尚東方，劉鳴昊，張麗慧，馬慶亮，趙文霞△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450004)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是以肝臟中彌漫性脂肪浸潤(rùn)為特征的代謝應(yīng)激性肝損傷[1]。在全球范圍內(nèi)，NAFLD是慢性肝病的主要病因之一，其中非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH) 占NAFLD患者的10%～30%，進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellutar carcinoma，HCC)，截?cái)郚ASH向HCC的進(jìn)展是改善預(yù)后的有效手段[1，2]。NASH的發(fā)病機(jī)制涉及胰島素抵抗、脂毒性、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、腸道菌群紊亂和炎癥等多個(gè)方面[3，4]，其中腸道菌群紊亂可能發(fā)揮了較為核心的作用[5]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)可以誘導(dǎo)肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞(kupffer cells，KCs) 焦亡，放大炎癥反應(yīng)，參與NASH的發(fā)生和進(jìn)展，此過(guò)程類似于“痰濕瘀濁”在肝臟的形成和沉積。有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞焦亡可能是中醫(yī)理論中痰濁、瘀血、毒邪的一種微觀體現(xiàn)[6]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，“肝升于左，肺降于右”形成人體的氣機(jī)樞紐，影響著全身氣血津液的運(yùn)行輸布。肝藏血，肺朝百脈，為水之上源，肝肺的氣機(jī)正常是津液和血液正常代謝的前提，異常情況下，“痰濕瘀濁”沉積于肝臟則形成NASH?！案紊谓怠备叨雀爬烁畏蝺膳K的生理功能，也為兩臟病變提供了一種治療思路[7]。中藥治療具有多靶點(diǎn)等特點(diǎn)，在NASH的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。國(guó)醫(yī)大師張磊謹(jǐn)守病機(jī)，應(yīng)用葦莖湯加減治療NASH效果顯著，且“肝與大腸相通”“肺與大腸相表里”，“大腸”可以作為“從肺治肝”的中介。本文依據(jù)“從肺治肝”理論探討中藥干預(yù)細(xì)胞焦亡對(duì)NASH的治療作用，探索中醫(yī)經(jīng)典理論的微觀機(jī)制，為中醫(yī)藥治療NASH提供新的思路。

1 非酒精性脂肪性肝炎的主要病機(jī)是“痰濕瘀濁”

NASH屬于中醫(yī)學(xué)“肥氣”“肝癖”等范疇[8，9]。在《景岳全書(shū)·雜證謨·非風(fēng)》中描述了“飲食之痰，亦自不同……有因肥甘過(guò)度者……各有虛實(shí)之辨”[10]，認(rèn)為肥甘過(guò)度可生痰，而此類痰飲之證應(yīng)當(dāng)明辨虛實(shí)?！夺t(yī)學(xué)傳燈·積聚癥瘕痃僻痞塊》中提到“癖，痰與氣結(jié)也”[11]，久坐的生活方式，不合理的膳食結(jié)構(gòu)是本病的主要原因，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，肝脾腎功能失職，痰、濕、濁、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)于肝而發(fā)病[12]。痰和濕都是水液的異常代謝產(chǎn)物，異名而同類，而濁邪的產(chǎn)生與氣血津液的運(yùn)行失常有關(guān)[13]，可以分為痰濁、濕濁、瘀濁。痰濕是NASH疾病進(jìn)程中炎癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，痰濕阻滯的程度越嚴(yán)重疾病就越向痰濕內(nèi)阻-濕熱蘊(yùn)結(jié)-痰瘀互結(jié)的趨勢(shì)發(fā)展，肝臟會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致NASH逐漸發(fā)展為肝纖維化病變。

2 “肝升肺降”是“從肺治肝”的理論基礎(chǔ)

