(yī)院，分別是北京兒童醫(yī)院、河南兒童醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院、哈爾濱市兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、濟(jì)南市兒童醫(yī)院、江西省兒童醫(yī)院、長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院，收集所有中成藥品種，進(jìn)行匯總、剔除重復(fù)。上述醫(yī)院分布于華北、東北、華東、華中地區(qū)，具有一定的區(qū)域代表性，而且當(dāng)?shù)貎嚎漆t(yī)療資源相對(duì)豐富。

1.2 信息分析 選擇藥品說明書中【適應(yīng)證】、【用法用量】、【不良反應(yīng)】、【禁忌】、【注意事項(xiàng)】、【警示語】、【藥理毒理】中的兒童用藥信息，依據(jù)2018年版《國(guó)家基本藥物目錄》判斷是否為國(guó)家基本藥物，采用Excel軟件對(duì)其進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 8家兒童醫(yī)院共收集411種中成藥，OTC品種有178種，其中兒童專用有68種，而非OTC中有77種為兒童專用；基藥有102種，其中兒童專用有38種，具體見表1(兒童專用中成藥為僅有兒童用法用量的藥品，兒童成人共用中成藥為成人兒童用法用量均有的藥品，成人專用中成藥為僅有成人用法用量的藥品)。

表1 中成藥基本情況[例(%)]

2.2 功能主治 411種中成藥中兒童專用有145種，占比35.28%；兒童成人共用有74種，占比18%；成人專用中成藥有192種，占比46.72%，并且共有19種功能主治，清熱藥最多，有106種，占比25.8%，其次是祛痰止咳平喘藥、解表藥、補(bǔ)益藥、外用藥等，具體見表2。

表2 中成藥功能主治分布[例(%)]

2.3 劑型 411種中成藥共包括18種劑型，顆粒劑最多，有144種，占比35.03%，其次是溶液劑、片劑、丸劑，分別占比16.79%、7.30%、7.06%，具體見表3。

表3 中成藥劑型分布[例(%)]

2.4 說明書信息標(biāo)注 411種中成藥中有131種標(biāo)注不良反應(yīng)，占比31.87%，有155種標(biāo)注禁忌癥，占比37.71%；有315種標(biāo)注注意事項(xiàng)，有46種標(biāo)注警示語；有145種標(biāo)注兒童基本用量，占比35.28%；有159種標(biāo)注詳細(xì)年齡段兒童用藥劑量，占比38.69%；有34種標(biāo)注兒童酌減或遵醫(yī)囑，占比8.27%，具體見表4～5。

2.5 含有毒藥材 根據(jù)2020年版《中國(guó)藥典》一部[3]“性味與歸經(jīng)”項(xiàng)下對(duì)中藥材或飲片的毒性作出“有大毒”“有毒”“有小毒”的表述，本研究發(fā)現(xiàn)411種中成藥中含有毒藥材者共35種(8.52%)，其中有毒20種，大毒3種，小毒12種，口服藥15種(88.24%)，外用藥2種(11.76%)；5種含苦杏仁，其中2種為OTC甲類藥品，分別為金蓮清熱泡騰片、桔貝合劑，其他還含有雄黃、朱砂、生半夏、巴豆霜、馬錢子等，具體見表6。

3 討論

3.1 功能主治 藥品說明書是評(píng)價(jià)用藥效益和風(fēng)險(xiǎn)的重要循證資料，是指導(dǎo)臨床合理用藥的主要依據(jù)，也是醫(yī)生和患者選用藥品的依據(jù)[6-7]，其內(nèi)容的規(guī)范性和完善程度直接關(guān)系到患者生命安全。8家兒童醫(yī)院中成藥中清熱藥、祛痰止咳平喘藥、解表藥占比較高(50.12%)，同時(shí)兒童專用中成藥中祛痰止咳平喘藥占比最大，其次是清熱藥、解表藥、補(bǔ)益藥，這與兒童呼吸道、消化道疾病多發(fā)的特征和臨床治療需要相符合[8-9]，但在功能主治表達(dá)上有的是純中醫(yī)藥學(xué)科專業(yè)術(shù)語表述，有的是中西醫(yī)兩種學(xué)科術(shù)語表述，范圍過于寬泛，治療重心模糊，影響臨床療效。

表4 中成藥說明書信息標(biāo)注情況[例(%)]

