薛章委　廖智萍

[摘要] 目的 應用電子鼻咽鏡測量Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者上氣道結構的變化，予指導改良懸雍垂腭咽成形術中軟腭切除的范圍，觀察其手術療效。方法 選取2020年2～10月，福建醫(yī)科大學莆田學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科應用電子鼻咽鏡，經(jīng)鼻分別測量試驗組38例Ⅱ型OSAHS患者與對照組38例健康成人腭部的長度及咽后壁派氏嵴的距離，分析兩組所得參數(shù);試驗組采用完整保留軟腭游離緣及懸雍垂改良術式，根據(jù)測量數(shù)據(jù)切除軟腭組織，平均切除軟腭長度（10.3±3.7）mm。術后隨訪6～12個月，觀察術后并發(fā)癥及臨床療效。 結果 兩組測量所得咽后壁的派氏嵴距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），腭部長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組患者明顯變長，手術切除變長的軟腭組織，術后隨訪其臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組均未出現(xiàn)術后常見的并發(fā)癥。 結論 應用電子鼻咽鏡可直視下評估OSAHS患者在清醒狀態(tài)下的上氣道解剖結構變化，為手術治療OSAHS患者定量提供切除軟腭的范圍，提高手術療效，有效防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 睡眠呼吸暫停;電子鼻咽鏡;派氏嵴;改良懸雍垂腭咽成形

[中圖分類號] R766? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）14-0120-05

Application of electronic nasopharyngoscope in upper airway measurement of patients with type Ⅱ OSAHS

XUE Zhangwei? ? LIAO Zhiping

Department of Otolaryngology， Affiliated Hospital of Putian University of Fujian Medical University， Putian 351100，China

[Abstract] Objective To measure the changes of upper airway structure in patients with type Ⅱ obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） with the electronic nasopharyngoscope， and to guide the improved range of soft palate resection in the improved uvula palatopharyngoplasty and to observe its therapeutic effect. Methods? From February 2020 to October 2020， the electronic nasopharyngoscope was used in our department to measure the length of the palate and the distance of Passavant′s ridge in the posterior pharyngeal wall of 38 patients with type Ⅱ OSAHS （the experimental group） and 38 healthy adults （the control group） via nose， and？analyze the parameters of the two groups. The complete preservation of soft palate free edge and improved uvula palatopharyngoplasty were adopted in the experimental group， and the soft palate was removed based on the measurements， with mean resected length of soft palate of （10.3±3.7）mm.The postoperative complications and clinical efficacy were observed during the follow-up of 6-12 months. Results No statistically significant difference was observed in the distance of Passavant′s ridge in the posterior pharyngeal wall between the two groups（P>0.05），and a statistically significant difference was observed in the length of palate between the two groups （P<0.05）. The lengths of the palate in the experimental group were significantly longer， and the long soft palate tissues were surgically removed. The postoperative follow-up showed statistically significant clinical efficacy（P<0.05）， and no common postoperative complications were observed. Conclusion The electronic nasopharyngoscope can be used to evaluate the anatomical changes of upper airway in OSAHS patients under the awake state under direct vision， so as to provide a quantitative range of soft palate resection for patients undergoing surgical treatment of OSAHS，improve surgical efficacy and effectively prevent postoperative complications.

[Key words] Sleep apnea; Electronic nasopharyngoscope; Passavant′s ridge; Modified uvulopalatopalsty

Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指患者上氣道狹窄的平面主要位于腭咽部[1]，由于軟腭組織增厚、變長和（或）扁桃體組織腫大，造成通往鼻腔的腭咽部區(qū)域狹窄阻塞，引起睡眠時反復呼吸暫停、低通氣，導致動脈血氧飽和度下降、睡眠結構紊亂等征候群。懸雍垂腭咽成形術（uvulo palato pharyngoplasly，UPPP）是治療OSAHS的經(jīng)典術式。其術后常出現(xiàn)開放性鼻音、鼻腔返流、誤咽或咽腔縮窄等[2]并發(fā)癥。目前，針對此型的OSAHS患者的各種改良術式，主要是針對軟腭及懸雍垂進行不同方式的處理，其目的是提高手術療效，減少并發(fā)癥。然而，術中如何確定軟腭切除的大小，相關報道較少。本研究主要應用電子鼻咽鏡，術前對Ⅱ型OSAHS患者上氣道腔隙的解剖結構的變化進行測量，為手術切除軟腭范圍提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學甫田學院附屬醫(yī)院2020 年2—10月收治的38例符合多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）標準，經(jīng)Müller檢查確定為Ⅱ型OSAHS并能接受手術治療的患者為試驗組，男34例，女4例，年齡28～65歲，平均（41.3±0.8）歲;表現(xiàn)為白天疲乏易困，睡眠時經(jīng)口呼吸并打鼾、呼吸暫?，F(xiàn)象反復發(fā)作;睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea and hypopnea index，AHI）為（35.62±12.33）次/h，平均37.45次/h;呼吸暫停時間（34±11）s，平均32.6 s，伴有中重度低氧血癥，其中，重度（AHI>40次/h，SaO2≤80%）6例。同時排除甲狀腺功能減退癥、中樞性睡眠呼吸暫停、肢端肥大癥等疾病，無嚴重心腦血管疾病。對照組為自愿參與并接受PSG監(jiān)測，AHI<5次/h，健康成年人38例，男21例，女17例，年齡26～66歲，平均（43.2±0.4）歲。兩組均簽署知情同意書，均無上氣道阻塞手術病史。兩組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，試驗組患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組受檢者均在清醒狀態(tài)下以帶刻度管徑2.9 mm電子鼻咽鏡（日本賓得PENTAX公司）進行測量。兩組均行常規(guī)術前檢查，包括血細胞分析、血液生化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及心電圖、胸部CT掃描、心肺功能等檢查。

1.2.1 上氣道解剖結構評估并測量? 兩組受檢者均以1%地卡因腎上腺素液雙鼻腔黏膜表面噴霧麻醉，檢查者持鏡經(jīng)寬暢鼻腔側緩慢進入，分別記錄當鏡面到達咽后壁處的派氏嵴（Passvant）（囑受檢者做吞咽動作）時（圖1）。鏡體在鼻小柱處的刻度（L1）;到達軟腭游離緣中點時（圖2），鏡體在鼻小柱處的刻度（L2）;計算出兩者差值（L2～L1）。觀察Ⅱ型OSAHS患者與健康成年人之間：①鼻小柱至派氏隆起的距離（L1）是否存在差異;②鼻小柱至軟腭游離緣的距離（L2）是否存在差異：③兩者之間的差值（L2～L1）是否存在差異。

1.2.2 手術方法及術后療效? 試驗組患者采用完整保留軟腭游離緣及懸雍垂改良術式[3]進行手術。切除軟腭的范圍為：術前測量試驗組所得L2～L1值與對照組L2～L1值的平均值之間的差值為標準，自軟腭游離緣至腭帆間隙軟組織，不超過派氏嵴L1距離，本研究平均切除距離為（10.3±3.7）mm。不切透軟腭鼻腔面，創(chuàng)面雙極電凝止血，軟腭創(chuàng)面與雙扁桃體窩創(chuàng)面均兩層縫合，黏膜下層以可吸收線、黏膜層以4-0聚丙烯合成線（Prolene）分別縫合。術后隨訪6～12個月（圖3），觀察試驗組患者術后療效，包括臨床癥狀、PSG變化及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標及評價標準

①客觀評價：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）[1]，AHI<5次/h為治愈，AHI<20次/h且降低幅度≥50%為顯效，AHI降低幅度≥50%為有效;②主觀評價：Epworth嗜睡量表[4]（epworth sleep score，ESS）;③鼾聲分度[1]：輕度打鼾：較正常人呼吸聲音粗重;中度打鼾：鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音;重度打鼾：鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組測量結果比較

兩組咽后壁的派氏嵴（L1）的位置距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而兩組軟腭的長度（L2）及差值（L1～L2）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 試驗組圍手術期臨床表現(xiàn)

試驗組患者術后均可一次性拔氣管插管后留置重癥醫(yī)學科觀察1～2 d，無出現(xiàn)窒息、呼吸困難，無發(fā)生創(chuàng)口出血并發(fā)癥。

2.3 試驗組術后隨訪

隨訪6～12月，試驗組臨床癥狀明顯改善，未發(fā)生鼻腔反流、誤咽、開放性鼻音、腭咽粘連、鼻腔阻塞等并發(fā)癥;無咽部縮窄，無軟腭鼻腔瘺發(fā)生。見表2。