“左肝右肺”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，結(jié)合五行、臟腑等理論將肝肺的氣機(jī)升降功能概括為“肝生于左，肺藏于右”。肺主氣朝百脈，為水之上源，肝藏血主疏泄，兩者與氣血津液代謝密切相關(guān)。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》中指出：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道……水精四布，五經(jīng)并行”，高度概括了肺在人體津液代謝中的作用。肺氣的宣發(fā)功能正常水液輸布全身，水液可隨皮毛肌膚的開(kāi)闔作用蒸發(fā)于體外；肅降功能正常則水液下行至膀胱，隨三焦、大腸、小腸代謝排出體外，使痰濕無(wú)以聚集于體內(nèi)。肝氣向上向外升動(dòng)發(fā)散，肝升肺降，氣機(jī)條達(dá)則血液運(yùn)行通暢，瘀血無(wú)所生，二者成龍虎回環(huán)，為全身氣機(jī)升降的樞紐。何夢(mèng)瑤[14]在《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》中云：“氣有降則有升，無(wú)降則無(wú)升。”可見(jiàn)肝升肺降既相互制約又相互為用。此外，“肝升肺降”也為兩臟病變提供了一種治療思路?！峨y經(jīng)·五十六難》言：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯……肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。[15]”若肝氣無(wú)力左升、血行不暢滯則為瘀，肺氣右降無(wú)權(quán)失于宣降，脾運(yùn)化水濕亦受其礙，津液不行停而為痰?！疤禐轲鲋疂u，瘀為痰之變”，痰可生瘀，瘀可生痰，痰和瘀兩者在體內(nèi)互相轉(zhuǎn)化膠結(jié)，成為NASH難治和反復(fù)發(fā)作的主要原因[16]。此外，《靈樞·經(jīng)脈》還描述了肺臟和肝臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳感而相互影響。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝……起于大趾叢毛之際……其支者……上注肺?！北静〔∥浑m然在肝，但痰濕濁瘀的產(chǎn)生卻與肺的功能失常關(guān)系密切，臨證不能拘泥于治肝還可以從肺論治。國(guó)醫(yī)大師張磊運(yùn)用滌濁法以葦莖湯加減治療脂肪肝療效顯著，詮釋了“從肺治肝”的思想。張赤志自擬“宣肺降濁湯”[17]治療NASH，也取得了滿意的效果，并認(rèn)為肺氣的宣發(fā)肅降功能在NASH的治療中至關(guān)重要，其方由“玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮、山楂、綿萆薢、蘆根、郁金、丹參”組成，宣肺滌濁、祛瘀通絡(luò)?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃能顯著下調(diào)NASH模型大鼠血中膽固醇的含量[18]。上述研究分別從臨床和科研角度為“從肺治肝”提供了依據(jù)。

3 腸道菌群紊亂是NASH發(fā)生的主要因素

腸道微生物在NASH的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，給無(wú)菌小鼠喂飼高脂肪、高糖飲食后未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，但是將常規(guī)飼養(yǎng)小鼠的腸道菌群定植在無(wú)菌小鼠體內(nèi)后，出現(xiàn)了胰島素抵抗和體脂肪含量增加[19，20]，NASH患者和動(dòng)物模型中腸道微生物的豐度降低，兒童NASH中的大腸埃希氏菌水平顯著增加，腸道菌群失衡可通過(guò)腸-肝軸增加機(jī)體能量攝入，影響膽汁酸、膽堿代謝，增加內(nèi)源性乙醇產(chǎn)量、腸道通透性等多種途徑引起肝臟損傷[21]，恢復(fù)腸道菌群可以逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪沉積、血清LPS增高、腸道屏障功能損傷和胰島素抵抗等[22]。林海飛[23]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝降脂湯治療NASH能降低患者血清LPS，降鈣素原(procalcitonin,PCT)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平，抑制腸源性內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生，保護(hù)和改善腸黏膜屏障功能，改善肝功能指標(biāo)。

“肝與大腸相通”這一理論源于《五臟穿鑿論》，指的是大腸的傳導(dǎo)糟粕功能與肝的疏泄功能相輔相成、相互影響?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，肝臟與腸道的共同分化來(lái)源于胚胎時(shí)期的前腸，肝臟還是腸道相關(guān)淋巴細(xì)胞前體的來(lái)源，且以“腸肝軸”為中介[24]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，肝腸常相互影響，腸道黏膜屏障可以阻止腸道內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟，是肝臟防御系統(tǒng)的一部分[25]?！胺闻c大腸相表里”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指的是肺氣的肅降有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能正常也有助于肺氣的肅降?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺與大腸在黏膜免疫、血管活性肽、微生態(tài)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)等方面密切相關(guān)[26]。NASH最主要的表現(xiàn)是膏脂、痰濕等濁氣聚于肝臟。肺與大腸相表里，肺氣通暢，大腸降濁功能正常，則痰濕膏脂有所出。中藥麻黃、黃芩、木蝴蝶等多用于治療肺臟或呼吸系統(tǒng)疾病，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷元是存在于黃芩和木蝴蝶中的單體，可提高糖尿病模型大鼠腸道中多種有益菌的豐度，減少有害菌和條件致病菌的豐度，增強(qiáng)腸道屏障功能，減少通過(guò)腸肝循環(huán)進(jìn)入肝臟的LPS，改善低炎癥狀態(tài)，增加胰島素的敏感性[27]。用由佩蘭、麻黃、黃連組成的佩連麻黃方給高脂飲食制造的肥胖大鼠模型灌胃后，可增加其腸道微生物中的有益菌，減少腸桿菌屬等致病菌，減少LPS和炎癥因子，提示本方可能是通過(guò)調(diào)節(jié)模型大鼠的腸道菌群，改善機(jī)體的能量代謝，減輕慢性炎癥發(fā)揮療效[28]。