表5 中成藥用法用量標(biāo)注情況

3.2 兒童用法用量 在8家兒童醫(yī)院中成藥說明書中，有詳細(xì)年齡段兒童用藥劑量的占比38.69%，標(biāo)注兒童酌減、或遵醫(yī)囑的占比8.27%，無兒童用法用量的占比46.72%?！吨兴?、天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》明確指出，兒童是指從出生到16歲的人群，但調(diào)查結(jié)果顯示，即使有詳細(xì)年齡段兒童用藥劑量的說明書中也存在年齡覆蓋不全的問題。因此，對(duì)于無兒童用法用量的中成藥，在臨床使用時(shí)大多憑經(jīng)驗(yàn)確定劑量，其安全性和有效性無法得到保障。

表6 含有毒藥材中成藥

3.3 兒童用藥注意事項(xiàng) 在8家兒童醫(yī)院有兒童用法用量的中成藥說明書中，不良反應(yīng)項(xiàng)下有明確標(biāo)注的僅占31.87%，大多數(shù)(68.13%)尚不明確；禁忌癥項(xiàng)下有明確標(biāo)注的僅占37.71%，大多數(shù)(62.29%)尚不明確；注意事項(xiàng)下有明確標(biāo)注的占比76.64%，23.36%尚不明確；警示語項(xiàng)下有明確標(biāo)注的僅占11.19%，大多數(shù)(88.81%)尚不明確，并且藥物相互作用也明顯缺失。上述情況增加了臨床用藥不良事件的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，特別是對(duì)沒有中醫(yī)基礎(chǔ)理論背景的醫(yī)生，將嚴(yán)重影響臨床用藥合理性，同時(shí)還會(huì)讓家長(zhǎng)誤認(rèn)為該類藥品無不良反應(yīng)，給患兒用藥帶來安全隱患。

3.4 兒童用安全警示 在8家兒童醫(yī)院中成藥說明書中，性味歸經(jīng)標(biāo)注項(xiàng)下含有毒藥材的共35種，占比8.52%，但對(duì)其不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌癥仍存在描述不清晰的現(xiàn)象。對(duì)于“尚不明確”等含糊的表達(dá)方式，家長(zhǎng)容易掉以輕心，甚至還作為家庭常備藥使用，但如果兒童長(zhǎng)期或大劑量服用含雄黃、朱砂、半夏、馬錢子、巴豆等毒性藥材的中成藥，則會(huì)存在中毒風(fēng)險(xiǎn)。

4 建議

中成藥在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用越來越普遍，但缺乏有效性、安全性數(shù)據(jù)，很多藥物沒有針對(duì)兒童的用法用量，即便是兒童專用藥，關(guān)于其臨床試驗(yàn)或臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)也較缺乏。因此，本研究建議(1)藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)制定說明書中兒童用藥信息標(biāo)注的強(qiáng)制性規(guī)定，嚴(yán)格按照新修訂的《藥品管理法》《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》等來要求企業(yè)規(guī)范說明書內(nèi)容，同時(shí)國(guó)家相關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)原有上市的中成藥說明書分批進(jìn)行修訂和限時(shí)安排；(2)制定對(duì)已上市藥品再評(píng)價(jià)的法規(guī)和技術(shù)指南，包括兒科用藥的臨床再評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)藥品上市后的監(jiān)管[10]；(3)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)增加社會(huì)責(zé)任感，重點(diǎn)對(duì)兒科用中成藥說明書進(jìn)行完善，對(duì)藥品使用的安全性和有效性進(jìn)行持續(xù)的跟蹤，及時(shí)完善藥品說明書，并根據(jù)所獲風(fēng)險(xiǎn)信息主動(dòng)更新或修改中成藥說明書信息及兒童使用的相關(guān)信息，填補(bǔ)說明書缺失內(nèi)容，加強(qiáng)兒童專用中成藥的研發(fā)力度，生產(chǎn)適合兒童服用的中成藥；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)兒科臨床使用中成藥的管理及兒科中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的力度，對(duì)中成藥臨床應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)格的監(jiān)管，臨床治療應(yīng)遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)患兒實(shí)際情況選用適宜藥物，辨證辨病施治，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)，同時(shí)注重中醫(yī)藥人才的引進(jìn)，成立中成藥處方點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)中成藥處方超說明書的用藥行為進(jìn)行糾正，提高用藥合理性；(5)中成藥成分復(fù)雜，需要在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下正確使用，如果只是片面了解后隨意用藥，可能會(huì)存在一些錯(cuò)誤觀念或習(xí)慣，導(dǎo)致中成藥的濫用[11]；(6)對(duì)西醫(yī)師加強(qiáng)中醫(yī)藥理論的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考評(píng)，以期提高臨床用藥的安全性和有效性。