3 討論

自1982年Fujita等[5]首先應用UPPP手術治療OSAHS，為外科治療OSAHS疾病提供新的途徑。UPPP的主要術式[6]是通過切除部分肥厚軟腭組織、腭垂、多余的咽側壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達到擴大咽腔，解除腭后平面阻塞的目的。由于創(chuàng)傷大，術中風險大，術后易出現(xiàn)吞咽困難、咽部異物感和聲音變化等后遺癥[7]。目前，大部分的手術主要根據(jù)患者不同位置、不同程度呼吸道結構異常對UPPP進行改良[8]。但普遍認為術前阻塞平面的定位不準、術式選擇不當[9]及術中無法確定軟腭切除的范圍仍然影響手術療效。因此對OSAHS患者的術前評估有助于軟腭切除范圍的確定。

首先應充分認識正常軟腭的生理功能及OSAHS患者軟腭的變化。軟腭的正常形態(tài)和功能是維持正常說話、吞咽、聽力的前提。在腭咽正常閉合運動中，軟腭活動起主要作用，與咽側壁及咽后壁派氏（Passvant）嵴共同形成封閉鼻咽腔的重要解剖結構。正常清醒狀態(tài)下進行的吞咽、發(fā)音等各種生理活動中，軟腭后約1/3軟組織與咽側后壁廣泛緊密接觸，形成封閉口鼻通道（圖4），以維持語音的共鳴平衡，并在口腔內形成一定的呼吸氣流壓力，因此，完善的腭咽閉合功能是形成正常語音的前提，也是食物下咽的必備條件。本研究中，通過電子鼻咽鏡的測量，發(fā)現(xiàn)對照組中軟腭游離緣與咽后壁派氏隆起之間是有一定組織重疊（30.6±3.3）mm，證實軟腭在腭咽閉合的作用;Ritter等[10]也證實正常人群其上氣道允許有一定范圍內的形態(tài)變化及部分塌陷，但不會完全阻塞，其主要功能是封閉腭咽，起到保護作用。通過電子鼻咽鏡可以測量出軟腭的變化，在試驗組中測量的軟腭的長度（L2）（132.4±3.4）mm明顯高于對照組軟腭的長度（L2）（120.5±4.6）mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Ritter等[11]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的上氣道阻塞部位，與正常人的上氣道生理狹窄的平面存在部分重疊。

近年來，軟腭解剖形態(tài)的異常與OSAHS的關系已被證明[12]，OSAHS患者軟腭及腭垂的長度、厚度和面積均大于正常人，是形成上呼吸道狹窄的重要形態(tài)學因素。研究[13]表明，軟腭變長可能是由于OSAHS患者自然睡眠狀態(tài)下維持軟腭形態(tài)的腭帆張肌、腭帆提肌的肌張力降低，而軟腭的順應性增大，造成軟腭塌陷和向后漂移，導致軟腭后區(qū)狹窄，甚至由于軟腭順應性增加引起軟腭長度增加，引起舌后區(qū)狹窄乃至多平面的復雜阻塞。研究人員還通過CT測量[14]、鼻咽3D-CT[15]或多層螺旋CT[16]等對OSAHS患者上呼吸道進行評估，認為OSAHS患者的上氣道發(fā)生病理性改變，特別是軟腭形態(tài)結構發(fā)生病理性變化，因此，在手術治療Ⅱ型OSAHS患者過程中，除了切除雙扁桃體予擴大腭咽腔的左右徑外，還必須切除過長的軟腭予擴大腭咽腔的前后徑，但缺乏明確的切除范圍，曾有研究囑患者發(fā)“啊”音后，進行估算軟腭的切除大小;袁偉[9]采用沿懸雍垂根部向上切開軟腭黏膜1.5～2.0 cm;銀興貴等[17]認為軟腭切除最高點為雙側上頜磨牙聯(lián)線平面;還有學者[18]主張軟腭切除范圍在1.3 cm范圍以內;而孫建軍[19]等則認為避免軟腭組織的過度切除，否則易造成腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）而引起誤咽、鼻咽反流、分泌性中耳炎或語言障礙等并發(fā)癥，或影響患者共鳴、輔音構音表現(xiàn)及輔音正確率[20]的發(fā)生。電子鼻咽鏡可在直視下測量出軟腭與咽后壁過度重疊的組織，為手術提供客觀依據(jù)。

