徐茂茂

江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院檢驗科，江蘇泰州 225300

骨髓增生異常綜合征(MDS)發(fā)生多與遺傳不穩(wěn)定、克隆性造血干細胞異常有關(guān)，典型特征為造血功能異常[1]；巨幼細胞性貧血(MA)發(fā)病與機體葉酸不足或維生素B12缺乏致使細胞脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙有關(guān)，是一種常見的貧血性疾病。兩種疾病雖發(fā)病機制不同，但均存在乏力、貧血、胸骨壓痛、感染等表現(xiàn)，故僅依靠臨床體征評估，誤診率較高，可能錯失最佳治療時機。因此，選擇一種科學、合理的鑒別方式尤為重要[2]。早期對兩種疾病的鑒別主要依靠細胞形態(tài)學，主要從骨髓涂片、外周血涂片形態(tài)兩個方面分辨MDS、MA，這種方法具有一定的診斷效能，但隨著相關(guān)研究增多，學者發(fā)現(xiàn)兩種疾病也有諸多相似之處，極易混淆，故需聯(lián)合血清指標進行檢測，以降低誤診率[3-4]。血細胞含有血清同型半胱氨酸(Hcy)代謝所需的酶類，當紅細胞受損，機體DNA酶可出現(xiàn)合成障礙，引起溶血、無效造血兩種病理生理異常，提示Hcy水平與機體貧血狀態(tài)有關(guān)，故有學者提議將其用于貧血類疾病篩查[5]；血清胸苷激酶1(TK1)水平與細胞增殖密切相關(guān)，是DNA合成過程中的關(guān)鍵酶，其水平能夠反映腫瘤細胞和正常細胞的增殖性，在血液惡性腫瘤診斷中具有一定效能[6]。然而，目前關(guān)于血清TK1、Hcy、細胞形態(tài)學檢查聯(lián)合診斷的報道較少，診斷效能仍處于商討階段，基于此，本文進一步分析細胞形態(tài)學檢查、TK1、Hcy單獨及聯(lián)合診斷的效能，并用受試者工作特征(ROC)曲線分析各項診斷方式在鑒別診斷MDS、MA中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年5月本院收治的53例MDS患者(MDS組)、55例MA患者(MA組)一般資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學要求。MA組中男28例、女27例，平均年齡(53.96±4.12)歲，平均體質(zhì)量(67.49±8.55)kg，平均病程(5.33±1.17)個月；MDS組男30例，女23例，平均年齡(53.82±4.38)歲，平均體質(zhì)量(67.22±8.46)kg，平均病程(5.78±1.29)個月。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)MDS組符合《骨髓增生異常綜合征2011 NCCN診療指南》中關(guān)于MDS的診斷標準[7]；(2)MA的組符合《造血系統(tǒng)疾病》關(guān)于MA的診斷標準[8]；(3)臨床資料齊全。排除標準：(1)合并心血管疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并全身性感染、嚴重內(nèi)分泌疾病者。

1.2方法 細胞形態(tài)學檢查：從兩個方面判斷細胞形態(tài)，即骨髓涂片、外周血涂片，采用瑞吉染色法評估骨髓涂片結(jié)果，油鏡下觀察兩組細胞形態(tài)變化，必要時需開展免疫組化染色檢測。

血清檢測：抽取受檢者3 mL外周靜脈血，在收集標本2 h內(nèi)完成檢測。分離血清，2 000 r/min離心5 min，使用日立7600型全自動生化分析儀檢測Hcy水平，采用化學發(fā)光酶免疫法檢測TK1水平。

2 結(jié) 果

2.1骨髓細胞形態(tài)學比較 53例MDS患者中，骨髓增生減低8例(15.09%)，骨髓增生活躍16例(30.19%)，骨髓增生明顯活躍29例(54.72%)。其中16例(30.19%)成熟中性粒細胞細胞質(zhì)嗜酸性，6例(11.32%)出現(xiàn)假性Pelger-Huet畸形，10例(18.87%)出現(xiàn)巨桿狀核粒細胞、巨大晚幼粒細胞。紅系核型異常中，增生低下6例(11.32%)，骨髓涂片中幼紅細胞增生28例(52.83%)，巨幼樣病變15例(28.30%)，紅系增生低下4例(7.55%)，細胞核分裂顯示多核樣、雙核樣幼紅細胞18例(33.96%)。

55例MA患者中，骨髓增生減低6例(10.91%)，骨髓增生活躍6例(10.91%)，骨髓增生明顯活躍43例(78.18%)。紅系、粒系細胞核及細胞間質(zhì)發(fā)育失衡明顯，紅系增生顯著的有43例(78.18%)，以早巨幼細胞、中巨幼細胞為主，部分存在毫周氏小體，粒系中多分葉核巨晚幼粒細胞48例(87.27%)。

兩組患者骨髓增生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.385，P=0.535)，但細胞核及細胞間質(zhì)發(fā)育情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.702，P=0.006)。

2.2兩組臨床表現(xiàn)比較 兩組貧血、感染、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)對比[n(%)]

2.3兩組TK1、Hcy和外周血涂片細胞形態(tài)學參數(shù)比較 MDS組TK1水平高于MA組(P<0.05)，Hcy水平，以及單核細胞異常形態(tài)率、單核細胞正常形態(tài)率、細胞總數(shù)低于MA組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TK1、Hcy和外周血涂片形態(tài)學參數(shù)比較

