周 婷，舒琳睿，楊 婭，李 靜，馮顏慶，陳幸生

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012)

腦卒中屬于中醫(yī)學“中風”范疇，是由腦血管病變而引發(fā)的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。小腦或腦橋出現(xiàn)病灶時，相應病變部位的纖維傳導束損傷，可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)[2]。小腦性共濟失調(diào)的突出臨床表現(xiàn)為肢體運動不協(xié)調(diào)，累及軀干和四肢則會引起身體平衡、動作協(xié)調(diào)、站立姿勢、精細動作及行走步態(tài)的異常[3]。研究[4]表明，針灸、康復訓練等綜合治療對腦卒中后患者的共濟失調(diào)有一定的治療效果。目前常采用的針灸相關(guān)療法包括叢刺法、排刺法、針藥結(jié)合、電針法、頭針法等[5]?，F(xiàn)代學者研究[6]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后小腦性共濟失調(diào)與腦部血液流速、腦血流阻力大小有關(guān)。針刺治療本病可能與其提高腦部血液流速、改善腦部血流供應有關(guān)。本研究團隊將“通督調(diào)神”學術(shù)思想與經(jīng)典芒針透刺相結(jié)合的針刺療法應用到腦卒中后小腦性共濟失調(diào)治療中，=取得了一定的治療效果[7]。通過采用單中心、多樣本、隨機雙盲的方法，本研究擬進一步評價芒針透刺督脈組穴法聯(lián)合平衡區(qū)電針療法對腦卒中后小腦性共濟失調(diào)的治療效果，并探討其與腦血流速度、腦血流阻力的關(guān)系，豐富腦卒中后小腦性共濟失調(diào)的針灸療法。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中后小腦性共濟失調(diào)的診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會關(guān)于缺血性腦卒中的相關(guān)標準[8]制定。所有患者均為首次發(fā)病，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、協(xié)調(diào)功能障礙和發(fā)音異常，顱腦CT、MRI提示局部缺血病灶，符合腦卒中后小腦性共濟失調(diào)的診斷標準。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 腦卒中的中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[9]的中風診斷標準：口眼歪斜，舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木。

1.2 納入標準 ①符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準和共濟失調(diào)標準；②年齡為30～80歲；③依從性高，愿意配合臨床研究者；④病程為15～90 d，病情穩(wěn)定，神志清楚，有四肢、軀干運動不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等共濟失調(diào)癥狀；⑤患者或授權(quán)委托人知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并腦膜炎、癲癇、腦腫瘤等腦部器質(zhì)性疾病者；②精神狀態(tài)異常，無法配合試驗者；③嚴重暈針，無法接受芒針治療者。

1.4 脫落標準 ①受試者依從性差，未完成治療主動退出試驗者；②受試過程中出現(xiàn)嚴重合并疾病或再發(fā)腦卒中，經(jīng)處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，無法完成試驗者。

1.5 一般資料 選取2021年3月至2022年2月在安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院住院治療的腦卒中后小腦性共濟失調(diào)患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組30例。治療過程中患者主動退出4例：其中治療組完成觀察29例，脫落1例；對照組完成觀察27例，脫落3例。最終治療組男14例，女15例；平均年齡(58.76±10.11)歲；平均病程(45.79±14.38)d。對照組男12例，女15例，平均年齡(58.52±10.83)歲，平均病程(47.81±11.21)d。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.083，P=0.774；年齡：t=-0.086，P=0.932；病程：t=0.584，P=0.562)，具有可比性。本研究已通過安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批文編號：2021-zj-32)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者住院后均按照腦卒中臨床路徑進行規(guī)范治療，根據(jù)患者病情予以抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，降低血脂、血壓、血糖等對癥處理，進而預防腦卒中的再次發(fā)作。對照組實施平衡區(qū)電針療法，治療組則在平衡區(qū)電針療法的基礎上聯(lián)合芒針透刺督脈組穴治療。對照組采用頭針平衡區(qū)電針療法，方法如下：頭針取平衡區(qū)[10](定位：后正中線左右各旁開3.5 cm，從枕外粗隆水平線向下4 cm長線為平衡區(qū))，雙側(cè)取穴，選用蘇州天協(xié)牌毫針(0.25 mm×50 mm)，從平衡區(qū)頂點自上而下平刺進針30～40 mm，刺入皮下帽狀腱膜下方，得氣后施捻轉(zhuǎn)補法1 min，針感傳入巔頂為度，接入KWD-808I脈沖針灸治療儀，選用疏密波(4 Hz與20 Hz交替)，電流刺激強度以患者耐受為度，留針30 min，每日1次，治療2周。治療組在對照組平衡區(qū)電針療法的基礎上選取頭部百會、腦戶，背部至陽、大椎、神道、腰陽關(guān)、腰俞等穴位。囑咐患者俯臥，用0.5%碘伏無菌操作患者進針穴位處皮膚及術(shù)者雙手，選用蘇州天協(xié)牌7～11寸芒針，術(shù)者用拇食、食指捏住針尖，中指抵住針身，快速沿皮斜刺進針，緩慢捻轉(zhuǎn)進針。選用0.30 mm×175 mm(7寸)芒針從百會透刺腦戶，進針10～15 cm；選用0.30 mm×275 mm(11寸)芒針用于神道透腰陽關(guān)，進針20～22 cm；選用0.30 mm×225 mm(9寸)芒針用于至陽透大椎，沿皮向上進針6～9寸；選用0.30 mm×175 mm(7寸)芒針腰俞透腰陽關(guān)，沿督脈斜刺向上進針10～12 cm。得氣后留針30 min，隔15 min行針1次，每日1次，治療2周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 世界神經(jīng)病聯(lián)合會國際合作共濟失調(diào)量表(international cooperative ataxia rating scale，ICARS)[11]評分 該量表主要用于評估站立姿勢與步態(tài)功能(0～34分)、動態(tài)功能(0～52分)、語言功能(0～8分)、眼球運動功能(0～6分)，該量表總分100分，得分越高，共濟功能障礙程度越重。