在研究中，通過電子鼻咽鏡還發(fā)現(xiàn)容易被忽視的重要解剖結構，即咽后壁派氏嵴結構，在檢查時囑受檢者作吞咽動作時咽后壁可表現(xiàn)出一橫形皺褶（圖1），在測量中發(fā)現(xiàn)兩組的派氏嵴（L1）位置距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明派氏嵴的位置與OSAHS的發(fā)病無直接關系，卻可能是清醒狀態(tài)下參與封閉鼻咽腔的重要結構，防止鼻咽反流、開放性鼻音、或分泌性中耳炎等，因此，在手術切除軟腭時，應充分考慮到軟腭切除范圍的大小，也要考慮到咽后壁派氏嵴位置情況，不能為擴大腭咽腔的前后徑而切除過多的軟腭組織，切口超過派氏嵴高度，造成醫(yī)源性腭咽閉合不全，或者切除過少造成術后療效欠佳，本試驗組中根據(jù)測量結果，平均切除范圍為（10.3±3.7）mm，術后隨訪6～12個月，無出現(xiàn)上述并發(fā)癥，患者的鼾聲評級、Epworth評分、AHI及血氧飽和度均有明顯的改善。

因此，本研究認為通過電子鼻咽鏡，可以在清醒狀態(tài)下測量出咽后壁派氏嵴的距離及OSAHS患者軟腭的長度，參照正常健康人的軟腭覆蓋范圍，能夠準確切除過長的軟腭組織，而不超過派氏嵴位置，能夠達到盡可能擴大腭咽腔的前后徑作用，又不會破壞封閉鼻咽腔及腭咽腔的解剖結構，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然目前鼻咽磁共振或三維CT[21]等方法可以測量出過長的軟腭組織，但卻是在平靜狀態(tài)下無法測量出派氏嵴的距離，可能造成不能準確切除過長的軟腭組織，而出現(xiàn)相應并發(fā)癥，趙圓等[22]認為對睡眠狀態(tài)OSAHS患者阻塞部位特征的觀察效果可以結合睡眠監(jiān)測阻塞定位儀進行定位，但對清醒狀態(tài)下OSAHS患者的上氣道檢查則可通過內鏡觀察上氣道的解剖異常和動態(tài)變化。并有學者認為利用電子鼻咽喉鏡通過定標器結合計算機程序測量咽腔內徑，所得數(shù)值與平靜呼吸時的磁共振成像檢查結果進行比較，提示電子鼻咽喉鏡測量方法所得數(shù)值可靠性較高[23-25]。有Hsu等[24]認為清醒和睡眠是兩個完全不同的生理狀態(tài)，多數(shù)OSAHS患者在清醒狀態(tài)下并沒有明顯的呼吸異常，呼吸暫停僅在睡眠中發(fā)生，其清醒時的軟腭形態(tài)并不能完全代表睡眠時的情況，表明清醒狀態(tài)下引起阻塞的程度以軟腭增長、增厚為主，主要引起軟腭后區(qū)的阻塞。所以對OSAHS的手術治療應該全面考慮到患者的生理狀態(tài)不同，術前應選擇不同檢查方法進行綜合評估，才能既提高手術療效，又防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。認為電子鼻咽鏡在OSAHS患者術前的評估中有其優(yōu)點：簡便、易行，可直視下發(fā)現(xiàn)上氣道的生理病理改變，但缺點是受檢者的配合及檢查者的判斷誤差影響手術療效。

綜上所述，在手術治療OSAHS患者時，應從三方面綜合考慮：首先是通過PSG進行定性診斷，判斷OSAHS患者的發(fā)病性質及嚴重程度;其次可通過Müller檢查、鼻咽CT、MRI三維所建或鼻咽3D-CT立體空間測量等技術，輔助多導睡眠監(jiān)測檢查或睡眠監(jiān)測阻塞定位儀，進行定位診斷;最后還需相應的術前測量進行定量術中切除軟腭組織范圍。本研究通過清醒狀態(tài)下，應用電子鼻咽鏡術前對OSAHS患者的軟腭長度及派氏嵴的距離進行測量，可以為定量切除過長的軟腭組織提供參考數(shù)據(jù)，值得借鑒。

[參考文獻]

[1]? ?中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

[2]? ?夏菲，王寧宇.懸雍垂咽腭成形術后并發(fā)癥及其預防[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2008，11（6）：401-403.

[3]? ?薛章委，方文旭，陳文質，等.完整保留懸雍垂及軟腭游離緣手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效評價[J].吉林大學學報（醫(yī)學版），2012，1（38）：147-150.

