劉一魁，高嘉良，方大正，沈豐，武倫，周文波

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)國藥東風(fēng)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442002)

甲狀腺癌是國內(nèi)發(fā)生率最高的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤之一，近年來呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌的病理分型包括乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌，未分化癌，其中尤以有甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最常見。PTC的病理特點包括早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多中心性發(fā)生等特點，預(yù)后一般較好。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后促甲狀腺素抑制治療是治療甲狀腺乳頭狀癌的核心手段。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及人們對術(shù)后美學(xué)效果要求的不斷提升，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌逐漸成為患者最青睞的手術(shù)方式，在青年患者中尤為顯著。腔鏡甲狀腺手術(shù)由來已久，Miccoli[2]等于2000年成功完成了全球第一例甲狀腺癌腔鏡治療手術(shù)；Bellantone[3]等于2002年借助腔鏡技術(shù)，第一次對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)成功進(jìn)行了清掃；韓國的Chung等[4]在2003年首次開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)”，2016年浙江省腫瘤醫(yī)院的鄭昌銘教授團(tuán)隊在國內(nèi)首次開展并改良此技術(shù)，并進(jìn)行全國推廣[5]。目前世界范圍內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)入路包含全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、鎖骨上窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)等[6]。腔鏡甲狀腺能夠在確保手術(shù)切除效果前提下，更多的提高術(shù)后美觀性[7]。經(jīng)腋免充氣腔鏡下甲狀腺后入路切除術(shù)是一種新興的全腔鏡手術(shù)，本研究以在我院接受手術(shù)治療的46例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，觀察經(jīng)腋免充氣腔鏡下甲狀腺后入路治療單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年6月至2021年1月于我院接受治療的109例單側(cè)PTC患者，根據(jù)患者術(shù)前意愿，分為經(jīng)腋免充氣腔鏡組(46例)和開放組(63例)。腔鏡組中男性17例，女性29例，年齡(45.96±5.01)歲。開放組中男性15例，女性48例，年齡(53.43±5.61)歲。所有納入的病例均行單側(cè)甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷為甲狀腺惡性腫瘤；(2)腫瘤直徑≤2 cm且超聲僅觀察到單側(cè)甲狀腺腺葉有腫瘤；(3)腔鏡組在告知中有轉(zhuǎn)開放術(shù)式的風(fēng)險，本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及家屬同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腋窩手術(shù)史或頸部手術(shù)史；(2)術(shù)前淋巴結(jié)穿刺證實有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)侵犯鄰近器官如氣管、食管；(4)腫瘤位于胸骨后；(5)心肺功能異常不能耐受麻醉，所有患者術(shù)前喉鏡評估聲帶功能。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腋免充氣腔鏡組：患者入手術(shù)室，行心電監(jiān)護(hù)，神經(jīng)監(jiān)測儀專用麻醉插管全麻成功后取平臥頭偏對側(cè)位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。取患側(cè)腋前線至腋中線切口約5 cm，并切口旁做5 mm腔鏡輔助口，電刀游離皮瓣，越過鎖骨，顯露胸鎖乳突肌，尋找胸骨頭與鎖骨頭之間的疏松間隙，游離胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處，并用專用拉鉤懸吊胸骨頭，分離肩胛舌骨肌及帶狀肌群，注意保護(hù)頸內(nèi)動脈，暴露甲狀腺。用無損傷抓鉗提起甲狀腺，超聲刀分離甲狀腺外側(cè)至背側(cè)，從甲狀腺后方尋找并顯露喉返神經(jīng)至入喉處，全程使用神經(jīng)檢測儀監(jiān)測喉返神經(jīng)功能。保留背側(cè)完整甲狀旁腺及其血供。顯露喉返神經(jīng)，于喉返神經(jīng)前方預(yù)置小紗布條以減少神經(jīng)熱損傷，探查中央?yún)^(qū)多個淋巴結(jié)，切除氣管前筋膜及氣管食管間脂肪淋巴組織，止血電極創(chuàng)面止血后，標(biāo)本送檢。在全程顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的基礎(chǔ)上，超聲刀游離切除患側(cè)甲狀腺腺葉，遵循腫瘤學(xué)無瘤原則，標(biāo)本切除后放入標(biāo)本袋并從腋窩切口完整取出，將取出的標(biāo)本立刻尋找有無意外切除的甲狀旁腺，若有旁腺，則移植到切口區(qū)的胸大肌中，甲狀腺標(biāo)本送檢。術(shù)中隨時調(diào)整拉鉤位置，已達(dá)到最佳的術(shù)野暴露。術(shù)區(qū)未見明顯活動性出血，溫?zé)釤o菌蒸餾水沖洗術(shù)腔，填充微纖維止血膠原，放置一次性使用術(shù)腔負(fù)壓吸引管引流，經(jīng)腋下皮膚引出。清點器械紗布無誤后可吸收線及皮膚縫合器逐層縫合切口，術(shù)后以彈力繃帶適當(dāng)壓迫隧道以減少出血并利于皮瓣愈合?；颊咔逍押蟀卜挡》?。

開放組：取胸骨上窩上方2 cm沿頸橫紋作長約5 cm切口切開皮膚、電刀切開頸闊肌，游離皮瓣，縱行切開頸白線，牽開舌骨下肌群顯露雙側(cè)甲狀腺，神經(jīng)剝離子分離患側(cè)甲狀腺外側(cè)，離斷中靜脈。沿環(huán)甲間隙分離出患側(cè)甲狀腺上動、靜脈并離斷。同法處理甲狀腺下動、靜脈。于喉返神經(jīng)上方銳性分離腫瘤組織，沿甲狀腺外科被膜外分離甲狀腺致氣管前方，切除患側(cè)甲狀腺及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。沖洗術(shù)區(qū)未見活動性出血，填塞微纖維止血膠原于手術(shù)創(chuàng)面。放置術(shù)腔引流管引流。清點器械紗布無誤后，逐層縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2/Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況