2.2.2 Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[12]評分 該量表主要用于評估患者從坐位站起、無支撐站立、無靠背坐位、從站立位坐下、轉(zhuǎn)移、無支持閉目站立、雙腳并攏無支持站立、站立位時上肢向前伸展并向前移動、站立位時從地面撿起物品、站立位轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身360°、無支持站立時將一只腳放在臺階或凳子上、一腳在前無支持站立、單腿站立的能力，每項評分均為0～4分，該量表總分56分，得分高低與平衡能力呈正相關(guān)。

2.2.3 改良巴氏指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[13]評分 該量表主要用于評估患者修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走的能力，第1～2項評分均為0～5分，第3～8項評分均為0～10分，第9～10項評分均為0～15分。評分范圍為0～100分，得分越高，患者生活自理能力越強。

2.2.4 基底動脈和椎動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI) 通過經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)檢測患者左、右側(cè)椎動脈和基底動脈PSV，計算PI值，PI=(PSV-舒張末期峰值血流速度)/平均血流速度。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后ICARS、BBS、MBI評分比較 治療后兩組ICARS評分較治療前顯著降低(P<0.05)，BBS、MBI評分均較治療前顯著升高(P<0.05)；且治療組ICARS評分降低程度，BBS、MBI評分升高程度均顯著大于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明治療組的平衡功能及生活自理能力的改善程度均顯著優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后ICARS、BBS、MBI評分比較

3.2 兩組患者治療前后基底動脈和椎動脈PSV、PI比較 與治療前比較，治療后兩組患者基底動脈和椎動脈PSV均顯著升高(P<0.05)，PI均顯著降低(P<0.05)；治療組PSV升高程度和PI降低程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后基底動脈、椎動脈PSV、PI比較

4 討論

腦卒中后小腦性共濟失調(diào)是由突發(fā)小腦梗死或相關(guān)供血動脈破裂，而造成小腦及相關(guān)的纖維束損害，進而出現(xiàn)共濟失調(diào)[14]。本病常見的發(fā)病部位為小腦蚓部，此區(qū)是軀干的代表區(qū)，小腦蚓部受損進而會引發(fā)軀干性共濟失調(diào)[15]。腦卒中后小腦性共濟失調(diào)的發(fā)病機制較為復雜，小腦白質(zhì)的纖維束損傷是產(chǎn)生患者步態(tài)失衡、站立不穩(wěn)的主要原因，共濟失調(diào)的嚴重程度取決于腦卒中患者病灶的位置、大小及數(shù)量。當病灶位置在小腦蚓部時，患者?？沙霈F(xiàn)嚴重的協(xié)調(diào)障礙和軀干平衡障礙，從而出現(xiàn)共濟失調(diào)。小腦性共濟失調(diào)的步態(tài)特征主要表現(xiàn)為走路步幅增大、腳步位置可移、腳步軌跡不規(guī)則，因此產(chǎn)生不穩(wěn)定、蹣跚的行走路徑，患者的生活自理能力較低，具有極高的跌倒風險。臨床可通過步態(tài)特點將小腦性共濟失調(diào)患者與腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運動障礙相鑒別：痙攣性癱瘓患者的雙下肢和步態(tài)呈不對稱性，患側(cè)的下肢表現(xiàn)為下肢僵硬，具體表現(xiàn)為下肢伸展、內(nèi)收，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，膝部伸展和踝部彎曲、倒置的協(xié)同模式，而健側(cè)的下肢表現(xiàn)為正常，行走時起到支撐作用，部分可合并軀干向健側(cè)側(cè)彎代償[16]。