[4]? ?龔為群，閻萍，楊世權，等.Epworth嗜睡量表聯(lián)合匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表在不同程度鼻源性OSAHS患者中的臨床應用[J].重慶醫(yī)學，2016，45（32）：4549-4551.

[5]? ?Fujita S，Conway W，Zorick F， et al. Surgical correction of anatomic abnormalities? of obstructive sleep apnea syndrome：Uvulopalatopharyngoplasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1981，89（6）：923-934.

[6]? ?黃麗華，余勤.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最新治療進展[J].蘭州大學學報（醫(yī)學版），2021，47（3）：98-101.

[7]? ?Hasselbacher K，Seitz A，Abrams N，et al.Complete concentric collapse at the soft palate in sleep endoscopy：What change is possible after UPPP in patients withCPAP failure[J].Sleep and Breathing，2018，22（4）：933-938.

[8]? ?Camacho M，Certal VModi R，et al.Tissue-sparing uvulopalatopharyngoplasty for 0SA：Conservative，compassionate and possibIy just as effective[J].Indian Joumal of OtolaIyngology and Head & Neck SurgeIy，2019，71（1）：5-6.

[9]? ?袁偉，孫建軍，李進讓，等.腭帆成形術治療Ⅱ型OSAHS的綜合性療效評價[J].解放軍醫(yī)學雜志，2015，40（10）：837-840.

[10]? Katarina Olofsson，Cecilia Mattsson.Structure of the human uvula[J].Acta Otolaryngol，1999，119：712 -717.

[11]? Ritter CT，Trudo FJ，Goldberg AN，et al. Quantiative eraluation of the upper airway during nasgpharyngrsopgy with the Miller maneuver[J].Laryngosope，1999，109（6）：954 963.

[12]? Huang TW，Cheng PW.Microdebrider-assiste extended uvulopalatoplasty：An effective and safe technique for selected patients with obstructive sleep apnea syndrome[J].Arch Otolaryngol Head Neck Sury，2008，134（2）：141-145.

[13]? 倪炳華.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者手術前后腭咽測量及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2000，18（4）：349-350.

[14]? MeGinley BM，Schwartz AR，Schneider H，et al.Upper air-way neuromuscular compensation during sleep is defective inobstructive sleep apnea[J].Journal of Applied Physiology，2008，105：197.

[15]? 袁夢凡，高英，王娜娜，等.CT 測量在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷與治療中的應用進展[J].中國醫(yī)學工程，2019，27（2）：40-43.

[16]? 趙寧，付忠良，楊懷安，等.鼻咽3D-CT檢查對OSAHS患者術前評估的臨床意義[J].大連醫(yī)科大學學報，2015，37（6）：564-570.

[17]? 胡德余，蘇苗賞，林全任，等.多層螺旋CT在肥胖OSAHS上氣道阻塞評估中的應用價值[J].醫(yī)學研究雜志，2017，46（5）：94-98.

[18]? 銀興貴.懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合同期鼻腔擴容術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2021，21（7）：1122-1124.

[19]? 劉鴻源，宋志耘，王健.鼾癥及其外科治療[J].天津醫(yī)藥，1989，17（9）：529-531.

[20]? 孫建軍，李進讓.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的外科治療-腭帆成型與口咽氣道擴大[J].解放軍醫(yī)學雜志，2002，27（2）：168-169.

[21]? 王希，郭春麗，石冰，等.先天性腭咽閉合不全的腭咽閉合狀態(tài)及語音特點分析[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2020，38（6）：662-666.

[22]? 趙圓，楊婷，彭文濤，等.下頜前移矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進展[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2020，47（3）：328-332.

[23]? 劉洋，楊相立，劉吉祥，等.睡眠監(jiān)測阻塞定位儀在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞部位分析中的應用價值[J].醫(yī)療裝備，2021，34（5）：5-7.

[24]? Hsu PP，Han HN，Chen YH，et al.Quantaive ompuler-assisted digital-imaging upper airway amnalysis for obstructive sleep apoea[J].Clin Ololaryngol Alied Sei，2004，29（5）：522-529.

[25]? 雷奕優(yōu)，婁衛(wèi)華，張會霞，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者軟腭形態(tài)的動態(tài)磁共振研究[J].聽力學及言語疾病雜志2018，26（4）：405-408.

（收稿日期：2021-12-16）