溫志華，賈曉宇

（山西省陽泉第一監(jiān)獄醫(yī)院針灸科 山西 陽泉 045053）

呃逆是指由于胃氣上涌其氣影響膈的位置，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，沒辦法自我控制癥狀的病癥，而頑固性呃逆，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料可知是指呃逆這一癥狀持續(xù)了2 d及以上或者對于經(jīng)過常規(guī)的治療卻沒有效果或者收效甚微。患病的人通常都會(huì)出現(xiàn)器質(zhì)性相關(guān)的疾病，并且該疾病會(huì)更多地發(fā)生在中樞相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)以及腸道和胃病相關(guān)的疾病中，除此之外，也會(huì)出現(xiàn)在原發(fā)性的肺類相關(guān)疾病和心臟病及血管類的疾病中。在西醫(yī)相關(guān)學(xué)科則對于該病的認(rèn)識(shí)，是因?yàn)殡跫〉绕渌嚓P(guān)肌肉的突然地?zé)o法自控的強(qiáng)力的由于肌肉痙攣而發(fā)生的，從而產(chǎn)生延遲、并以出現(xiàn)突發(fā)的聲門緊閉停止，并伴隨著會(huì)產(chǎn)生一系列的奇怪的聲音。由于該病癥的發(fā)生較為頻繁，經(jīng)常性的會(huì)對患者吃飯、睡覺和呼吸等產(chǎn)生不小的影響，更有甚者還會(huì)引發(fā)情緒類的嚴(yán)重疾病?？傊摬?huì)對患者的日常生活引起多重傷害，部分頑固性呃逆的病癥通常也是對某些嚴(yán)重疾病的發(fā)生提前產(chǎn)生預(yù)警。因此，如何更加科學(xué)的識(shí)別和治療頑固性呃逆對于患者和醫(yī)者都具有重要的臨床意義。文獻(xiàn)中對于頑固性呃逆的治療，西醫(yī)主要采用的是巴氯芬等進(jìn)行治療，但療效不是很理想并且有不良反應(yīng)。本文通過速效止呃湯加減并配合針灸治療頑固性呃逆癥狀患者57例，整體治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2 020年12月山西省陽泉市第一監(jiān)獄醫(yī)院門診收治的57例頑固性呃逆患者，其中男27例，女30例，年齡15～78歲，平均57.9歲，病程2 d～10年。其中消化系統(tǒng)疾病36例，占63.16%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，占33.33%，其他疾病2例，占3.51%。所有患者均采用速效止呃湯加減配合針灸治療的方法，均經(jīng)過呼吸訓(xùn)練，吸氣后屏氣，而后進(jìn)行深呼吸，用力屏氣，緩慢呼出，采取頸動(dòng)脈竇壓迫法，按摩患者頸動(dòng)脈竇?；蛘咭圆荽瘫侨√纾怪@嚇等簡單方法無效后采用速效止呃湯加減配合針灸治療的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：頑固性呃逆重復(fù)發(fā)作不能停止，并且每次所延續(xù)的時(shí)間均超過2 d，更有甚者，多達(dá)1個(gè)月之久而癥狀沒有緩解視為頑固性呃逆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首先經(jīng)過呼吸訓(xùn)練，先深吸氣后緊接著屏氣，最后再慢慢地呼出，如此反復(fù)多次；②或者采取頸動(dòng)脈竇壓迫法，按摩患者頸動(dòng)脈竇；③或者以草刺鼻取嚏，使之驚嚇等簡單方法無效的患者；④與此同時(shí)，每位患者的精神狀況良好，沒有任何異常情況出現(xiàn)，并且為每位患者都在充分解釋了治療方法，使得每位患者對整體治療的方法都有了充分的了解，均在認(rèn)可的情況下簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②針灸禁忌者；③無法配合者；④中途退出治療者；⑤依從性差者。