2.4分析各項指標的鑒別診斷價值 ROC曲線分析顯示，TK1、Hcy、單核細胞異常形態(tài)率、單核細胞正常形態(tài)率、細胞總數(shù)分別鑒別診斷MDS、MA的AUC為0.902、0.913、0.893、0.585、0.836。將上述5項指標納入Logistic回歸，根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合5項聯(lián)合預測的計算公式。經(jīng)SPSS22.0統(tǒng)計得出聯(lián)合診斷的數(shù)據(jù)，進一步分析顯示，5項聯(lián)合檢測鑒別診斷MDS、MA的AUC為0.991。見表3。

表3 分析各項指標預測價值

依據(jù)AUC及標準誤，采用Z檢驗分析各指標AUC的差異。5項聯(lián)合與TK1、Hcy、單核細胞異常形態(tài)率、單核細胞正常形態(tài)率、細胞總數(shù)的AUC分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=2.528、2.793、2.108、5.759、3.548，P=0.010、0.002、0.034、<0.001、<0.001)。ROC曲線見圖1。

圖1 5項聯(lián)合檢測的ROC曲線

3 討 論

MDS是一種后天克隆性造血干細胞病變，主要是因祖細胞發(fā)育異常、克隆性造血干細胞異常，導致無效造血，表現(xiàn)為外周各系血細胞明顯減少；MA是一種良性貧血，臨床癥狀與MDS較為相似，但MDS屬于惡性細胞克隆增生范疇，二者預后大不相同，故需盡早分辨、診治[9]。由于兩種疾病癥狀相似，均存在貧血、感染、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛、出血等表現(xiàn)，因此不可將體征作為獨立評判依據(jù)。本研究也進一步佐證兩種疾病在臨床表現(xiàn)比較中，大部分指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，基于此，還需深入探討鑒別MDS、MA的方法。

從骨髓細胞形態(tài)學角度分析，MDS患者中，54.72%表現(xiàn)為骨髓增生明顯活躍，30.19%表現(xiàn)為骨髓增生活躍；MA患者中，78.18%的患者出現(xiàn)骨髓增生明顯活躍，10.91%出現(xiàn)骨髓增生活躍，雖較MDS患者出現(xiàn)骨髓增生明顯活躍的比例更高，但二者增生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步比較細胞核及細胞間質(zhì)發(fā)育特征，52.83%的MDS患者骨髓涂片中幼紅細胞增生，而MA患者中78.18%出現(xiàn)紅系增生顯著，在比較細胞核及細胞間質(zhì)發(fā)育特征時發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明MA、MDS骨髓細胞形態(tài)中既有相同之處，也有不同之處，可作為評判指標，但不可作為獨立性指標。錢小鴻等[10]也在研究中進一步佐證此項觀點。而從外周血涂片角度分析，本研究結(jié)果顯示，MDS患者相較于MA患者，其單核細胞異常形態(tài)率、單核細胞正常形態(tài)率、細胞總數(shù)更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明細胞形態(tài)學檢查在鑒別MDS、MA中具有一定診斷效能[11-12]。

Hcy是蛋氨酸中間代謝產(chǎn)物，屬于機體蛋白質(zhì)代謝時合成的含硫氨基酸，正常情況下，其依靠蛋氨酸的分解代謝，機體無法合成[13]。本研究中，MA組血清HCy水平高于MDS組，是因MA患者體內(nèi)缺乏維生素B12和葉酸。而葉酸和維生素B12正是Hcy在甲基化過程中的輔酶，導致MA患者無法正常代謝Hcy，導致其在體內(nèi)堆積，造成高Hcy水平。若Hcy水平達到一定程度后，可產(chǎn)生神經(jīng)毒性，直接對神經(jīng)元細胞造成損傷，破壞其正常功能，誘發(fā)冠心病、腦血管疾病。因此，在鑒別MA人群時，需注重Hcy水平檢測，從而盡早治療，控制病情惡化[14]。

胸苷激酶(TK)是胸腺嘧啶核苷酸合成DNA的關(guān)鍵酶，分為TK1和TK2兩種不同的同工酶，由于兩者起源于不同基因，故作用、效能大不相同。其中TK1與細胞增殖密切相關(guān)，主要存在于細胞質(zhì)中，是細胞周期依賴性標志物，故早期常用于評價腫瘤細胞增殖情況[15]。自20世紀80年代初，TK1開始用于血液系統(tǒng)疾病診斷，作為細胞增殖標志物，可判斷白血病發(fā)生、預后等情況[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，MDS患者的TK1水平高于MA患者，分析原因：MDS患者骨髓造血干細胞在造血組織和骨髓內(nèi)大量增殖，從而釋放大量TK1，導致血液中TK1水平較高。為了進一步驗證上述指標的診斷價值，本研究將其納入ROC曲線中，結(jié)果顯示，TK1、Hcy、單核細胞異常形態(tài)率、單核細胞正常形態(tài)率、細胞總數(shù)的AUC分別為0.902、0.913、0.893、0.585、0.836，5項聯(lián)合檢測的AUC為0.991，相比之下，5項聯(lián)合診斷的效能更高，可相互彌補不足之處，更好為臨床鑒別診斷提供科學依據(jù)[17]。

綜上所述，細胞形態(tài)學檢查在鑒別診斷MDS、MA時，因形態(tài)學表現(xiàn)存在一定相似之處，容易混淆，故需聯(lián)合血清TK1、Hcy進行診斷，從而更好地分辨MDS、MA，為臨床疾病診斷、治療方案擬定提供科學依據(jù)。