施姚 王蘭英 汪棋秦 徐一騰 徐佳楠 黃春芳 張星光

[摘要] 目的 探討ⅠA～ⅡA期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。 方法 對浙江省余姚市人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月217例行開腹或腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，運用多因素logistic回歸分析研究發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。 結(jié)果 217例患者中，有44例盆腔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為20.3%，其中發(fā)生閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最高，轉(zhuǎn)移率為16.1%。χ2檢驗分析得出，宮頸癌臨床分期、腫瘤大小、分化、宮頸間質(zhì)浸潤深度、脈管有無浸潤及宮旁有無浸潤與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質(zhì)浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質(zhì)浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤容易發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌;盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;高危因素;清掃

[中圖分類號] R737.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors for pelvic lymph node metastasis in patients with stage ⅠA-ⅡA cervical cancer. Methods The clinicopathological data of 217 patients with stage ⅠA-ⅡA cervical cancer who underwent laparotomy or laparoscopic extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection from January 2014 to December 2018 in Yuyao People′s hospital in Zhejiang Province were retrospectively analyzed. The high-risk factors for pelvic lymph node metastasis were analyzed by multivariate Logistic regression analysis. Results 44 of the 217 patients had pelvic lymph node metastasis， with a metastasis incidence of 20.28%. Where， obturator lymph node metastasis was the most commonly involved， with a metastasis incidence of 16.13%. Univariate analysis showed that clinical stage of the cervical cancer， tumor size， depth of cervical interstitial invasion， tumor differentiation， and the presence or absence of vascular invasion and parametrial invasion were related to pelvic lymph node metastasis（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that stage Ⅱ tumor， tumor≥4 cm，cervical interstitial invasion≥1/2，low differentiation，positive vascular invasion and the presence of parametrial invasion were independent risk factors for pelvic lymph node metastasis（P<0.05）. Conclusion It is easier to develop pelvic lymph node metastasis in the case of stage Ⅱtumor， tumor ≥4 cm， cervical interstitial invasion≥1/2，low differentiation， positive vascular invasion，and parametrial invasion. Systemic pelvic lymph node dissection is recommended.

[Key words] Cervical cancer; Pelvic lymph node metastasis; High-risk factors; Dissection

宮頸癌在婦科惡性腫瘤中發(fā)病率最高，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，發(fā)病的年齡越來越年輕化。宮頸癌是目前病因明確的婦科惡性腫瘤，與高危型人乳頭瘤病毒的持續(xù)性感染相關(guān)。近20年來宮頸液基細(xì)胞學(xué)和人乳頭瘤病毒聯(lián)合篩查的廣泛應(yīng)用，能夠早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，并及時得到治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已明顯下降。目前，廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍為宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2018新的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）已經(jīng)把盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移加入到新的分期中[1]，說明它是治療早期宮頸癌重要的預(yù)后因素和決定標(biāo)準(zhǔn)，盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與后續(xù)治療和疾病預(yù)后密切相關(guān)。但對分期較早的宮頸癌，淋巴結(jié)的清掃是選擇性或系統(tǒng)性，在臨床上仍有不少爭議，因為淋巴清掃會帶來一系列的并發(fā)癥，如下肢水腫、淋巴囊腫及感染等，本研究通過統(tǒng)計分析2014年1月至2018年12月浙江省余姚市人民醫(yī)院ⅠA～ⅡA期宮頸癌的臨床及有關(guān)病理資料，探討早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布規(guī)律及影響因素，為臨床工作提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年12月在浙江省余姚市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者217例，年齡26～82歲，平均（51.10±10.83）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2016國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期[2]，ⅠA～ⅡA期;②確診為宮頸癌;③在浙江省余姚市人民醫(yī)院第一次手術(shù);④排除非浸潤性宮頸上皮內(nèi)瘤變、轉(zhuǎn)移性宮頸癌及宮頸淋巴瘤等其他疾病。

1.2 方法

手術(shù)治療的217例患者，年齡<45歲62例，手術(shù)前檢查及術(shù)中探查卵巢外觀無異常，保留一側(cè)或兩側(cè)卵巢。每個部位切除的淋巴結(jié)都進(jìn)行標(biāo)記。手術(shù)均由本院至少1位副高以上醫(yī)師帶領(lǐng)完成，安排2位病理科醫(yī)生共同閱讀病理切片。

1.3 觀察指標(biāo)

按照部位對切除的淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記，記錄患者各個區(qū)域切除的淋巴結(jié)個數(shù)和轉(zhuǎn)移個數(shù)。分析盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，包括年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤大小、分化、宮頸間質(zhì)浸潤深度、脈管浸潤、宮旁及陰道切緣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。研究盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，多因素logistic回歸分析中納入有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各個部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

217 例病患共切除淋巴結(jié)5974枚，每個患者切除13～47枚，平均（27.53±6.91）枚。左側(cè)盆腔淋巴結(jié)2890枚，每個患者切除6～26枚，平均（13.32±3.95）枚，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)3084枚，每個患者切除6～27枚，平均（14.21±4.36）枚。病理報告顯示，217例患者中有44例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為20.28%，其中35例（16.13%）閉孔轉(zhuǎn)移，31例（14.29%）髂內(nèi)轉(zhuǎn)移，15例（6.91%）髂外轉(zhuǎn)移，8例（3.69%）髂總轉(zhuǎn)移，6例（2.76%）腹股溝深轉(zhuǎn)移。見表1。