1.2 方法

1.2.1針灸治療 依據(jù)患者呃逆的成因?qū)⑵浞譃楹?、火逆、痰逆、氣逆和食?種類型。指導(dǎo)患者行仰臥位，或是坐位，背靠椅子，采取常規(guī)針刺法。取穴：膻中、內(nèi)關(guān)、中脘、膈俞、關(guān)元、足三里。其中膻中和內(nèi)關(guān)采用平補(bǔ)平瀉的針刺手法，膈俞和中脘針用瀉法，關(guān)元以及足三里穴位針用補(bǔ)法。寒逆針關(guān)元和膈俞穴采用平補(bǔ)平瀉法，并加艾灸，火逆加內(nèi)庭穴針用瀉法，痰逆加豐隆穴針用瀉法，氣逆加太沖穴針用瀉法。食逆足三里、中脘針用瀉法。若患者出現(xiàn)酸脹、麻木以及困重的感覺，則證明得氣，患者得氣后留針45 min，中間大概10 min左右行針2次，主要以捻轉(zhuǎn)手法。期間，以130 mm直徑0.35 mm針傾斜15°向下由膻中穴透刺到中脘穴，產(chǎn)生得氣的感覺后，再進(jìn)行捻轉(zhuǎn)。針灸1次/d，7 d為1療程。如果沒有治愈，則繼續(xù)追加1個(gè)療程進(jìn)行治療。

1.2.2中藥治療 用速效止呃湯加減治療：藥用代赭石（先煎）40 g、旋覆花15 g（包煎）、陳皮12 g、太子參15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、炙枇杷葉9 g、丁香9 g、柿蒂9 g、牛膝20 g、大棗4枚、甘草6 g。寒逆加干姜9 g、吳茱萸12 g，火逆加沙參15 g、麥冬15 g，痰逆加竹茹12 g、半夏9 g，食逆加焦三仙各10 g，氣逆加柴胡、蘇子各12 g。1付/d，煎藥取汁約400 mL，飯后服，服用150 mL/次左右，每12小時(shí)1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)：頑固性呃逆的癥狀治愈，并且利用本法治療1個(gè)月后，再?zèng)]有出現(xiàn)本病的相關(guān)癥狀。有效標(biāo)準(zhǔn)：呃逆疾病發(fā)病的次數(shù)對比未治療時(shí)的減少了50%以上，呃逆的發(fā)病持續(xù)時(shí)間也較之前縮短了50%以上。無效標(biāo)準(zhǔn)：呃逆的發(fā)作次數(shù)以及發(fā)作時(shí)所持續(xù)的時(shí)間比較治療之前沒有發(fā)生任何的變化。

2.結(jié)果

57例患者中，治愈38例，占66.67%；有效15例，占26.31%；無效4例，占7.01%，總有效率為92.98%。

3.討論

《內(nèi)經(jīng)》一書中雖然并沒有呃逆這一病證，但在書中所記錄的“噦”就是呃逆。《格致余論》云：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”?！端貑枴芬粫性唬骸盀闅饽?，為噦”?！兜は姆ā吩唬骸肮胖^之噦，近謂之呃”，始稱“呃逆”。明初中醫(yī)大家張景岳，在其著作《景岳全書》，明確認(rèn)定了“呃逆”的疾病的名稱。書中云：“然致呃逆者，總由氣逆”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呃逆的發(fā)生涉及傳入神經(jīng)（包括迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維T6～T12）、反射中樞（C3～C5脊髓、延髓呼吸中樞附近、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦）、傳出神經(jīng)（主要為膈神經(jīng)），其中任何一個(gè)部位發(fā)生病變均可引起呃逆的發(fā)生。國外對于呃逆的所產(chǎn)生的病變部位也做過一些相關(guān)研究，根據(jù)Martinez等研究，在住院患者中，頑固性呃逆最常見的2種病因是消化道疾病（63.16%）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3.33%）。

中醫(yī)認(rèn)為呃逆的病機(jī)關(guān)鍵在于胃氣上逆，膈間氣機(jī)不利，病位在胃，與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切。其病因多為感受寒熱痰濕之邪、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、體虛病后等。《素問·宣明五氣》云：“胃為氣逆，為噦?！薄鹅`樞·口問》云：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”書中將噦的病機(jī)歸為胃氣上逆，病及肺衛(wèi)?！毒霸廊珪ぶ巍罚骸跋陆固摵?，其肝腎生氣之原不能暢達(dá)，故凡虛弱之人多見呃逆，正以元陽無力，易為抑遏而然?！笨梢娺滥媾c肝腎密切相關(guān)。若久病及腎，或腎氣不足，腎失攝納，虛氣上沖，夾胃氣動(dòng)膈，亦可致呃。因此，對于本病的治療，則應(yīng)該從臟腑的相關(guān)治療入手，應(yīng)首辨病因，再辨病位，后辨病性，根據(jù)癥狀來進(jìn)行相關(guān)治療。