腦卒中后小腦性共濟失調(diào)可歸屬于中醫(yī)學“中風”范疇。本研究中主要選擇的穴位為督脈組穴，督脈主干走行于后背正中，過脊而絡于腦，從解剖位置和走行來看，督脈與腦、脊髓關(guān)聯(lián)密切。督脈循行的內(nèi)部聯(lián)系臟腑為腎、心、腦等，作為精、氣、神匯聚之經(jīng)脈，具有運行元氣、傳輸營氣的重要作用[17]。因此，督脈虛損時，機體內(nèi)營氣不能正常運行，營氣不能濡養(yǎng)至腦與脊髓，使宗筋不能約束骨骼和關(guān)節(jié)，而產(chǎn)生隨意運動的障礙[18]。督脈總督六陽，取之可助升臟腑經(jīng)脈陽氣，調(diào)理腦髓，治神調(diào)氣，改善平衡[19]。所以，督脈的相關(guān)組穴可作為治療腦卒中后小腦性共濟失調(diào)的主穴。本研究芒針透刺選取的即為督脈組穴，具體穴位為百會、腦戶、至陽、大椎、神道、腰陽關(guān)、腰俞。芒針透刺督脈組穴是在安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院張道宗教授“通督調(diào)神”學術(shù)思想基礎上發(fā)展而來，結(jié)合本團隊傳承的廣德張氏芒針學術(shù)流派的芒針針法[20]，強調(diào)芒針的一針多穴、重手法、強刺激的優(yōu)勢特點。平衡區(qū)針法源自焦氏頭針的相關(guān)學術(shù)思想，從解剖位置來看，小腦與腦干的解剖投影區(qū)域即為平衡區(qū)，故取頭部平衡區(qū)針刺結(jié)合電針刺激，可通過淺表針感激發(fā)小腦及腦干區(qū)域的供血，從而促進小腦病損組織的修復，糾正失衡，改善共濟失調(diào)，正向調(diào)節(jié)病情，提升患者生活自理能力[21]。

本研究結(jié)果評定采用ICARS、BBS、MBI 3個量表，ICARS可評估姿勢、步態(tài)、肢體運動功能、語言障礙和眼球運動障礙，其評估效力已被國內(nèi)外認可，用于共濟失調(diào)的評定[11]。BBS常用來評估腦血管及腦損傷患者的平衡功能[12]；MBI用來評估生活起居能力、自主排便、行走能力，在國際上具有良好的信度和效度[13]。通過比較兩組治療前后ICARS評分、BBS評分，發(fā)現(xiàn)芒針透刺督脈組穴聯(lián)合平衡區(qū)電針療法可明顯提高患者平衡能力；通過比較兩組治療前后MBI量表評分，發(fā)現(xiàn)該療法可提高患者的生活自理能力，且療效比單純的平衡區(qū)電針治療更佳。芒針透刺督脈組穴同時發(fā)揮芒針重刺激的針感作用和“通督調(diào)神”的治療效果，并結(jié)合頭部平衡區(qū)的電針療法，可加強督脈在頭部、背部的經(jīng)氣傳導。通過TCD檢測兩組患者椎動脈、基底動脈的PSV和PI，發(fā)現(xiàn)芒針透刺督脈組穴聯(lián)合平衡區(qū)電針療法可明顯改善患者的腦部供血動脈血液流速，減少血流阻力，改善患者平衡功能。

現(xiàn)代研究[22]證實，針刺療法能夠有效改善腦血管的微循環(huán)，優(yōu)化患者腦部血供情況，消除相關(guān)組織的炎癥水腫，降低肌細胞耗氧量，增加肌肉關(guān)節(jié)間的神經(jīng)纖維突觸，促進運動信息的傳導，不僅可以緩解腦卒中患者的偏癱癥狀，還可強化小腦卒中患者的平衡能力。因此，針刺有利于腦卒中后小腦性共濟失調(diào)患者的康復。朱宏程等[23]研究表明，督脈與脊髓中皮質(zhì)脊髓束的走行相似，皮質(zhì)脊髓束可作為小腦與腦干的重要結(jié)構(gòu)組織傳遞運動信息，芒針透刺督脈組穴可以增加皮質(zhì)脊髓束的纖維束數(shù)量，改善患者皮質(zhì)脊髓束的缺損情況，進而促進感覺運動器官平衡能力的恢復?？梢姡⑨樛复潭矫}組穴可有效疏通經(jīng)脈、調(diào)理筋骨、改善平衡功能，與頭皮針平衡區(qū)的協(xié)同使用，可明確提升腦卒中后小腦性共濟失調(diào)患者的平衡能力。

本研究選擇大腦基底動脈和椎動脈的PSV、PI作為主要參考指標，發(fā)現(xiàn)兩組治療后PSV、PI均較治療前明顯改善，且聯(lián)合使用兩種治療方式的療效更佳，結(jié)果提示芒針透刺督脈組穴聯(lián)合平衡區(qū)電針療法是通過改變腦血管內(nèi)血液流速，減少血流阻力來改善患者平衡功能，進而治療腦卒中后小腦性共濟失調(diào)。

綜上所述，芒針透刺督脈組穴聯(lián)合平衡區(qū)電針療法具有芒針透刺和電針治療的優(yōu)勢，可改善小腦性共濟失調(diào)患者平衡功能及自理能力。但本研究尚存在觀察樣本量較小的不足，后續(xù)擬進一步展開多中心、大樣本的規(guī)范研究。本研究得出芒針治療可明顯提高腦血液流速、減少血流阻力的結(jié)果，但相關(guān)生物學的機制仍然未知，今后將進一步開展相關(guān)機制研究。