2.2 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

217 例病例中44例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者從年齡、腫瘤類型、分期、大小、宮頸間質(zhì)浸潤深度、分化、脈管有無浸潤、宮旁及陰道切緣有無受累分析，得出的結(jié)論是宮頸癌臨床分期、腫瘤大小、分化、宮頸間質(zhì)浸潤深度、脈管及宮旁有無浸潤與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否發(fā)生轉(zhuǎn)移為因變量，對表2中的P<0.05的各因素按照表3進(jìn)行賦值，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質(zhì)浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

宮頸惡性腫瘤是全球性的公共衛(wèi)生問題，每年約有50萬的新發(fā)病例，其中80%在發(fā)展中國家。2018年新的FIGO分期已經(jīng)把盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移列入到宮頸癌分期中，宮頸癌分期從以前的臨床分期改為目前的臨床結(jié)合手術(shù)病理分期，表明有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者生存和預(yù)后的一個重要原因[3]。以往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮頸癌若無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率可達(dá)80%～90%，若伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率下降到50%～60%[4]。但盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在早期宮頸癌中并不高，文獻(xiàn)報道在10%～25%[5]，因此早期宮頸癌是否都進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃目前還存不少爭議，要求醫(yī)生全面評估患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，通過臨床病理資料分析來找出需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃的高危因素，避免不必要的清掃[6]。

本研究顯示，217例患者中有44例盆腔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為20.3%，其中閉孔、髂內(nèi)及髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于前三位，分別為16.13%、14.29%、6.91%，這與宮頸癌階梯式轉(zhuǎn)移相符，與之前的研究結(jié)果相似[6]。手術(shù)過程中可以采用閉孔、髂內(nèi)、髂外等前哨淋巴結(jié)活檢或術(shù)中快速病理切片了解盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[8-9]，若已有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃[10]。

宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者5年生存率明顯下降，因此通過研究找出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險對早期宮頸癌患者的救治及預(yù)后非常重要。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質(zhì)浸潤≥1/2，低分化、脈管陽性及宮旁浸潤是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)ⅠA1和ⅠA2期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅰ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.6%（18/142），Ⅱ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34.7%（26/75），說明Ⅱ期比Ⅰ期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌臨床分期的早晚與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[12]，因此提高術(shù)前宮頸癌分期的準(zhǔn)確性，對于指導(dǎo)后面的治療有重要意義。與子宮內(nèi)膜癌不同，宮頸癌目前主要采用臨床分期，通過婦科檢查來評估陰道、宮旁、盆壁和臨近器官侵犯情況，主觀性太強(qiáng)，容易出現(xiàn)偏移，需要結(jié)合相關(guān)檢查來減少這種偏移，如B超、核磁共振等[13]。Turan等[14]研究比較宮頸癌不同腫瘤直徑（2、3、4 cm）的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥4 cm與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)，對患者的生存及預(yù)后有影響。腫瘤越大，越容易向?qū)m旁及宮頸間質(zhì)浸潤，就越容易發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15，16]，腫瘤≥4 cm是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤低分化是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高中分化的2.574倍，分化越差轉(zhuǎn)移率越高，對于低分化同樣需要引起重視[17]。單因素分析，宮頸間質(zhì)浸潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05），多因素logistic回歸分析，宮頸間質(zhì)浸潤≥1/2是發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與其他許多研究相符，說明宮頸間質(zhì)浸潤越深，越容易發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。宮頸間質(zhì)浸潤超過2/3，是術(shù)后放療的中危因素。宮旁浸潤發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮旁未浸潤的8.932倍，一旦宮旁浸潤，說明腫瘤侵犯周圍組織，擴(kuò)散的可能性大，術(shù)后需追加放療。因此術(shù)前評估非常重要，尤其是分期[18]，提高宮頸癌分期的準(zhǔn)確性，有利于指導(dǎo)臨床實踐和更加準(zhǔn)確地評估預(yù)后，分期越高預(yù)后越差。為提高分期的準(zhǔn)確性，除需要2位有豐富臨床經(jīng)驗的婦科醫(yī)生，通過她們的臨床評估及婦科檢查，同時還需借助陰道超聲和核磁共振，甚至可通過PET/CT進(jìn)行綜合評估[19-20]。淋巴脈管間隙浸潤說明淋巴間隙和血管間隙有癌栓存在，可能腫瘤組織已轉(zhuǎn)移到宮旁淋巴結(jié)或盆腔淋巴結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處，有研究表明[21]，淋巴脈管間隙浸潤是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，并能顯著降低早期宮頸癌患者的生存率，所以應(yīng)警惕有無癌栓殘留及注意患者有無近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需要采取相應(yīng)的措施，如放化療，以減少宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，目前盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)列入新的宮頸癌分期中，表明盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對患者的預(yù)后及生存有重要意義，對于宮頸癌患者伴有高危因素如腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質(zhì)浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤，建議系統(tǒng)性及徹底的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

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（收稿日期：2021-01-13）