根據(jù)呃逆所形成的原因，《金匱要略》著作中，將呃逆分為寒呃、實(shí)熱呃以及虛熱呃。而筆者根據(jù)患者發(fā)病原因?qū)⑵浞譃楹?、火逆、痰逆、氣逆、和食?種類型。寒逆：有的人突然呃逆不停止，但為此在寒冷之氣互相感應(yīng)，是氣上逆而寒進(jìn)入身體。但是氣之所以不順從，是因?yàn)閭€(gè)人的氣不足，丹田之氣足，就會(huì)使氣守在下焦而氣順，丹田之氣不足，就會(huì)使氣跑到上焦而氣會(huì)紊亂了。因此應(yīng)該大補(bǔ)患者的丹田之氣，稍加驅(qū)寒藥。就會(huì)使氣旺并可以持續(xù)，寒逆就會(huì)自動(dòng)停止。火逆：有的人口出現(xiàn)口渴想喝水的現(xiàn)象，并不是由于缺水的緣故，而是因?yàn)樯眢w內(nèi)的火氣逆亂，人如果胃火太大了，就一定會(huì)大渴需要水了，現(xiàn)在只口渴而不大想喝水的，只是由于是胃火微旺，所以，喝的水雖快，卻不解渴，胃中的火還在。治療應(yīng)該補(bǔ)他的胃，使其胃中的火消散，就會(huì)使胃氣安，而胃火自然平息，呃逆也就會(huì)自動(dòng)停止了。痰逆：人會(huì)逐漸產(chǎn)生痰氣等不干凈的東西，一時(shí)發(fā)做逆呃的有聲音者，人們都認(rèn)為火逆作怪，但其實(shí)是痰氣的緣故，那痰凝在胃口，而呃逆在丹田，丹田之氣，想升，但痰結(jié)胸中卻阻止。因此對于痰逆的治法則消其痰氣，那么逆就會(huì)自己被消除。氣逆：人有火氣煩惱之后，肝血又是干燥的，肺臟又熱，一時(shí)呃逆卻不停止，人們認(rèn)為這是火動(dòng)的緣故，其實(shí)是由于氣上逆。因?yàn)楦蔚男郧樽罴?，一拂他的意思，就?huì)使氣下克脾土，而脾土的氣閉，氣不通，氣就上逃到咽喉，而作逆呃了。如果也用降火氣的藥，就會(huì)逆呃更要厲害，因此必須用散郁的藥方，并且佐以消痰潤肺的藥，方可治愈。食逆：有的人飯后會(huì)出現(xiàn)呃逆，一段時(shí)間會(huì)自動(dòng)停止的，屬于自身的氣不足，而不是氣阻滯。既然氣旺就順，氣衰就會(huì)逆，只是由于氣衰而呃逆的人，不比痰逆與火逆，需要補(bǔ)救其脈氣的缺損，而呃逆就會(huì)自動(dòng)停止。倘若不知道補(bǔ)氣，而只消痰降火，就不會(huì)治愈，一定要根據(jù)癥狀有所加減。