4 “細(xì)胞焦亡”與“痰濕瘀濁”機(jī)理類同

LPS是重要的腸源性產(chǎn)物，可以通過(guò)腸-肝軸轉(zhuǎn)移至肝臟，通過(guò)核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3)炎性小體通路激活細(xì)胞的焦亡，此過(guò)程伴隨細(xì)胞內(nèi)大量炎性因子的漏出及免疫細(xì)胞的活化[29]。在肝臟中焦亡可以由LPS/NLRP3/半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1(caspase1)/半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶11(caspase11)/消皮素D(gasdermin D,GSDMD)信號(hào)通路介導(dǎo)。NLRP3炎性小體是焦亡通路中的一個(gè)重要因子，肝組織中能夠完整表達(dá)NLRP3炎性小體的細(xì)胞有肝細(xì)胞、KCs及肝星狀細(xì)胞，它在KCs中更易被激活，KCs的活化和焦亡被認(rèn)為是肝臟炎癥的主要驅(qū)動(dòng)力之一[30-32]。NLRP3炎性小體與NASH密切相關(guān)，抑制NLRP3炎性小體的活化可以有效緩解NASH，且NLRP3炎性小體的激活可能是單純性脂肪肝發(fā)展為脂肪性肝炎和肝纖維化的關(guān)鍵點(diǎn)[33-35]。有學(xué)者認(rèn)為，包括NLRP3炎性小體在內(nèi)的炎癥介質(zhì)屬于中醫(yī)“毒邪”范疇，可以造成臟腑功能紊亂，津液代謝障礙，毒邪可以轉(zhuǎn)化為痰濁，痰濁郁而化熱，侵犯血絡(luò)形成瘀血[36]。楊關(guān)林等[6]認(rèn)為，參與細(xì)胞焦亡的炎癥因子是痰濁、瘀血、毒邪痹阻過(guò)程的微觀體現(xiàn)。

5 “痰濕瘀濁”與焦亡的微觀聯(lián)系是“從肺治肝”的機(jī)制之一

NASH是單純性脂肪肝進(jìn)展至肝硬化和HCC的中間階段，難以自行康復(fù)，至今尚無(wú)公認(rèn)的保肝藥物可推薦用于NASH的常規(guī)治療。趙文霞治療非酒精性脂肪肝已有27年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，自擬滌濁化瘀方“從肺治肝”，取得了良好的臨床療效。該方由蘆根30 g、冬瓜子30 g、薏苡仁15 g、丹參15 g、半夏6 g、萊菔子15 g、浙貝母10 g、海藻10 g、山楂6 g組成，由葦莖湯加減而成。葦莖湯治療痰濁瘀滯之證，與NASH“痰、濕、濁、瘀”互結(jié)于肝的病機(jī)契合。清·張秉成注解葦莖湯“通瘀化痰之力，實(shí)無(wú)所遺”[37]。細(xì)胞焦亡通過(guò)放大炎癥反應(yīng)促進(jìn)NASH發(fā)生的過(guò)程，與毒邪停滯于肝臟轉(zhuǎn)化為痰濁和瘀血形成NASH的過(guò)程相吻合?；凇皬姆沃胃巍崩碚?，應(yīng)用滌濁化瘀藥，減輕“痰濕濁瘀”在肝臟的沉積，或許就是滌濁化瘀藥干預(yù)KCs焦亡治療NASH的中醫(yī)理論解釋。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝藏血主疏泄，而肺主氣通調(diào)水道，故肝肺均與水液代謝和氣血津液的運(yùn)行相關(guān)。此外，肺與大腸相表里，而肝與大腸相通，故肺又通過(guò)大腸與肝的功能密切相關(guān)。結(jié)合中醫(yī)理論“肝升肺降”“肺-大腸-肝”相關(guān)和NASH的病機(jī)，聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腸道菌群通過(guò)“腸-肝”軸對(duì)NASH的影響，認(rèn)為運(yùn)用中藥從肺治肝，可能是通過(guò)干預(yù)細(xì)胞焦亡通路中的相關(guān)因子來(lái)發(fā)揮治療作用(見(jiàn)圖1)。本課題組前期的預(yù)實(shí)驗(yàn)應(yīng)用滌濁化瘀方干預(yù)KCs焦亡模型后，可顯著減輕模型組細(xì)胞NLRP3、Caspase1、Caspase11、GSDMD基因和蛋白的表達(dá)，降低模型組細(xì)胞培養(yǎng)液上清中炎癥因子的表達(dá)，繼之將通過(guò)臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合的方法，沿此方向進(jìn)行系統(tǒng)的探索，以期豐富中醫(yī)經(jīng)典理論，為中醫(yī)藥治療NASH提供新的理論依據(jù)。此外重視“從肺治肝”理論，并非否定其他臟腑在NASH發(fā)生中的作用，而是強(qiáng)調(diào)臨證治療痰濁瘀阻型NSAH，要充分考慮到“肝升肺降”的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)規(guī)律，辨證選用滌濁化瘀法。

圖1 “從肺治肝”機(jī)理示意圖