患者術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。腔鏡組均在完全腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開刀病例，患者對術(shù)后切口美學(xué)效果滿意度高。兩組在患者年齡、手術(shù)時間及術(shù)后第一天引流量上有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 經(jīng)腋免充氣腔鏡組與開放組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

腔鏡組術(shù)后有1位患者發(fā)生短暫聲音嘶啞，開放組有3位患者發(fā)生。兩組均無患者發(fā)生手足抽搐、口角麻木不適。腔鏡組有15名(30.43%)患者發(fā)生感覺異常，訴鎖骨周圍皮膚感覺減退，考慮為鎖骨上神經(jīng)保護(hù)不佳引起，該癥狀對患者術(shù)后穿衣、進(jìn)食、做家務(wù)、進(jìn)行體育鍛煉等日常生活活動無明顯不良影響，在隨后的3～9個月隨訪中，該15名感覺異常患者癥狀明顯緩解或消失。開放組18名患者訴做吞咽動作時，感覺異常，但不影響進(jìn)食、飲水。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 經(jīng)腋免充氣腔鏡組與開放組患者臨床并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)后切口滿意度比較

腔鏡組患者滿意度高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(45/46)：(52/63)，χ2=10.34，P=0.006]，見表3。

表3 經(jīng)腋免充氣腔鏡組與開放組滿意度對比

3 討 論

伴隨更加精良的超聲設(shè)備投入臨床使用以及人們對體檢的重視，越來越多的年輕人被檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，并隨著進(jìn)一步的甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)其中一部分患者為甲狀腺惡性腫瘤。國內(nèi)外相關(guān)指南指出，為了更好的預(yù)后效果，接受手術(shù)治療是必經(jīng)之路。

喉返神經(jīng)的保護(hù)是手術(shù)成功與否的重要參考指標(biāo)[8-9]。單側(cè)神經(jīng)損傷會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，雖在一定程度上可由對側(cè)喉返神經(jīng)代償，但依舊無法恢復(fù)到患者原有的聲音，使得患者生活質(zhì)量下降。喉返神經(jīng)走行于甲狀腺背側(cè)的氣管食管溝，位置較深，這是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的重要原因之一。研究表明[10-12]腔鏡甲狀腺手術(shù)，可以給術(shù)者帶來更好的視野、更高的清晰度。該術(shù)式從側(cè)方進(jìn)觀察鏡，建立好操作腔后，從甲狀腺的側(cè)后方開始解剖，在腔鏡的優(yōu)勢作用下，該方法可以比較順利的尋找到喉返神經(jīng)，在直視喉返神經(jīng)的前提下，進(jìn)行患側(cè)甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃可以極大減少其被損傷的可能性。尤其是行左側(cè)甲狀腺腺葉切除時，對于走行更深的左側(cè)喉返神經(jīng)而言，該術(shù)式帶來的優(yōu)勢更加明顯，我們的研究中，僅2.17%(1/46)的患者出現(xiàn)術(shù)后短暫聲音嘶啞的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)會在脖子上留下明顯的疤痕，對患者術(shù)后的個人形象、生活方式及工作狀態(tài)都會產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13]，尤其是年輕患者。我們的研究發(fā)現(xiàn)選擇腔鏡手術(shù)的患者平均年齡更小，說明年輕患者對術(shù)后的頸部瘢痕更加在意。有研究表明[14]，如果治療后，患處幾乎沒有可見的疤痕，患者更容易恢復(fù)到病前生活狀態(tài)，達(dá)到更高的術(shù)后生活質(zhì)量。該而術(shù)式的切口隱匿于腋下，穿著常規(guī)的上衣可以起到完全遮擋傷口的作用，可以還給病人一個“無痕頸部”，這使得其備受年輕職場患者的青睞。但對兩組患者術(shù)后切口滿意度的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實際差異并不是很大，考慮一方面原因可能是術(shù)前根據(jù)患者意愿分組，從而導(dǎo)致沒有較高術(shù)后美觀效果要求患者的評分削弱了腔鏡組在這方面的優(yōu)勢；另一方面的原因，工作中發(fā)現(xiàn)許多患者是考慮經(jīng)濟(jì)方面的原因而選擇了開放手術(shù)，從而接受了頸部瘢痕，這是值得以后的研究注意的。

同樣該術(shù)式也存在一些不足。首先，該術(shù)式需要建立較長的皮下隧道[15]，相比于開放手術(shù)，該術(shù)式手術(shù)時間更長，隧道的建立會引起術(shù)后引流液明顯增多，延長了拔管的時間，增加了潛在的引流管感染風(fēng)險。其次，在隧道建立的過程中，雖利用的是人體的皮膚與肌肉間的自然間隙，仍會在分離過程中導(dǎo)致皮膚感覺神經(jīng)末梢的損傷[16]，這與我們的研究一致，我們的研究發(fā)現(xiàn)有大約三分之一的患者術(shù)后會出現(xiàn)鎖骨區(qū)皮膚感覺障礙。因為是側(cè)方進(jìn)觀察鏡，視野有限，僅適于單側(cè)甲狀腺病變，因此在臨床應(yīng)用上具有一定的局限性。

4 結(jié) 論

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)腋免充氣腔鏡甲狀腺后入路手術(shù)是一種將頸部的手術(shù)切口轉(zhuǎn)移為隱蔽的腋下切口的術(shù)式，既達(dá)到了甲狀腺癌根治的效果，又維持了術(shù)后頸部皮膚的完整、美觀，值得臨床應(yīng)用推廣。