中醫(yī)在治療時(shí)，基本上會(huì)依據(jù)病癥的發(fā)病機(jī)理，呃逆的病理就在于脾胃氣虛，胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，影響中焦氣機(jī)導(dǎo)致疾病發(fā)生。病性乃本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病變臟腑涉及肺脾胃肝腎。其病因多為感受寒熱痰濕之邪、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、體虛病后等。病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本，寒熱，氣滯、痰濕、食積為標(biāo)。因此，在治療本病時(shí)，應(yīng)首辨病因，再辨病位，后辨病性，對證施治，隨癥加減?！蹲C治匯補(bǔ)》提出治療本病的法則：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食停者，消化之；痰滯者涌吐之；熱郁者，清下之。”速效止呃湯方由異功散，旋覆代赭湯，丁香柿蒂湯加減組成。異功散中四君子湯益氣健脾和胃治其本，陳皮行氣化滯祛痰治其標(biāo)。旋覆代赭湯鎮(zhèn)肝降逆，化痰止呃。旋覆花降肺胃之氣、除痰濁以止呃，代赭石鎮(zhèn)降肝胃氣逆以止呃。實(shí)踐證明旋覆代赭湯能夠使得食管平滑肌進(jìn)行有效收縮，從而進(jìn)一步的減輕食管下的肌肉松弛，以此來減輕反流的問題。丁香柿蒂湯暖胃降逆止呃治其標(biāo)?！侗孀C録》曰：“丁香、牛膝降入丹田以止逆，氣逆既回，而呃聲自定”。枇杷葉瀉肺降火，清熱化痰，和胃降氣以止呃。干姜吳茱萸溫胃散寒以止呃?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“胃宜降則和者，非辛開苦降，苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已”?！额愖C治裁》曰：“胃宜降則和者，非辛開苦降，苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已”，因此用沙參、麥冬甘寒生津，清養(yǎng)肺胃，生津降火以止呃。半夏燥濕化痰、消痞除滿以止呃。竹茹清熱安胃、消痰開郁、清熱止嘔以止呃。這兩味藥材通過配伍，性味相反，相制為用，健脾燥濕，使得和胃止嘔的能力大大提升?！夺t(yī)學(xué)全錄》書中創(chuàng)造性地提出通過針刺患者的鼻子來治療呃逆的方法，提出通過宣發(fā)肺氣可以達(dá)到良好的治療效果。枇杷葉味苦能降，性寒能清，歸肺胃經(jīng)，具有清降肺氣和清胃降逆止呃之功效。干姜吳茱萸溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。柴胡、蘇子疏肝理氣，降氣消痰、和胃止嘔以止呃。焦三仙消食導(dǎo)滯以止呃。大棗補(bǔ)中益氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，全方有降逆止呃、健脾和胃、理氣生津功效。

中醫(yī)針灸經(jīng)過上千年的積累，治療呃逆這一疾病的療效較好，幾乎不存在不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)古文中相關(guān)指出呃逆患者多存在情志抑郁、脾胃不調(diào)以及常進(jìn)食生冷食品的情況，病位在于膈。其病理主要表現(xiàn)為胃火上逆、寒邪動(dòng)膈以及氣機(jī)不利、和降失司。針灸在治療中一般選取局部穴位與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合進(jìn)行治療，以此可以達(dá)到氣血和、陰陽平、通經(jīng)絡(luò)的療效，能夠有效的改善病情?！度f病回春》書曰：“呃逆不止，取中脘，膻中，期門?！比‰袨闅庵畷?huì)，針膻中可降逆氣，通利氣機(jī)。膈俞是血會(huì)，又位于近膈的部位，針灸可調(diào)氣行血，理氣寬膈，屬于治療呃逆的經(jīng)驗(yàn)效穴。中脘屬于胃之募穴，又是腑會(huì)，足三里屬胃的下合穴，合治內(nèi)腑，中脘足三里募合相配，遠(yuǎn)近相配，可調(diào)和胃氣，使胃氣得降，呃逆自止等；諸穴合用，共湊健脾益氣，祛痰除濕，降逆止呃之功?！鹅`樞》認(rèn)為手厥陰經(jīng)絡(luò)三焦，貫穿膈肌，其脈氣中道而行，具有降氣止呃之效，內(nèi)庭清胃瀉火，健脾和胃；豐隆健脾化痰，和胃降逆；太沖疏肝解郁，降逆止嘔。諸穴合用，共湊健脾益氣，祛痰除濕，降逆止呃之功。

綜上所述，中藥的相關(guān)湯劑依據(jù)對病因病機(jī)進(jìn)行治療，通過不同的機(jī)制作用于不同系統(tǒng)、組織，發(fā)揮不同的作用，達(dá)到全面治療的效果；針灸則從經(jīng)脈著手，刺激不同的穴位，最終可以達(dá)到消除膈肌和其他肌肉痙攣的療效；中藥與針灸治療的有效配合，就可以使得臨床頑固性的呃逆患者的治愈率顯著提升。利用速效止呃湯與針灸有效配合來治療頑固性呃逆，這兩種治療配合產(chǎn)生了良好的多重效果，進(jìn)而達(dá)到效果好，療程短、見效快、治愈率很高、復(fù)發(fā)率極低、且無不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。